پیشینه
افراد مبتلا به پلاک‌های پسوریازیسی (plaque psoriasis) مزمن اغلب ضایعاتی در پوست سر دارند. هم‌چنین خارش، رنگ مایل به قرمزی، ضایعات پوسته‌پوسته قابل مشاهده دارند و این افراد اغلب خجالت‌زده هستند. معمولا در ابتدا درمان‌های موضعی (داروهای استفاده شده برای پوست، به عنوان مثال به صورت کرم) استفاده می‌شوند، اما استفاده از آنها برای پوست سر به دلیل وجود مو دشوار است. تعدادی از داروهای موضعی، مانند کورتیکواستروئیدها (هم‌چنین به عنوان استروئیدها شناخته می‌شوند)، ویتامین D، فرآورده‌های مبتنی بر تار (tar)، تاکرولیموس (tacrolimus) و دیترانول یا اسید سالیسیلیک (salicylic acid) برای استفاده وجود دارند. برخی کورتیکواستروئیدهای موضعی قدرت بیشتری نسبت به سایر درمان‌ها دارند، به طوری که در چهار سطح طبقه‌بندی می‌شوند: خفیف، متوسط، زیاد و بسیار زیاد. از آنجایی که پسوریازیس در شرایط طولانی-مدت باقی می‌ماند، دانستن اینکه کدام یک از داروها بهتر عمل می‌کنند، چه نوع از عوارض جانبی را ممکن است داشته باشند و احتمالا چگونه ظاهر می‌شوند، اهمیت زیادی دارد.
سوال مطالعه مروری
موثرترین و ایمن‌ترین درمان برای پسوریازیس در پوست سر چیست؟
ویژگی‌های مطالعه
ما 59 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با 11,561 شرکت‌کننده را بررسی کردیم. سی مطالعه توسط تولید کننده داروی مورد مطالعه، هم انجام گرفت و هم حمایت شد.
کیفیت شواهد
به طور متوسط، کیفیت کلی شواهد برای سه تا از مهم‌ترین مقایسه‌ها که کورتیکواستروئیدها (به عنوان مثال بتامتازون دی‌پروپیونات (betamethasone dipropionate))، ویتامین D (به عنوان مثال کلسی‌پوتریول (calcipotriol)) و محصول ترکیب آنها را انتخاب کردند، متوسط بود. کاهش شدت پسوریازیس، بهبود کیفیت زندگی و عوارض جانبی مضر درمان‌ها را بررسی کردیم. بیشترین یافته‌ها بر پایه درمان کوتاه-مدت با مدت زمان کمتر از شش ماه بودند.
نتایج کلیدی
محققان قبلی دریافتند که درمان ترکیبی موثرتر از استروئید به تنهایی، اما از نظر بالینی مزایای آن سوال‌برانگیز بود. هر دو درمان، پسوریازیس پوست سر را بهتر از ویتامین D کاهش دادند.
با توجه به اطلاعات ضعیف، نتوانستیم ارزیابی کنیم کدام درمان کیفیت زندگی را بهتر بهبود می‌بخشد. اکثر مطالعات به سادگی بهبود کیفیت زندگی را اندازه‌گیری کردند.
شرکت‌کنندگانی که ویتامین D را به کار بردند نسبت به کسانی که استروئید موضعی یا محصول ترکیبی به کار بردند، در اغلب موارد به دلیل عوارض جانبی مضر، درمان را قطع کردند. استروئیدها همانند داروی ترکیبی به دلیل عوارض جانبی باعث قطع درمان می‌شوند. با این حال، تنها چند شرکت‌کننده که یکی از سه دارو را استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند. هیچ مطالعه‌ای، هیچ عارضه جانبی را که باعث شود شرکت‌کنندگان درمان را قطع کنند، گزارش نکرد.
شرکت‌کنندگان اثر درمان‌ها را همانند محقق ارزیابی کردند: کسانی که استروئید یا محصول ترکیبی دریافت کردند، نسبت به شرکت‌کنندگانی که از ویتامین D به تنهایی استفاده کردند، به درمان بهتر پاسخ دادند. از نظر آماری، محصول ترکیبی موثرتر از استروئید به تنهایی بود، اما از نظر بالینی مزایای آن سوال‌برانگیز بود.
شایع‌ترین عوارض جانبی مضر این درمان‌ها، تحریک، خارش و درد پوست در محل درمان بود. عوارض جانبی در قسمت‌های دیگر بدن بسیار نادر بود و به احتمال زیاد توسط دارو ایجاد نشدند.
یافته‌های دیگر به شرح زیر بود: استروئیدها، ویتامین D و محصول ترکیبی آنها از آماده‌سازی به صورت وسایلی (کرم، شامپو و غیره) که حاوی داروی فعال نبودند، موثرتر بودند. در مقایسه با یک داروی دیگر، استروئیدها تمایل به تاثیر مشابهی دارند و عوارض جانبی مشابهی دارند، حتی اگر برخی از آنها قدرت بالاتری داشته باشند.
