سوال مطالعه مروری
فواید و مضرات استفاده از درمان فیبرات نسبت به دارونما یا مراقبت معمول در پیشگیری از وقوع بیماری قلبی‌عروقی در افراد در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی چیست؟
پیشینه
بیماری‌های قلبی‌عروقی شایع‌ترین علت مرگومیر، بیماری، ناتوانی، و کاهش کیفیت زندگی در کشورهای صنعتی به شمار می‌آید. یکی از عوامل خطر اصلی برای آن، افزایش کلسترول لیپوپروتئین با چگالی پائین (LDL-C؛ کلسترول «بد») است. علاوه بر این، افرادی با سطوح بالای تری‌گلیسیرید سرم و سطوح پائین کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL-C یا کلسترول «خوب») نیز در معرض خطر حوادث بیماری‌های قلبی‌عروقی مانند حملات قلبی یا سکته مغزی قرار دارند. فیبرات‌ها سطح سرمی تری‌گلیسرید را کاهش داده، HDL-C را به میزان متوسطی افزایش داده، و LDL-C را به میزان متوسطی کاهش می‌دهند. بنابراین، درمان طولانی-مدت با فیبرات‌ها ممکن است به پیشگیری از بروز حوادث بیماری قلبی‌عروقی، به‌ویژه در ترکیب با استاتین‌ها، که نشان داده شده به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای LDL-C را پائین آورده و خطر حمله قلبی، سکته مغزی و مورتالیتی کلی را کاهش می‌دهند، کمک کند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می سال 2016 به‌روز است. شش کارآزمایی واجد شرایط را با محوریت پیشگیری اولیه شامل 16,135 فرد بدون بیماری قلبی‌عروقی تائید شده شناسایی کردیم که درمان با فیبرات را با دارونما یا مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. متوسط سن جمعیت کارآزمایی‌ها بین 47.3 و 62.3 سال بود؛ اکثر افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 بودند. میانگین طول دوره درمان و پیگیری شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها 4.8 سال گزارش شد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که درمان با استفاده از فیبرات خطر پیامد ترکیبی مرگومیر ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی، حمله قلبی، یا سکته مغزی را تا 16% کاهش می‌دهد. از نظر معیارهای مطلق، خطر ابتلا به این پیامد ترکیبی در بیماران دارای عوامل خطر قلبی‌عروقی اما بدون بیماری قلبی‌عروقی تائید شده، به‌طور متوسط از 5.0% تا 4.3% در طول پنج سال کاهش یافت. شواهدی با کیفیت متوسط نیز نشان‌دهنده کاهش خطر ابتلا به حملات قلبی کشنده و غیر-کشنده در استفاده از فیبرات‌ها است، اما شواهدی با کیفیت پائین برای عدم کاهش خطر مورتالیتی کلی یا مرگومیر ناشی از بیماری‌های غیر-CVD در استفاده از فیبرات‌ها وجود دارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که افزایش خطر عوارض جانبی در رابطه با درمان فیبرات دیده نمی‌شود. ارائه گزارش از عوارض جانبی توسط کارآزمایی‌های شناسایی شده بسیار محدود بود. داده‌هایی درباره کیفیت زندگی از هیچ یک از مطالعات در دسترس نیست. کارآزمایی‌هایی که فیبرات‌ها را به همراه استاتین‌ها مورد بررسی قرار دادند، هیچ مزیتی را از آن‌ها در پیشگیری از بروز حوادث قلبی‌عروقی گزارش نکردند.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که فیبرات‌ها خطر حوادث قلبی‌عروقی و عروق کرونری را در پیشگیری اولیه کاهش می‌دهند، اما اثرات مطلق درمان در شرایط پیشگیری اولیه متوسط (کاهش خطر مطلق < 1%) هستند. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که فیبرات‌ها هیچ تاثیری بر مورتالیتی کلی یا غیر-CVD ندارند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که فیبرات‌ها با افزایش خطر عوارض جانبی همراه هستند.
فیبرات‌ها برای اصلاح دیس‌لیپیدمی آتروژنیک (atherogenic dyslipidaemia)، و به ویژه برای کاهش سطح سرمی تری‌گلیسرید موثر هستند. با این حال، شواهدی که نشان دهد فیبرات‌ها مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با بیماری قلبی‌عروقی (CVD)، یا مورتالیتی و موربیدیتی کلی را در پیشگیری اولیه از بیماری قلبی‌عروقی کاهش می‌دهند، وجود ندارد.
