مداخلات (درمان‌ها) برای پاکسازی استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) از ریه افراد مبتلا به فیبروز سیستیک

سوال مطالعه مروری

ما به دنبال شواهد مربوط به تاثیرات روش‌های مختلف پاکسازی استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (meticillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA) از ریه افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بودیم.

پیشینه

MRSA به باکتری‌های خاصی گفته می‌شود که نسبت به برخی از انواع آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم هستند. این باکتری‌ها به ویژه برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، یک بیماری ارثی، که میان سایر عوامل باعث ایجاد مخاط ضخیم در ریه‌ها می‌شود، نگران کننده است. سرفه کردن با این مخاط ضخیم برای افرادی که مبتلا به فیبروز سیستیک هستند، بسیار دشوار است، و این باعث می‌شود زمینه‌های ایده‌آل برای تولید مثل باکتری‌ها، از جمله MRSA، فراهم شده و این افراد بیشتر مستعد ابتلا به عفونت‌های قفسه سینه باشند. تصور می‌شود که MRSA می‌تواند نسبت به سایر باکتری‌ها، که مقاوم به آنتی بیوتیک‌ها نیستند، آسیب بیشتری ایجاد کند. ما می‌خواستیم شواهد پژوهش موجود را برای حمایت از بهترین روش درمان عفونت‌های MRSA شناسایی کنیم و نیز بدانیم که این روش، زندگی افراد مبتلا به فیبروز سیستیک را بهبود می‌بخشد یا خیر. این یک نسخه به‌روز از مرور منتشر شده قبلی است.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا تاریخ زیر به‌روز است: 27 جولای 2017.

نتایج کلیدی

ما دو کارآزمایی یافتیم که شامل افراد مبتلا به فیبروز سیستیک و دارای عفونت MRSA تشخیص داده شده بودند. در یک کارآزمایی، درمان فعال عبارت بود از تری‌متوپریم خوراکی (oral trimethoprim) و سولفامتوکسازول (sulfamethoxazole) همراه با ریفامپیسین (rifampicin) و بعضی از درمان‌های ضد-عفونی کننده اضافی، و در کارآزمایی دوم درمان فعال عبارت بود از کوتریموکسازول (co-trimoxazole) خوراکی و ریفامپیسین با موپیروسین داخل بینی (intranasal mupirocin)؛ در هر دو کارآزمایی، درمان مقایسه‌ای فقط مشاهده و عدم استفاده از درمان فعال بود. نتایج این کارآزمایی‌ها نشان داد که پاکسازی MRSA از راه‌های هوایی افراد مبتلا به CF امکان‌پذیر است. اگرچه نسبت بیشتری از افرادی که در هر دو کارآزمایی درمان شدند از MRSA پاک شدند؛ برخی از افرادی که درمان نشدند نیز به صورت خودبه‌خودی از MRSA پاک شدند. هم‌چنین، شش ماه پس از درمان، تعداد افرادی که هنوز MRSA داشتند، بین افراد دریافت کننده درمان و افرادی که درمان دریافت نکردند، یکسان بود.

در یکی از کارآزمایی‌ها، افراد کمتری که با آنتی‌بیوتیک درمان شدند در 168 روز اول در بیمارستان بستری شدند. تفاوت دیگری بین دو گروه (درمان شده یا درمان نشده) از لحاظ عملکرد ریه، وزن‌گیری یا تشدیدهای قفسه سینه در شش ماه وجود نداشت.

نشان داده شده که درمان اولیه MRSA در افراد مبتلا به CF امکان‌پذیر است، اما مشخص نیست که این درمان چه پیامدهای طولانی‌مدتی خواهد داشت.