ما نمی‌توانستیم به اندازه کافی اثربخشی و بی‌خطری سایر درمان‌های موضعی را، مانند اسید سالیسیلیک، تار یا دیترانول ارزیابی کنیم.
نتیجه‌گیری
استروئیدها و ترکیب دو-بخشی از استروئید و ویتامین D با حداقل خطر ایجاد عوارض جانبی مضر، موثرتر بودند. با توجه به پروفایل بی‌خطری مشابه و فقط مزیت اندک ترکیب دو-بخشی نسبت به استروئید به تنهایی، استروئیدهای موضعی می‌توانند خود به خود به طور کامل برای درمان کوتاه-مدت قابل قبول باشند.
سوالات زیر پاسخ داده نشده باقی ماندند و باید توسط کارآزمایی‌های آینده بررسی شوند: آیا واقعا هیچ تفاوتی از نظر اثربخشی یا بی‌خطری بین کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت‌های مختلف وجود ندارد؟ آیا آماده‌سازی به صورت وسایل درمانی (به عنوان مثال، کرم یا شامپو) هیچ گونه تاثیری بر چگونگی کارکرد عامل فعال دارد؟ کدام درمان موضعی منجر به کنترل بیماری بدون ایجاد خطر برای بی‌خطری بیمار می‌شود؟ در نهایت، یک نیاز قوی برای انجام مطالعات بیشتر برای ارزیابی اینکه کدام درمان‌های موضعی، کیفیت زندگی را بیشتر بهبود می‌بخشند، وجود دارد.
ترکیب دو-بخشی همانند تک-درمانی کورتیکواستروئید نسبت به تک-درمانی ویتامین D، موثرتر و ایمن‌تر از درمان تک‌دارویی ویتامین D بود. با توجه به پروفایل بی‌خطری مشابه و تنها مزیت خوب از ترکیب دو-بخشی بیشتر از استروئید تنها، ممکن است تک-درمانی با استروئیدهای موضعی عمومی به‌طور کامل به عنوان درمان کوتاه-مدت قابل قبول باشد.
RCTهای آتی باید این نکته را که چگونه درمان‌های خاص، کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را بهبود می‌بخشند، بررسی کنند. ارزیابی طولانی-مدت مورد نیاز است (یعنی 6 تا 12 ماه).
افراد مبتلا به پلاک‌های پسوریازیسی (plaque psoriasis) مزمن اغلب ضایعاتی در پوست سر دارند. مو، درمان پوست سر را دشوار می‌کند و به ویژه پوست مجاور صورت به درمان‌های موضعی حساس است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری درمان‌های موضعی برای پسوریازیس پوست سر.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا آگوست 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)؛ CENTRAL (شماره 7؛ 2015)، MEDLINE (از سال 1946)، EMBASE (از سال 1974) و LILACS (از سال 1982). هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم، چکیده مقالات به دست آمده از شش مجموعه مقالات کنفرانس پسوریازیس خاص را غربالگری کرده و فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با یک گروه موازی، متقاطع یا طرح درون فردی درمان‌های موضعی برای افراد تمام سنین مبتلا به پسوریازیس پوست سر.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. اختلافات با ارجاع به نویسنده سوم حل‌وفصل شد.
برای ارزیابی کیفیت شواهد، بر پیامدهای زیر تمرکز کردیم: «پاکسازی» یا «پاسخ» که توسط ارزیابی جهانی محقق (investigator global assessment; IGA) بررسی شد، بهبود کیفیت زندگی، عوارض جانبی نیازمند به خروج از درمان و «پاسخی» که توسط ارزیابان کلی بیمار (patient global assessment; PGA) ارزیابی شد.
نتایج حاصل از یک مطالعه را با خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% CI برای پیامدهای پیوسته بیان کردیم. در جایی که مطالعات به اندازه کافی همگون بودند، داده‌ها را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی متاآنالیز (meta-analysis) کردیم. هر جا که محاسبه تخمین نقطه‌ای برای یک مطالعه واحد امکان‌پذیر نبود، داده‌ها را به صورت کیفی توصیف کردیم. هم‌چنین تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول مزیت (NNTB) را ارائه کردیم.
کورتیکواستروئیدهای موضعی را مطابق با طبقه‌بندی آلمانی کورتیکواستروئید به صورت خفیف، متوسط، زیاد و بسیار زیاد دسته‌بندی کردیم.
تعداد 59 RCT را با مجموع 11,561 شرکت‌کننده وارد کردیم. سی مطالعه توسط تولید کننده داروی مورد مطالعه، هم انجام گرفت و هم حمایت شد. خطر سوگیری به طور قابل توجهی میان مطالعات وارد شده متفاوت بود. به عنوان مثال، بسیاری از نویسندگان روش تصادفی و چند روش پنهانسازی تخصیص را توضیح ندادند. بیشترین یافته‌ها به درمان‌های کوتاه-مدت محدود بود، چرا که بیشتر مطالعات در کمتر از شش ماه انجام شدند. فقط یک کارآزمایی درمان طولانی-مدت را بررسی کرد (12 ماه). اگرچه ما طیف گسترده‌ای از مداخلات مختلف پیدا کردیم، درجه‌بندی کیفیت شواهد را به سه مقایسه عمده محدود کردیم: استروئید در برابر ویتامین D، ترکیب دو-بخشی از استروئید و ویتامین D در برابر تک-درمانی با استروئید و در برابر ویتامین D.
