به خوبی ثابت شده که تغذیه نقش اساسی در خطر بیماری قلبی‌عروقی ایفا می‌کند. به دلیل مشاهدات از دهه 1960 که نشان می‌دهند جمعیت‌ها در کشورهای منطقه مدیترانه مانند یونان و ایتالیا، احتمالا در نتیجه عادات غذایی متفاوت دارای مرگومیر کم‌تر ناشی از بیماری قلبی‌عروقی در قیاس با جمعیت‌های اروپای شمالی یا ایالات متحده آمریکا هستند، به الگوی غذایی مدیترانه‌ای مرسوم توجه خاصی می‌شود.
این مرور تاثیرات ارائه توصیه تغذیه‌ای را برای تبعیت از رژیم غذایی مدیترانه‌ای یا تهیه غذاهای مرتبط با این رژیم غذایی (یا هر دو) برای افراد سالم، افراد در معرض خطر بالای بیماری قلبی‌عروقی و اشخاص مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی به منظور پیشگیری از وقوع یا عود بیماری قلبی‌عروقی و کاهش عوامل خطر مرتبط با آن ارزیابی کرد. تعاریف الگوی غذایی مدیترانه‌ای متفاوت است و ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بر روی مداخلاتی وارد کردیم که هر دو این اجزای کلیدی را گزارش کرده بودند: نسبت چربی تک اشباع نشده/اشباع شده (استفاده از روغن زیتون به عنوان جزء اصلی آشپزی و/یا مصرف سایر غذاهای مرسوم سرشار از چربی‌های اشباع نشده مانند آجیل‌های درختی) و دریافت فراوان غذاهای مبتنی بر گیاه شامل میوه‌ها، سبزیجات و حبوبات. اجزای اضافی عبارت هستند از: مصرف کم تا متوسط شراب قرمز؛ مصرف زیاد غلات کامل و حبوبات؛ مصرف کم گوشت و فرآورده‌های گوشتی و افزایش مصرف ماهی؛ مصرف متوسط شیر و محصولات لبنی؛ مداخله می‌توانست توصیه غذایی، تامین غذاهای مرتبط یا هر دو باشد. گروه کنترل، عدم مداخله یا حداقل مداخله، مراقبت معمول یا مداخله غذایی دیگر بود. ما 30 RCT (49 مقاله) را یافتیم که با این معیارها مطابقت داشتند. این کارآزمایی‌ها به شدت از نظر شرکت‌کنندگان به کار گرفته شده و مداخلات غذایی مختلف متفاوت بودند. ما مطالعات را برای بررسی تاثیرات پیروی از رژیم غذایی مدیترانه‌ای به چهار دسته زیر طبقه‌بندی کردیم تا برای تفسیر نتایج از آنها کمک بگیریم:
1. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در مقایسه با عدم مداخله یا حداقل مداخله برای پیشگیری از آغاز بیماری قلبی‌عروقی؛
2. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در مقایسه با مداخله غذایی دیگر برای پیشگیری از آغاز بیماری قلبی‌عروقی؛
3. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در قیاس با مراقبت معمول برای افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی به منظور پیشگیری از عود؛
4. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در مقایسه با مداخله غذایی دیگر برای افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی به منظور پیشگیری از عود.
کارآزمایی‌های اندکی درباره وقوع بیماری قلبی‌عروقی در افراد بیمار یا سالم گزارش کرده بودند. کارآزمایی بزرگی بر روی افراد در معرض خطر بالای بیماری قلبی‌عروقی به مزیت مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در قیاس با رژیم غذایی کم‌چربی بر خطر ابتلا به سکته مغزی پی برده بود، اما نه بر حملات قلبی، مرگومیر ناشی از بیماری قلبی یا سایر علل. مطالعه دیگری در افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی نشان دهنده مزیت رژیم غذایی مدیترانه‌ای بر مرگومیر ناشی از بیماری قلبی یا علل دیگر بود. کیفیت شواهد این دو مطالعه را پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. ما باید دو مطالعه را از تجزیهوتحلیل خود خارج می‌کردیم؛ زیرا نگرانی‌ها درباره اینکه اطلاعات قابل اعتماد نیستند، در حال افزایش بود. کارآزمایی‌های دیگر این مرور عوامل خطرساز مربوط به بیماری قلبی‌عروقی را اندازه‌گیری کرده بودند. شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط برای بعضی تغییرات مفید در سطح لیپیدها و فشار خون با رژیم غذایی مدیترانه‌ای در افراد سالم وجود داشت. در افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی در حال حاضر شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین وجود داشت که نشان می‌داد رژیم غذایی مدیترانه‌ای هیچ تاثیری بر عوامل خطر ندارد. دو کارآزمایی عوارض جانبی این رژیم غذایی را گزارش کرده بودند که موجود نبوده یا جزئی بودند.
