پیام‌های کلیدی
در مقایسه با درمان فشرده‌سازی (compression) به تنهایی، یا فشرده‌سازی همراه با درمان درون وریدی (اما در صورتی که تا پس از بهبودی زخم به تاخیر افتد):
- ابلیشن درون وریدی (endovenous ablation) و فشرده‌سازی با همدیگر زمان سپری شده تا التیام کامل زخم را کاهش می‌دهند؛
- درمان درون وریدی و فشرده‌سازی با همدیگر احتمالا نسبت زخم‌های بهبود یافته را در 90 روز افزایش می‌دهند؛
- درمان ترکیبی درون وریدی و فشرده‌سازی ممکن است عود زخم یا تعداد روزهای بدون زخم را در یک سال تغییر ندهد.
انجام پژوهش‌های بیشتری در رابطه با موارد زیر لازم است:
- تاثیرات ابلیشن درون وریدی در زخم‌های مزمن (طولانی‌مدت)؛
- تکنیک‌های مختلف ابلیشن درون وریدی تا چه حد موثر هستند.
زخم‌های وریدی پا چه هستند؟
زخم‌های وریدی پا (venous leg ulcers; VLUs) عبارتند از زخم‌های باز در ناحیه زیر زانو که در اثر بیماری مزمن وریدی ایجاد می‌شوند.
وریدهای ناحیه ساق پا معمولا خون را به سمت قلب پمپ می‌کنند. دریچه‌های موجود در این وریدها از بازگشت خون به پا پیشگیری می‌کنند. اگر این دریچه‌ها از کار بیفتند، فشار در پا افزایش می‌یابد که می‌تواند منجر به التهاب، پارگی پوست و تشکیل زخم شود.
زمان زیادی طول می‌کشد تا زخم‌های وریدی پا بهبود یابند و اغلب دوباره عود می‌کنند. این امر کیفیت زندگی را به میزان قابل‌توجهی مختل می‌کند، و درمان VLUها بار (burden) مالی سنگینی را بر دوش سیستم‌های مراقبت سلامت وارد می‌کند.
زخم‌های وریدی پا چگونه درمان می‌شوند؟
زخم‌های وریدی پا معمولا با فشرده‌سازی درمان می‌شوند. این روش شامل پوشیدن جوراب یا جوراب ساق بلند است که به افزایش جریان خون در پاها کمک می‌کند.
وریدهای مشکل‌ساز را نیز می‌توان با روش جراحی برداشت. با این حال، این یک گزینه محبوب میان بیماران نیست و بسیاری از افراد به دلیل مشکلات پزشکی دیگر قادر به انجام این نوع جراحی نیستند.
ابلیشن درون وریدی یک روش جدیدتر با حداقل تهاجم است که بیماری وریدی را با مسدود کردن وریدهای خاص درمان می‌کند. دارو به داخل ورید تزریق شده یا وسیله‌ای وارد ورید می‌شود و سپس گرم می‌شود تا برای همیشه ورید را ببندد.
ابلیشن درون وریدی همراه با درمان فشرده‌سازی با هدف کاهش بیشتر فشار در وریدهای پا انجام می‌شود، که ممکن است بر بهبود زخم تاثیر بگذارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که ابلیشن درون وریدی در ترکیب با درمان فشرده‌سازی منجر به:
- به بهبود VLUها کمک می‌کند؛
- از عود VLUها پیشگیری می‌کند؛
- کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد؛
- هزینه-اثربخش است؛
- با هر گونه تاثیرات ناخواسته همراه بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی ابلیشن درون وریدی همراه با درمان فشرده‌سازی در برابر درمان فشرده‌سازی به تنهایی برای درمان VLUها پرداختند. هیچ محدودیتی در زبان انتشار مقاله وجود نداشت.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هیچ مطالعه واجد شرایطی را برای مرور اصیل خود نیافتیم. در این نسخه به‌روز شده، دو مطالعه مرتبط جدید را پیدا کردیم. یک مطالعه را در بریتانیا با 450 شرکت‌کننده و یک مطالعه را در برزیل با 56 شرکت‌کننده پیدا کردیم.