کیفیت شواهد

با استفاده از متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهدی را که برای پیامدهای مختلف یافتیم بسیار پائین تا پائین قضاوت کردیم. این موضوع، به دلیل مسائل بالقوه ناشی از طراحی کارآزمایی‌ها بود که در آن افراد می‌دانستند هر یک از شرکت‌کنندگان کدام درمان را دریافت می‌کنند (گروه‌ها یا دارو مصرف می‌کردند یا فقط مشاهده شدند) و به همین دلیل تعداد کمی ‌از افراد در هر کارآزمایی وارد شدند. هم‌چنین، یکی از کارآزمایی‌ها تمام جزئیات را به وضوح گزارش نکرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس یک کارآزمایی که برتری درمان فعال را برای MRSA در مقایسه با مشاهده تنها، با توجه به نسبت کشت‌های تنفسی منفی MRSA در روز 28ام نشان داد، ریشه‌کن کردن MRSA در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک امکان‌پذیر است. با این وجود، در شش ماه، نسبت شرکت‌کنندگانی که با MRSA منفی باقی ماندند، بین بازوهای درمان در هر کارآزمایی متفاوت نبود. علاوه بر این، عوارض بالینی طولانی‌مدت از لحاظ عملکرد ریه، مرگ‌ومیر و هزینه مراقبت، نامشخص باقی ماند.

با استفاده از متدولوژی GRADE، به دلیل سوگیری (bias) بالقوه ناشی از طرح برچسب-باز و جزئیات نامشخص گزارش شده در یک کارآزمایی، کیفیت شواهد ارائه شده را توسط این مرور بسیار پائین تا پائین قضاوت کردیم. بر اساس شواهد موجود، نظر نویسندگان این است که در عین حال که ریشه‌کن کردن اولیه MRSA ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک امکان‌پذیر بود، در حال حاضر شواهد کافی در مورد پیامدهای بالینی ریشه‌کنی برای حمایت از استفاده از مداخلات مورد مطالعه وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

فیبروز سیستیک یک اختلال ارثی مغلوب مربوط به انتقال کلراید است که با عفونت‌های ریوی عود کننده و مکرر ناشی از ارگانیسم‌های مقاوم که منجر به بدتر شدن عملکرد ریه و مرگ‌ومیر زودهنگام در مبتلایان می‌شود، شناخته می‌شود.

استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (meticillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA) نه تنها یک عفونت مهم در افرادی است که در بیمارستان بستری هستند، بلکه یک پاتوژن بالقوه خطرناک در فیبروز سیستیک نیز به حساب می‌آید. به نظر می‌رسد عفونت مزمن ریوی با MRSA در افرادی ایجاد می‌شود که مبتلا به فیبروز سیستیک با پیامدهای بالینی بدتر هستند و موجب افزایش نرخ کاهش عملکرد ریه می‌شود. نیاز به راهنمایی‌های شفافی برای ریشه‌کن کردن MRSA در فیبروز سیستیک، که توسط شواهد قوی پشتیبانی می‌شود، فورا احساس می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مرور قبلی است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی رژیم‌های درمانی که برای ریشه‌کن کردن MRSA طراحی شدند و تعیین این‌که ریشه‌کن کردن MRSA پیامدهای بالینی و میکروبیولوژیکی بهتری را برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک فراهم می‌کند یا خیر. اطمینان از این‌که تلاش برای ریشه‌کن کردن MRSA می‌تواند منجر به افزایش دیگر ارگانیسم‌های اکتسابی مقاوم (از جمله P aeruginosa) یا افزایش عوارض جانبی ناشی از داروها، یا هردو می‌شود یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده ‌با جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین، PubMed؛ MEDLINE، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی (Clinicaltrials.gov؛ WHO ICTRP؛ ISRCTN Registry)، جست‌وجوی دستی فهرست منابع مقالات و از طریق تماس با متخصصین در این زمینه شناسایی شدند.

تاریخ آخرین جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک: 27 جولای 2017.