این مرور نتیجه می‌گیرد که با وجود تعداد زیاد کارآزمایی‌های وارد شده، هنوز عدم قطعیت در مورد تاثیرات رژیم غذایی سبک مدیترانه‌ای بر وقوع و عوامل خطر بیماری قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی و سالم در حال حاضر وجود دارد. ما هفت مطالعه را یافتیم که هم‌چنان در حال انجام هستند و هنگامی که ما نتایج حاصل از آنها را داشته باشیم، آنها را در این مرور شرکت خواهیم داد تا به کاهش عدم قطعیت کمک کنیم.
علیرغم تعداد نسبتا زیاد مطالعات وارد شده در این مرور، هنوز عدم قطعیت‌هایی در مورد تاثیرات رژیم غذایی مدیترانه‌ای بر نقاط پایانی بالینی و عوامل خطر CVD برای هر دو پیشگیری اولیه و ثانویه وجود دارد. کیفیت شواهد مربوط به مزایای متوسط بر عوامل خطر CVD در پیشگیری اولیه، پائین یا متوسط است و تعداد کمی از مطالعات مضرات حداقلی را گزارش کرده‌اند. شواهد معدودی برای پیشگیری ثانویه موجود است. مطالعات در حال انجام ممکن است قطعیت بیش‌تری را در آینده فراهم کنند.
مطالعه هفت کشور (Seven Countries study) در دهه 1960 میلادی نشان دادند که جمعیت‌ها در منطقه مدیترانه احتمالا در نتیجه الگو‌های متفاوت غذایی، کم‌تر دچار مرگومیر ناشی از بیماری عروق کرونر قلب (coronary heart disease; CHD) می‌شوند. مطالعات مشاهده‌ای بعدی بر مزایای پایبندی به الگوی غذایی مدیترانه‌ای بر عوامل خطر بیماری قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD) تایید کردند، اما شواهد مربوط به کارآزمایی بالینی محدود‌تر بود.
تعیین اثربخشی رژیم غذایی سبک مدیترانه‌ای به منظور پیشگیری اولیه و ثانویه از CVD.
ما در این بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9، 2018)؛ MEDLINE (Ovid؛ از 1946 تا 25 سپتامبر 2018)؛ Embase (Ovid، از 1980 تا هفته 39 2018)؛ Web of Science Core Collection (تامسون رویترز (Thomson Reuters)؛ 1900 تا 26 سپتامبر 2018)؛ DARE، شماره 2 از 4، 2015 (کتابخانه کاکرین)؛ HTA، شماره 4 از 4، 2016 (کتابخانه کاکرین)؛ NHS EED، شماره 2 از 4؛ 2015 (کتابخانه کاکرین). ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در بزرگسالان سالم و بزرگسالان در معرض خطر بالای CVD (پیشگیری اولیه) و افراد مبتلا به CVD اثبات شده (پیشگیری ثانویه) انتخاب کردیم. هر دوی این اجزای کلیدی زیر نیاز به رسیدن به تعریف ما از رژیم غذایی سبک مدیترانه‌ای داشتند: نسبت چربی تک غیر-اشباع (monounsaturated)/اشباع شده بالا (استفاده از روغن زیتون به عنوان جزء اصلی آشپزی و/یا مصرف سایر غذاهای مرسوم سرشار از چربی‌های غیر-اشباع مانند آجیل‌های درختی) و مصرف زیاد غذاهای مبتنی بر گیاه شامل میوه‌ها، سبزیجات و حبوبات. اجزای اضافی عبارت هستند از: مصرف کم تا متوسط شراب قرمز؛ مصرف زیاد غلات کامل و حبوبات؛ مصرف کم گوشت و فرآورده‌های گوشتی و افزایش مصرف ماهی؛ مصرف متوسط شیر و محصولات لبنی؛ مداخله می‌توانست توصیه غذایی، تامین غذاهای مرتبط یا هر دو باشد. مداخله می‌توانست توصیه غذایی، تامین غذاهای مرتبط یا هر دو باشد. گروه مقایسه‌گر، عدم مداخله، حداقل مداخله، مراقبت معمول یا مداخله غذایی دیگر را دریافت کرده بود. پیامد‌ها شامل رویداد‌های بالینی و عوامل خطر CVD بود. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که دوره‌های پیگیری سه‌ماهه یا بیش‌تر را به عنوان دوره مداخله به علاوه پیگیری پس از مداخله تعریف کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مطالعه ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. چهار مقایسه اصلی را انجام دادیم:
1. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در برابر عدم مداخله یا حداقل مداخله برای پیشگیری اولیه؛
2. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در برابر مداخله غذایی دیگر برای پیشگیری اولیه؛
3. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در برابر مراقبت معمول برای پیشگیری ثانویه؛
4. مداخله رژیم غذایی مدیترانه‌ای در برابر مداخله غذایی دیگر برای پیشگیری ثانویه.
