این مشکل طبی چیست؟
شکستگی‌های پلاتو تیبیا آسیب‌هایی هستند که انتهای بالایی تیبیا (استخوان ساق پا)، که سطح تحتانی استخوان را در مفصل زانو تشکیل می‌دهد، تحت تاثیر قرار می‌دهند. این شکستگی‌ها اغلب با مقدار زیادی آسیب به پوست و عضله همراه بوده و ممکن است باعث ایجاد حفره یا نقص در استخوان شوند.
چه درمان‌هایی در دسترس هستند؟
شکستگی‌های پیچیده اغلب با جراحی از طریق جااندازی باز و تثبیت داخلی (open reduction and internal fixation; ORIF) مدیریت می‌شوند که مستلزم قرار دادن شکستگی در معرض دید مستقیم و سپس بستن قطعات استخوانی در جای خود با پلیت‌ها و پیچ‌های فلزی است. روش دیگر تثبیت خارجی است که در آن سیم‌ها و پین‌ها در استخوان اطراف محل شکستگی قرار می‌گیرند تا قطعات تا زمان بهبودی در جای خود ثابت شوند. تثبیت خارجی را می‌توان با استفاده از پلیت‌ها یا پیچ‌های کوچک برای نگه داشتن برخی از قطعات شکستگی در موقعیت خود همراه کرد؛ این کار تثبیت هیبرید (hybrid fixation) نامیده می‌شود.
برای اصلاح نواقص احتمالی استخوان، ممکن است از فیلرهای فضای خالی استخوان، یا پیوند استخوان گرفته شده از خود بیمار یا جایگزین‌های استخوان استفاده شود.
چه شواهدی در دسترس است؟
شش مطالعه کوچک (شامل 429 بزرگسال) را در مورد روش‌های مختلف تثبیت و فیلرهای استخوان در سپتامبر 2014 پیدا کردیم. هر شش کارآزمایی کوچک بوده و در معرض خطر عمده سوگیری قرار داشتند. سطح کیفیت اکثر شواهد موجود را بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
سه مطالعه روش‌های مختلف تثبیت را ارزیابی کردند. یک مطالعه نشان داد که تثبیت هیبریدی نسبت به ORIF استاندارد به احتمال زیاد منجر به کیفیت بهتر زندگی و عملکرد بهتر اندام تحتانی می‌شود، عوارض نیازمند به جراحی مجدد کمتری دارد، و افراد بیشتری به سطح فعالیت پیش از آسیب بازمی‌گردند. با این حال، امکان گرفتن نتیجه بهتر را نسبت به ORIF نمی‌توان منتفی دانست. مطالعه دیگر، یک تکنیک کم تهاجمی و با یک پلیت را با روش مرسوم و باز با استفاده از دو پلیت مقایسه کرد. این مطالعه تفاوت بسیار کمی را بین دو گروه از نظر عملکرد زانو، عوارض یا جراحی مجدد نشان داد. مطالعه سوم به مقایسه جراحی آرتروسکوپی (که از یک دوربین کوچک برای به تصویر کشیدن مفصل استفاده می‌کند) و تثبیت داخلی در برابر ORIF پرداخت. این مطالعه پیامد عملکرد و تحرک بهتر زانو را در گروه آرتروسکوپی نشان داد. جراحی مجدد انجام نشد.
سه مطالعه جایگزین‌های مختلف استخوان را در برابر پیوندهای استخوانی برای مدیریت بالینی نواقص استخوانی مقایسه کردند، اما فقط به پیامدهای معدودی اشاره داشتند. یک مطالعه نتایج مشابهی را در دو گروه در تعداد شرکت‌کنندگان با توانایی خوب راه رفتن، بالا رفتن از پله، چمباتمه زدن و پریدن در یک سال نشان داد. هر سه مطالعه تعداد مشابهی را از عوارض خاص در دو گروه نشان دادند. یک مطالعه نشان داد که همه شرکت‌کنندگان در گروه پیوند استخوان درد طولانی‌‌مدت در محل برداشتن پیوند استخوان داشتند. دو مطالعه نتایج مشابهی را در دامنه حرکتی در دو گروه گزارش کردند، در حالی که مطالعه سوم نتایج بهتری را در گروه جایگزینی استخوان در یک سال نشان داد.