در مقایسه با درمان فشرده‌سازی به تنهایی یا فشرده‌سازی همراه با درمان درون وریدی تاخیری:
- ترکیبی از ابلیشن درون وریدی و فشرده‌سازی، زمان لازم تا التیام کامل زخم را بهبود می‌بخشد؛
- ترکیبی از درمان درون وریدی و فشرده‌سازی احتمالا نسبت زخم‌های بهبود یافته را در 90 روز بهبود می‌بخشد؛
- درمان ترکیبی درون وریدی و فشرده‌سازی ممکن است تاثیری بر عود زخم در یک سال یا تعداد روزهای بدون زخم در یک سال نداشته باشد؛
- درمان ترکیبی درون وریدی و فشرده‌سازی احتمالا در یک سال هزینه-اثربخش است؛
- درمان ترکیبی درون وریدی و فشرده‌سازی ممکن است تاثیری بر تشکیل لخته‌های خونی (ترومبوآمبولی وریدی) نداشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر شرکت‌کنندگان به مدت کمتر از شش ماه زخم داشتند. اگر چه نتایج در مورد زخم‌های طولانی‌مدت‌تر مشابه بود، انجام پژوهش‌های بیشتری برای تایید این موضوع مورد نیاز است.
این مرور هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکرد که این موضوع را ارزیابی کرده باشد که برخی از تکنیک‌های ابلیشن درون وریدی برای افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا موثرتر از دیگر تکنیک‌ها هستند یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا اپریل 2022 به‌روز است.
انجام ابلیشن درون وریدی در ناکارآمدی وریدهای سطحی در ترکیب با فشرده‌سازی در مقایسه با فشرده‌سازی به تنهایی، التیام زخم پا را بهبود می‌بخشد. این نتیجه‌گیری بر اساس شواهدی با قطعیت بالا است. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که این مداخله احتمالا در یک سال هزینه-اثربخش است، و شواهدی با قطعیت پائین حاکی از تاثیرات نامشخص بر عود و عوارض وجود دارد. برای کشف مزیت بیشتر ابلیشن درون وریدی برای زخم‌هایی با مدت زمان بیش از شش ماه و روش بهینه ابلیشن درون وریدی، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
زخم‌های وریدی پا (venous leg ulcers; VLUs) یکی از تظاهرات جدی بیماری‌های مزمن وریدی است که تا 3% از جمعیت بزرگسال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این وضعیت به صورت تیپیکال، شدید و عود کننده بوده و کیفیت زندگی را به میزان قابل‌توجهی مختل می‌کند، و درمان آن نیز بار (burden) مالی سنگینی را بر دوش سیستم‌های مراقبت سلامت وارد می‌آورد. درمان اساسی طولانی‌مدت برای VLUها، درمان فشرده‌سازی (compression) است. برداشتن وریدهای ناکارآمد از طریق جراحی خطر عود زخم را کاهش می‌دهد. با این حال، جراحی باز یک گزینه نامطلوب برای افراد مبتلا به VLU بوده، و بسیاری از افراد برای این روش مناسب نیستند. اثربخشی تکنیک‌های درون وریدی جدیدتر با حداقل تهاجم در بیماری وریدهای سطحی بدون عارضه ثابت شده، و این تکنیک‌ها می‌توانند در مدیریت VLU نیز استفاده شوند. ابلیشن درون وریدی (endovenous ablation) همراه با فشرده‌سازی با هدف کاهش بیشتر فشار در وریدهای پا انجام می‌شود، که ممکن است بر بهبود زخم تاثیر بگذارد.
تعیین تاثیرات انجام ابلیشن درون وریدی سطحی بر بهبود و عود زخم‌های وریدی پا و کیفیت زندگی در افراد مبتلا به بیماری زخم‌های وریدی.