برای به‌روز کردن اساسی این مرور، 30 RCT (49 مقاله) (12461 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) و هفت کارآزمایی در حال انجام، معیارهای ورود به مطالعه را داشتند. اکثریت کارآزمایی‌ها در پیشگیری اولیه مشارکت کردند: مقایسه‌های 1 (نه کارآزمایی) و 2 (13 کارآزمایی). کارآزمایی‌های پیشگیری ثانویه برای مقایسه 3 (دو کارآزمایی) و مقایسه 4 (چهار کارآزمایی به علاوه دو کارآزمایی دیگر که به دلیل نگرانی‌های منتشر شده درباره قابلیت اطمینان داده‌ها از تجزیهوتحلیل اصلی حذف شدند) وارد شده بودند.
دو کارآزمایی راجع به حوادث جانبی گزارش کرده بودند که این عوارض در آنها وجود نداشت یا جزئی بود (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط). هیچ یک از کارآزمایی‌ها هزینه‌ها یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکرده بودند.
پیشگیری اولیه
مطالعات وارد شده برای مقایسه 1 نقاط پایانی بالینی را گزارش نکرده بودند (مرگومیر CVD، مرگومیر کلی یا نقاط پایانی غیر-کشنده مانند انفارکتوس میوکارد یا سکته مغزی). کارآزمایی PREDIMED (برگزیده در مقایسه 2) سلب اعتبار شده و پس از نگرانی‌ها درباره تصادفی‌سازی در دو مورد از 11 محل، دوباره تجزیهوتحلیل شد. شواهد با کیفیت پائین نشان دهنده تاثیری اندک یا عدم تاثیر مداخله PREDIMED (7747 تصادفی‌سازی شده) (توصیه به پیگیری رژیم غذایی مدیترانه‌ای به علاوه روغن زیتون فوق بکر (extra-virgin) یا آجیل‌های درختی مکمل) در مقایسه با رژیم غذایی کم‌چربی بر مرگومیر CVD (نسبت خطر (HR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.32) یا مرگومیر کلی (HR: 1.0؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.24) طی 4.8 سال است. با این حال کاهش در تعداد سکته‌های مغزی با مداخله PREDIMED وجود داشت (HR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.80) که از 24/1000 به 14/1000 رسیده بود (95% CI؛ 11 تا 19)؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت پائین مربوط به عوامل خطر CVD برای مقایسه 1 از کاهش اندک احتمالی در کلسترول تام (0.16- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.00) و شواهدی با کیفیت متوسط برای کاهش در فشار خون سیستولیک (2.99- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 3.45- تا 2.53-) و دیاستولیک (2.0- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.29- تا 1.71-)، همراه با شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین از تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کلسترول LDL یا HDL یا تری‌گلیسرید‌ها وجود داشت. شواهدی با کیفیت متوسط مبنی بر کاهش اندک احتمالی در کلسترول LDL (0.15- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.02 -) و تری‌گلیسرید‌ها (0.09- میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.01-) همراه با شواهدی با کیفیت متوسط یا پائین از تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کلسترول تام یا HDL یا فشار خون برای مقایسه 2 وجود داشت.
پیشگیری ثانویه
مطالعه Lyon Diet Heart (مقایسه 3) برای پیشگیری ثانویه، تاثیر توصیه به پیروی از رژیم غذایی مدیترانه‌ای و مکمل کره گیاهی کانولا (supplemental canola margarine) را در مقایسه با مراقبت معمول در 605 بیمار CHD طی 46 ماه بررسی کرده بود، شواهدی با کیفیت پائین از کاهش در تخمین‌های تعدیل شده برای مرگومیر (HR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.82) و مرگومیر کلی (HR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.92) با این مداخله وجود داشت. فقط یک کارآزمایی کوچک (101 شرکت‌کننده) تخمین‌های تعدیل نشده را برای نقاط پایانی بالینی ترکیبی مربوط به مقایسه 4 (شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاکی از تاثیر نامطمئن) ارائه کرده بود. برای مقایسه 3، شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر تاثیری اندک یا عدم تاثیر رژیم غذایی مدیترانه‌ای بر سطح لیپیدها و شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای فشار خون وجود داشت. به طور مشابه برای مقایسه 4 که فقط دو کارآزمایی از آن در این تجزیهوتحلیل شرکت داشتند، شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین از تاثیری اندک یا عدم تاثیر این مداخله بر سطح لیپیدها یا فشار خون وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.