نتیجه‌گیری‌ها
در حال حاضر، شواهد کافی برای تعیین بهترین روش‌های جراحی تثبیت و درمان نواقص استخوانی برای شکستگی‌های پلاتو تیبیا در بزرگسالان وجود ندارد. برای تصمیم‌گیری آگاهانه بالینی، انجام کارآزمایی‌هایی با روش انجام خوب هم‌چنان مورد نیاز است.
در حال حاضر، شواهد کافی برای تعیین بهترین روش تثبیت یا بهترین روش رفع نواقص استخوان حین جراحی وجود ندارد. با این حال، شواهد موجود تناقضی با رویکردهایی ندارد که هدف آنها محدود کردن دایسکسیون و آسیب بافت نرم یا اجتناب از بروز عوارض ناحیه اهدا کننده اتوگرافت از طریق استفاده از جایگزین‌های استخوان است. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر و بزرگ‌تر و با طراحی خوب ضروری است.
شکستگی‌های پلاتو تیبیا (tibial plateau)، که آسیب‌های داخل مفصلی در مفصل زانو هستند، اغلب به سختی درمان می‌شوند و نرخ عوارض بالایی دارند، از جمله استئوآرتریت با شروع زودرس. تثبیت شکستگی به روش جراحی معمولا برای شکستگی‌های پیچیده‌تر پلاتو تیبیا استفاده می‌شود. علاوه بر این، برای رفع نواقص استخوانی ناشی از آسیب، اغلب از فیلرهای (filler) فضای خالی استخوان استفاده می‌شوند. در حال حاضر هیچ توافقی در مورد بهترین روش تثبیت یا فیلر فضای خالی استخوان وجود ندارد.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات مختلف جراحی و استفاده از فیلرهای فضای خالی استخوان برای درمان شکستگی‌های پلاتو تیبیا.
برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (12 سپتامبر 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (شماره 8؛ 2014)، MEDLINE (1946 تا هفته 1 سپتامبر 2014)؛ EMBASE (1974 تا هفته 36 سال 2014)؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (4 جولای 2014)، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و منابع علمی خاکستری (4 جولای 2014) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات جراحی را برای درمان شکستگی‌های پلاتو تیبیا و انواع مختلف فیلر‌ها را برای پُر کردن نواقص استخوانی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری و مطالعات را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. خطرات نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت‌های میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. فقط تجمیع بسیار محدودی از داده‌ها با استفاده از مدل اثر ثابت امکان‌پذیر بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از معیارهای کیفیت زندگی، معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار در مورد عملکرد اندام تحتانی و عوارض جانبی جدی.
شش کارآزمایی را با مجموع 429 شرکت‌کننده بزرگسال، وارد مرور کردیم که اکثر آنها مرد (63%) بودند. سه کارآزمایی انواع مختلفی را از تثبیت جراحی ارزیابی کرده و سه کارآزمایی انواع مختلف جایگزین‌های پیوند استخوان را آنالیز کردند. هر شش کارآزمایی کوچک بوده و در معرض خطر عمده سوگیری قرار داشتند. سطح کیفیت اکثر شواهد موجود را بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این معنی که در مورد این نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
یک کارآزمایی استفاده از فیکساتور حلقه‌ای (circular fixator) را همراه با قرار دادن پیچ‌های پوستی (تثبیت هیبریدی (hybrid fixation)) در برابر جااندازی باز و تثبیت داخلی (open reduction and internal fixation; ORIF) استاندارد در افراد مبتلا به شکستگی‌های پلاتو تیبیا نوع V یا VI، در تقسیم‌بندی Schatzker بر حسب باز یا بسته بودن، مقایسه کرد. نتایج (66 شرکت‌کننده) برای نمرات کیفیت زندگی با استفاده از نظرسنجی سلامت فرم کوتاه 36-آیتمی (Short Form Health Survey; SF-36)، نمرات Hospital for Special Surgery (HSS) و نمرات عملکرد شاخص استئوآرتریت دانشگاه‌های وسترین انتاریو و مک‌مستر (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; WOMAC) به نفع تثبیت هیبرید بود، اما مزیت ORIF را نمی‌توان منتفی دانست. شرکت‌کنندگان در گروه تثبیت هیبریدی در معرض خطر کمتری برای یک جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده قرار داشتند (351 نفر در هر 1000 نفر در مقایسه با 450 نفر در گروه ORIF؛ 95% CI؛ 197 نفر کمتر تا 144 نفر بیشتر) و به احتمال زیاد به سطح فعالیت پیش از آسیب بازگشتند (303 نفر در هر 1000 نفر، در مقایسه با 121 نفر در گروه ORIF؛ 95% CI؛ 15 نفر کمتر تا 748 نفر بیشتر). نتایج دو گروه برای خرده مقیاس (subscale) درد WOMAC و نمرات سفتی قابل مقایسه بودند، اما میانگین مقادیر دامنه حرکتی زانو در گروه هیبرید بالاتر گزارش شد.