در اپریل 2022، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (از جمله استنادات نمایه‌نشده در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در زبان نگارش مقاله وجود نداشت، اما محدودیتی در سال انتشار از سال 1998 تا اپریل 2022 اعمال شد زیرا ابلیشن درون وریدی سطحی یک تکنولوژی نسبتا جدید است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که تکنیک‌های ابلیشن درون وریدی را همراه با فشرده‌سازی در برابر درمان فشرده‌سازی به تنهایی برای درمان VLU مقایسه کردند، واجد شرایط ورود بودند. مطالعات می‌بایست حداقل یکی از پیامدهای اولیه مرور مربوط به معیارهای عینی بهبود زخم را ارزیابی می‌کردند، از جمله: نسبت زخم‌های بهبود یافته در یک زمان معین؛ زمان سپری شده تا بهبودی کامل زخم؛ تغییر در اندازه زخم؛ نسبت زخم‌هایی که در یک دوره زمانی معین یا در یک نقطه خاص عود می‌کنند؛ یا روزهایی که زخم وجود نداشت. پیامدهای ثانویه مد نظر عبارت بودند از کیفیت زندگی گزارش شده توسط بیمار، داده‌های اقتصادی و عوارض جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را به لحاظ واجد شرایط بودن ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند، ارزیابی خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین انجام داده و قطعیت شواهد را بر اساس رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
نسخه قبلی این مرور هیچ RCT را مطابق با معیارهای ورود پیدا نکرد. در این نسخه به‌روز شده، دو RCT واجد شرایط را شناسایی کردیم و آنها را در یک متاآنالیز گنجاندیم. در مجموع 506 شرکت‌کننده مبتلا به VLU فعال، با میانگین مدت زمان 1.1 ± 3.1 ماه در کارآزمایی EVRA و 96.4 ± 60.5 ماه در کارآزمایی VUERT وجود داشت. هر دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان را به صورت تصادفی به درمان درون وریدی و فشرده‌سازی یا فشرده‌سازی به تنهایی اختصاص دادند، اما گروه فشرده‌سازی به تنهایی در کارآزمایی EVRA درمان درون وریدی را با تاخیر دریافت کردند (پس از بهبود زخم یا از شش ماه).
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد مبنی بر اینکه ترکیبی از ابلیشن درون وریدی و فشرده‌سازی در مقایسه با درمان فشرده‌سازی به تنهایی، یا فشرده‌سازی همراه با درمان درون وریدی تاخیری، مدت زمان سپری شده را تا التیام کامل زخم بهبود می‌بخشد (نسبت خطر (HR) تجمعی: 1.41؛ 95% CI؛ 1.36 تا 1.47؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 466 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نسبت زخم‌هایی که در 90 روز بهبود یافتند، احتمالا با ترکیبی از ابلیشن درون وریدی و فشرده‌سازی در مقایسه با درمان فشرده‌سازی به تنهایی یا فشرده‌سازی همراه با درمان درون وریدی تاخیری بیشتر بود (خطر نسبی (RR): 1.14؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.30؛ I 2 = 0%؛ 2 مطالعه، 466 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که حاکی از تاثیر نامشخص بر عود زخم در یک سال در افرادی با زخم‌های بهبود یافته با درمان ترکیبی درون وریدی و فشرده‌سازی در مقایسه با فشرده‌سازی به تنهایی یا فشرده‌سازی با درمان درون وریدی تاخیری است (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.48؛ I 2 = 78%؛ 2 مطالعه، 460 شرکت‌کننده). هم‌چنین شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد مبنی بر اینکه میانه (median) تعداد روزهای بدون زخم در یک سال ممکن است پس از درمان ترکیبی درون وریدی و فشرده‌سازی در مقایسه با فشرده‌سازی و درمان درون وریدی تاخیری متفاوت نباشد (306 روز (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR): 240 تا 328) در برابر 278 روز (IQR از 175 تا 324)) (1 مطالعه، 450 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین مبنی بر تاثیر نامشخص مداخله بر نرخ ترومبوآمبولی میان گروه‌ها وجود دارد (RR: 2.02؛ 95% CI؛ 0.51 تا 7.97؛ I 2 = 78%؛ 2 مطالعه، 506 شرکت‌کننده). افزودن ابلیشن درون وریدی به فشرده‌سازی احتمالا در یک سال، هزینه-اثربخش است (احتمال 99% در GBP 20,000/QALY؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.