از نظر پاکسازی، که به وسیله IGA ارزیابی شد، استروئیدها بهتر از ویتامین D بودند (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 1.52 تا 2.18؛ چهار مطالعه؛ 2180 شرکت‌کننده؛ NNTB = 8؛ 95% CI؛ 7 تا 11؛ شواهد با کیفیت متوسط). از نظر آماری، ترکیب دو-بخشی نسبت به تک-درمانی استروئید بهتر بود، اما مزیت‌های دیگر آن اندک بود (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.36؛ چهار مطالعه؛ 2474 شرکت‌کننده؛ 17 = NNTB؛ 95% CI؛ 11 تا 41؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دو-بخشی موثرتر از فقط ویتامین D بود (RR: 2.28؛ 95% CI؛ 1.87 تا 2.78؛ چهار مطالعه؛ 2008 شرکت‌کننده؛ 6 = NNTB؛ 95% CI؛ 5 تا 7؛ شواهد با کیفیت بالا).
از نظر پاسخ به درمان که توسط IGA ارزیابی شد، کورتیکواستروئیدها موثرتر از ویتامین D بودند (RR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.80 تا 2.41؛ سه مطالعه؛ 1827 شرکت‌کننده، 4 = NNTB؛ 95% CI؛ 4 تا 5؛ شواهد با کیفیت بالا). ترکیب دو-بخشی بهتر از درمان تک-درمانی استروئید بود، اما مزایای دیگر آن اندک بود (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.25؛ سه مطالعه؛ 2444 شرکت‌کننده؛ 13 = NNTB؛ 95% CI؛ 9 تا 24؛ شواهد با کیفیت متوسط). هم‌چنین موثرتر از ویتامین D به تنهایی بود (RR: 2.31؛ 95% CI؛ 1.75 تا 3.04؛ چهار مطالعه؛ 2222 شرکت‌کننده؛ 3 = NNTB؛ 95% CI؛ 3 تا 4؛ شواهد با کیفیت متوسط.)
گزارش کیفیت داده‌های زندگی در حد ضعیف و داده‌هایی که برای متاآنالیز انتخاب شدند، ناکافی بودند.
استروئیدها نسبت به ویتامین D عوارض جانبی کمتری ایجاد کردند (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.42؛ چهار مطالعه؛ 2291 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دو-بخشی و تک-درمانی استروئید در تعداد عوارض جانبی که منجر به انصراف از مطالعه شدند، تفاوتی نداشت (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.88؛ سه مطالعه؛ 2433 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیب دو-بخشی نسبت به ویتامین D کمتر منجر به انصراف از مطالعه، به علت عوارض جانبی، شد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.36؛ سه مطالعه؛ 1970 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ مطالعه‌ای هیچ نوع عوارض جانبی را گزارش نکرد که نیاز به خروج فرد از مطالعه داشته باشد.
از نظر پاسخ به درمان، که توسط PGA ارزیابی شد، استروئیدها موثرتر از ویتامین D بودند (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.28 تا 1.72؛ سه مطالعه؛ 1827 شرکت‌کننده؛ 5 = NNTB؛ 95% CI؛ 5 تا 7؛ شواهد با کیفیت متوسط). از نظر آماری، ترکیب دو-بخشی بهتر از درمان تک-درمانی استروئید بود، اگرچه مزایای آن از نظر بالینی مهم نبود (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.20؛ دو مطالعه؛ 2226 شرکت‌کننده؛ 13 = NNTB؛ 95% CI؛ 9 تا 26؛ شواهد با کیفیت بالا). ترکیب دو-بخشی بسیار موثرتر از ویتامین D بود (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 1.46 تا 2.12؛ چهار مطالعه؛ 2222 شرکت‌کننده؛ 4 = NNTB؛ 95% CI؛ 3 تا 6؛ شواهد با کیفیت متوسط.)
عوارض جانبی شایع همراه با این سه مداخله، تحریک موضعی، درد پوست و فولیکولیت بود. عوارض جانبی سیستمیک، نادر بوده و احتمالا مربوط به داروها نبودند.
علاوه بر نتایج سه مقایسه عمده، متوجه شدیم که ترکیب دو-بخشی، تک-درمانی استروئیدها و ویتامین D موثرتر از وسیله درمانی بود. استروئیدها با قدرت متوسط، زیاد و بسیار زیاد به یک اندازه موثر هستند و به خوبی تحمل می‌شوند. محدودیت‌های اصلی در این مرور وجود دارد که مربوط به ارزیابی اسید سالیسیلیک (salicylic acid)، تار (tar)، دیترانول (dithranol) یا دیگر درمان‌های موضعی است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.