تاریخ آخرین جست‌وجوی پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام: 07 آگوست 2017.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه هر گونه ترکیبی از آنتی-میکروب‌های موضعی، استنشاقی، خوراکی یا داخل وریدی با هدف اولیه ریشه‌کن کردن MRSA در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان استاندارد یا عدم درمان پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

نویسندگان به طور مستقل از هم تمامی نتایج جست‌وجو را از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. آنها از متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردند.

نتایج اصلی: 

این مرور دو کارآزمایی را با 106 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت MRSA وارد کرد. در هر دو کارآزمایی، درمان فعال عبارت بود از تری‌متوپریم (trimethoprim) خوراکی و سولفامتوکسازول (sulfamethoxazole) همراه با ریفامپیسین (rifampicin)؛ با این حال، یک کارآزمایی این ترکیب را به مدت دو هفته همراه با ضد-عفونی کردن بینی، پوست و دهان و سه هفته ضد-عفونی کردن محیط اطراف به ‌کار برد؛ در حالی که در کارآزمایی دوم این ترکیب دارویی به مدت 21 روز همراه با پنج روز موپیروسین داخل بینی (intranasal mupirocin) تجویز شد. در هر دو کارآزمایی بازوی کنترل فقط مشاهده بود.

هر دو کارآزمایی، ریشه‌کنی موفقیت آمیز MRSA را در افراد مبتلا به CF به عنوان یک پیامد، گزارش کردند، با این حال، تعریف مورد استفاده آنها برای ریشه‌کن کردن MRSA با هم متفاوت بود. اولین کارآزمایی (45 = n) ریشه‌کنی MRSA را در روز 28 به عنوان کشت MRSA ریوی منفی تعریف کرد، و گزارش داد که در مقایسه با گروه کنترل، تری‌متوپریم خوراکی و سولفامتوکسازول همراه با ریفامپیسین ممکن است منجر به نسبت بالاتری از رسیدن به کشت منفی شوند، نسبت شانس (OR): 12.6؛ (95% CI؛ 2.84 تا 55.84؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، در روز 168 پیگیری، تفاوتی از نظر نسبت شرکت‌کنندگانی که در بازوی درمان با MRSA منفی باقی مانده بودند، وجود نداشت: OR: 1.17؛ (95% CI؛ 0.31 تا 4.42؛ شواهد با کیفیت پائین). در کارآزمایی دوم، ریشه‌کنی موفقیت‌آمیز به صورت عدم وجود MRSA پس از درمان (کوتریموکسازول خوراکی و ریفامپیسین با موپیروسین داخل بینی یا مشاهده) در حداقل سه کشت در طول یک دوره شش ماهه تعریف شد. در زمان گزارش‌دهی، 40 شرکت‌کننده از 61 شرکت‌کننده پیگیری را کامل کردند؛ اما نتایج تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نداد. ریشه‌کنی در 12 شرکت‌کننده از 29 شرکت‌کننده (41%) دریافت کننده درمان فعال و در 9 شرکت‌کننده از 32 شرکت‌کننده (28%) در بازوی مشاهده به دست آمد، OR: 1.80؛ (95% CI؛ 0.62 تا 5.25؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

با توجه به پیامدهای ثانویه این مرور، این یافته فقط در اولین کارآزمایی گزارش شد. این کارآزمایی گزارش کرد که تفاوتی بین دو بازو از لحاظ تشدید بیماری ریوی (از غربالگری تا روز 28)، کلونیزاسیون بینی (nasal colonisation)، عملکرد ریه، وزن‌گیری یا پیامدهای گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان مشاهده نشد. در حالی که پیامد خاصی در این مرور محسوب نمی‌شود، محققان گزارش کردند که نرخ بستری در بیمارستان در غربالگری 168 روزه با استفاده از تری‌متوپریم خوراکی و سولفامتوکسازول خوراکی در ترکیب با ریفامپیسین در مقایسه با گروه کنترل پائین‌تر بود، نسبت میزان: 0.22؛ (95% CI؛ 0.05 تا 0.72) (P = 0.0102).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save