سوال مطالعه مروری
پژوهشگران در سازمان همکاری کاکرین، شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری مصرف آندروژن‌ها را در زنان تحت فرآیند کمک باروری، مرور کردند. آندروژن‌هایی که بررسی شدند، دهیدرواپی‌آندروسترون (DHEA) و تستوسترون (T) به عنوان پیش‌درمان و درمان کمکی بودند که با هدف بهبود نرخ بارداری و تولد زنده در این جمعیت از زنان تجویز شدند.
پیشینه
ناباروری 10% تا 15% از زوج‌هایی را که تمایل به تشکیل خانواده دارند، تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. DHEA و T، هورمون‌های استروئیدی هستند که پژوهشگران پیشنهاد کرده‌اند ممکن است نرخ لقاح را با افزایش پاسخ تخمدان به تحریک، افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری کاکرین، شامل 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با 1496 شرکت‌کننده بود که درمان با آندروژن‌های DHEA و T را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند و تقریبا تمامی آنها، به عنوان پاسخ‌دهندگان ضعیف به پروتکل‌های استاندارد کمک باروری شناسایی شدند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از نرخ‌های بارداری و تولد زنده (به دنیا آوردن یک نوزاد زنده پس از 20 هفته بارداری)، سقط، نرخ‌های بارداری بالینی (تایید ضربان قلب جنین با اولتراسوند) و نرخ‌های بارداری چند قلویی. شواهدی را که تا 12 مارچ 2015 منتشر شدند، بررسی کردیم.
نتایج کلیدی
استفاده از DHEA و T می‌تواند با نرخ‌های تولد زنده بیشتری همراه باشد. شواهد استفاده از DHEA نشان داد که اگر شانس تولد زنده در زنان با استفاده از دارونما یا عدم درمان 12% باشد، نرخ تولد زنده با استفاده از DHEA بین 15% و 26% خواهد بود. شواهد استفاده از T نشان داد که اگر شانس تولد زنده با استفاده از دارونما یا عدم درمان 8% باشد، نرخ تولد زنده با استفاده از T بین 10% و 32% خواهد بود. زمانی که مطالعات دارای خطر بالای سوگیری را از آنالیزها حذف کردیم، این افزایش دیگر نه برای DHEA و نه برای T وجود نداشت. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد بی‌خطری هرکدام از این دو آندروژن در دسترس نبود.
کیفیت شواهد
کیفیت کارآزمایی‌ها متوسط بود، و محدودیت‌های اصلی شامل فقدان انجام کورسازی (blinding)، گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های مطالعه و حجم نمونه‌های کوچک در برخی از کارآزمایی‌های وارد شده بودند.
در زنانی که به عنوان پاسخ‌دهندگان ضعیف در ART شناسایی شدند، پیش‌درمان با DHEA یا تستوسترون می‌تواند با بهبود نرخ‌های تولد زنده همراه باشد. کیفیت کلی شواهد در سطح متوسط است. شواهد کافی برای هرگونه نتیجه‌گیری در مورد بی‌خطری استفاده از هر نوع آندروژن وجود نداشت. اخذ نتیجه‌گیری مشخص در رابطه با نقش بالینی هر آندروژن، نیازمند انجام مطالعات بیشتر و با طراحی خوب است.
ناباروری وضعیتی است که 10% تا 15% از زوج‌ها را در سنین باروری تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. ناباروری به‌طور کلی بدین صورت تعریف می‌شود: «ناتوانی در بارداری بالینی پس از آمیزش منظم بدون جلوگیری طی 12 ماه یا بیشتر.» درمان ناباروری می‌تواند شامل دستکاری گامت‌ها یا خود جنین باشد. این روش‌ها را باهم تحت عنوان فناوری کمک باروری (assisted reproductive technology; ART) می‌نامند. متخصصان به امید بهبود پیامدهای فناوری کمک باروری، به‌طور مداوم در حال یافتن درمان‌های جایگزین یا کمکی، یا هر دو، هستند. این مطالعه مروری کاکرین بر استفاده کمکی از نسخه‌های سنتتیک دو هورمون طبیعی، یعنی دهیدرواپی‌آندروسترون (dehydroepiandrosterone; DHEA) و تستوسترون (testosterone; T) در فرآیند کمک باروری، تمرکز می‌کند.