کارآزمایی دیگر، استفاده از یک پلیت (plate) را با حداقل تهاجم (سیستم LISS) در برابر ORIF با دو پلیت در 84 نفر که شکستگی‌های پلاتو تیبیا bicondylar باز یا بسته داشتند، مقایسه کرد. تقریبا دو برابر تعداد شرکت‌کنندگان (22 در برابر 12) در گروه ORIF پیوند استخوان دریافت کردند. کیفیت زندگی، درد، دامنه حرکتی زانو و بازگشت به فعالیت پیش از آسیب گزارش نشدند. این کارآزمایی هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در نمرات HSS زانو، عوارض یا نیاز به جراحی مجدد که مستلزم برداشتن ایمپلنت یا تثبیت مجدد ایمپلنت بود، ارائه نداد. یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده که جااندازی را از راه پوست با کمک آرتروسکوپی و تثبیت داخلی، در برابر ORIF استاندارد، مقایسه کرد، نتایج را در 14 ماه در 58 نفر با شکستگی پلاتو تیبیا بسته نوع II یا III در تقسیم‌بندی Schatzker گزارش کرد. کیفیت زندگی، درد و بازگشت به فعالیت پیش از آسیب گزارش نشدند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر نمرات بالاتر زانو در HSS و مقادیر بیشتر دامنه حرکتی زانو در گروه کمک با آرتروسکوپی وجود داشت. نیاز به انجام جراحی مجدد گزارش نشد.
سه کارآزمایی، انواع مختلف جایگزینی استخوان را در برابر پیوند استخوان اتولوگ (اتوگرافت) برای مدیریت نواقص استخوانی مقایسه کردند. کیفیت زندگی، درد و بازگشت به فعالیت پیش از آسیب گزارش نشدند. فقط یک کارآزمایی (25 شرکت‌کننده) در مورد عملکرد اندام تحتانی گزارش کرد، که نتایج خوب یا عالی را در هر دو گروه برای راه رفتن، بالا رفتن از پله‌ها، چمباتمه زدن و پریدن در 12 ماه یافت. بروز عوارض فردی بین گروه‌ها در هر سه کارآزمایی مشابه بود. یک کارآزمایی هیچ موردی را از پاسخ التهابی در 20 شرکت‌کننده دریافت‌کننده جایگزین استخوان پیدا نکرد، و دو کارآزمایی عوارض مرتبط را با محل اهدا در گروه اتوگرافت (58 شرکت‌کننده) مشاهده نکردند. با این حال، هر 38 شرکت‌کننده در گروه پیوند اتولوگ استخوان ایلیاک در یک کارآزمایی، درد طولانی‌‌مدت را در محل برداشت گزارش کردند. دو کارآزمایی نتایج مشابهی را از دامنه حرکتی در دو گروه گزارش کردند، در حالی که کارآزمایی سوم به نفع گروه جایگزین استخوان بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.