این مرور کاکرین و متاآنالیز (meta-analysis) با هدف بررسی مزایا و مضرات بالینی فیبرات‌ها در برابر دارونما (placebo) یا مراقبت معمول یا مقایسه فیبرات‌ها به همراه دیگر داروهای اصلاح‌کننده چربی در مقابل دیگر داروهای اصلاح‌کننده چربی به‌تنهایی برای پیشگیری اولیه از مورتالیتی و موربیدیتی بیماری‌های قلبی‌عروقی انجام شد.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (MEDLINE (Ovid؛ (Embase (Ovid؛ (CINAHL (EBSCO؛ و Web of Science (همگی از زمان آغاز به کار تا 19 می 2016) را جست‌وجو کردیم. همچنین چهار پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی (آخرین جست‌وجو در 3 آگوست 2016) را با کمک یک متخصص باتجربه کتابداری جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم که به ارزیابی اثرات بالینی فیبرات-درمانی در پیشگیری اولیه از حوادث CVD پرداختند. هیچ‌گونه محدودیت زبانی را در جست‌وجوها اعمال نکردیم.
هدف ما انتخاب تمام RCTهایی بود که به مقایسه اثرات تک-درمانی (monotherapy) فیبرات در برابر دارونما یا مراقبت معمول، یا فیبرات‌ها به‌علاوه دیگر داروهای اصلاح‌کننده چربی در مقابل دیگر داروهای اصلاح‌کننده چربی به‌تنهایی پرداختند. مطالعات وارد شده دارای حداقل شش ماه دوره پیگیری در پیشگیری اولیه از حوادث CVD بودند. کارآزمایی‌های کلوفیبرات را حذف کردیم، زیرا این دارو در سال 2002 از بازار خارج شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای ورود بالقوه به مطالعه غربالگری کردند. آن‌ها متن کامل مقالات را بازیابی و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف نظرات با بحث حل‌وفصل شدند. برای داده‌های ادغام شده از پیامدهای اولیه و ثانویه، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را محاسبه کردیم. ناهمگونی را با Cochrane Q-test آزمایش کرده و از آماره I2 برای اندازه‌گیری ناسازگاری اثرات درمان در مطالعات استفاده کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و از نرم‌افزار GRADE profiler (GRADEpro GDT) برای انتقال داده‌ها از Review Manager 5 به منظور ایجاد جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» استفاده کردیم.
شش کارآزمایی واجد شرایط را، شامل 16,135 نفر، انتخاب کردیم. متوسط سن جمعیت افراد در کارآزمایی‌های مختلف، بین 47.3 و 62.3 سال متغیر بود. چهار کارآزمایی فقط شامل افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع 2 بودند. میانگین طول دوره درمان و پیگیری شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها 4.8 سال گزارش شد. خطر سوگیری (bias) انتخاب و عملکرد در سطح پائینی قرار داشتند؛ خطرات سوگیری تشخیص، ریزش نمونه (attrition bias)، و گزارشدهی نامشخص بودند. گزارش عوارض جانبی توسط کارآزمایی‌های وارد شده بسیار محدود بود؛ به همین علت، از قطع درمان به دلیل عوارض جانبی به‌عنوان یک جایگزین برای عوارض جانبی استفاده کردیم. بیماران تحت درمان با فیبرات‌ها در مقایسه با بیماران در گروه دارونما با خطر کمتری برای ترکیبی از پیامد اصلی مرگومیر در اثر CVD، انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده، یا سکته مغزی غیر-کشنده روبه‌رو بودند (خطر نسبی (RR): 0.84؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.96؛ تعداد شرکت‌کنندگان: 16,135؛ تعداد مطالعات: 6؛ شواهد با کیفیت متوسط). در پیامدهای ثانویه، RRها برای درمان با فیبرات در مقایسه با دارونما برای ترکیب پیامدهای مرگومیر در اثر بیماری عروق کرونر قلبی یا انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده معادل 0.79 (95% CI؛ 0.68 تا 0.92؛ تعداد شرکت‌کنندگان: 16,135؛ تعداد مطالعات: 6؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ برای مورتالیتی کلی برابر با 1.01 (95% CI؛ 0.81 تا 1.26؛ تعداد شرکت‌کنندگان: 8471؛ تعداد مطالعات: 5؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ برای مورتالیتی غیر-CVD برابر با 1.01 (95% CI؛ 0.76 تا 1.35؛ تعداد شرکت‌کنندگان: 8471؛ تعداد مطالعات: 5؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و برای قطع درمان به علت عوارض جانبی معادل 1.38 (95% CI؛ 0.71 تا 2.68؛ تعداد شرکت‌کنندگان: 4805؛ تعداد مطالعات: 3؛ I2 = 74%؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین) بودند. داده‌هایی درباره کیفیت زندگی در هیچ یک از کارآزمایی‌ها در دسترس نبود. کارآزمایی‌هایی که فیبرات‌ها را در پس‌زمینه استاتین‌ها (statins) (2 مطالعه) مورد بررسی قرار دادند، هیچ مزیتی را در پیشگیری از حوادث قلبی عروقی گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.