DHEA و تستوسترون مشتق از آن، هورمون‌های استروئیدی هستند که به‌نظر می‌آید با تاثیر مثبت بر پاسخ فولیکولی با تحریک گونادوتروپین، نرخ لقاح را افزایش می‌دهند، که به افزایش باروری اووسیت، و بدین ترتیب، افزایش شانس بارداری، می‌انجامند.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از DHEA و تستوسترون به عنوان پیش‌درمان و درمان همزمان در زنان نابارور (subfertile) که تحت روش‌های کمک باروری قرار می‌گیرند.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و وب‌سایت‌های زیر را تا 12 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، پایگاه ثبت تخصصی گروه ناباروری و اختلالات قاعدگی در کاکرین؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ پایگاه ثبت کارآزمایی الکترونیکی برای کارآزمایی‌های ثبت شده و در حال انجام، استنادهای ایندکس شده، چکیده‌های مقالات کنفرانس‌ها در Web of Science؛ PubMed و OpenSIGLE. همچنین جست‌وجوی دستی را انجام دادیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از مقایسه DHEA یا تستوسترون به عنوان درمان کمکی با دیگر مداخلات فعال، دارونما (placebo)، یا عدم درمان در زنان تحت فرآیند کمک باروری، وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، اطلاعات مربوطه را استخراج کرده، و آنها را از نظر خطر سوگیری (bias) بررسی کردند. با استفاده از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect model)، مطالعات را ترکیب کردیم. برای هر پیامد دو حالتی (dichotomous)، نسبت شانس (OR) را محاسبه کردیم. آنالیزها بر اساس نوع درمان طبقه‌بندی شدند. هیچ اطلاعاتی در مورد گروه‌بندی بر اساس دوز، روش زایمان یا پس از یک/یا بیش از یک سیکل وجود نداشت.
کیفیت کلی شواهد را برای یافته‌های اصلی با استفاده از روش‌های کارگروه درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 17 RCT را با 1496 شرکت‌کننده وارد کردیم. به غیر از دو کارآزمایی، شرکتکنندگان زن در کارآزمایی‌ها به عنوان «پاسخ‌دهنده ضعیف» به پروتکل‌های استاندارد IVF شناسایی شده بودند. کارآزمایی‌های وارد شده، درمان DHEA یا تستوسترون را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند.
زمانی که DHEA با دارونما یا عدم درمان مقایسه شد، پیش‌درمان با DHEA با نرخ‌های بیشتر تولد زنده یا بارداری همراه بود (OR: 1.88؛ 95% CI؛ 1.30 تا 2.71؛ هشت کارآزمایی؛ 878 = n؛ I² = 27%؛ شواهد با کیفیت متوسط ). این یافته نشان می‌دهد که شانس تولد زنده/بارداری در زنان با استفاده از دارونما یا عدم درمان، 12% و نرخ تولد زنده یا بارداری با استفاده از DHEA بین 15% و 26% خواهد بود. با این حال، در یک آنالیز حساسیت (sensitivity) که کارآزمایی‌های دارای خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) حذف شدند، اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله کاهش پیدا کرد و دیگر معنی‌دار نبود (OR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.56؛ پنج RCT؛ 306 = n؛ I² = 43%). هیچ شواهدی از تفاوت در نرخ سقط وجود نداشت (OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.17؛ هشت RCT؛ I² = 0%؛ 950 = n، شواهد با کیفیت متوسط ). اطلاعات مربوط به بارداری چند قلویی در پنج کارآزمایی وجود داشت، با یک بارداری چند قلویی در گروه DHEA از یک کارآزمایی (OR: 3.23؛ 95% CI؛ 0.13 تا 81.01؛ پنج RCT؛ 267 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ).
زمانی که تستوسترون با دارونما یا عدم درمان مقایسه شد، دریافتیم که پیش‌درمان با تستوسترون، با نرخ‌های بیشتر تولد زنده همراه بود (OR: 2.60؛ 95% CI؛ 1.30 تا 5.20؛ چهار RCT؛ 345 = n؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط ). این نشان می‌دهد که با استفاده از دارونما یا عدم درمان در زنان، شانس تولد زنده 8% و نرخ تولد زنده با استفاده از تستوسترون بین 10% و 32% خواهد بود. در آنالیز حساسیت، با حذف مطالعاتی که خطر بالای سوگیری عملکرد داشتند، مطالعات باقی‌مانده هیچ شواهدی را دال بر تفاوت میان گروه‌ها نشان نداد (OR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.17 تا 23.49؛ یک RCT؛ 53 = n). هیچ شواهدی از وجود تفاوت در نرخ‌های سقط وجود نداشت (OR: 2.04؛ 95% CI؛ 0.58 تا 7.13؛ چهار RCT؛ 345 = n؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین ). اطلاعات مربوط به بارداری چند قلویی در سه کارآزمایی وجود داشت، چهار مورد در گروه تستوسترون و یک مورد در گروه دارونما/عدم درمان (OR: 3.09؛ 95% CI؛ 0.48 تا 19.98؛ سه کارآزمایی؛ 292 = n؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ).
یک مطالعه، تستوسترون را با استرادیول (estradiol) مقایسه کرد و هیچ شواهدی را دال بر وجود تفاوت در نرخ‌های تولد زنده (OR: 2.06؛ 95% CI؛ 0.43 تا 9.87؛ یک RCT؛ n = 46؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) یا نرخ سقط جنین (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.11 تا 4.64؛ یک RCT؛ n = 46؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین ) گزارش نکرد.
سطح کیفیت شواهد، متوسط بود و محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم انجام کورسازی (blinding) در کارآزمایی‌های وارد شده، گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های انجام مطالعه، و حجم نمونه و حوادث کم در برخی از کارآزمایی‌ها.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.