انجام سمپاتکتومی کمری در مقایسه با تجویز پروستانوئیدها در درمان ایسکمی بحرانی اندام ناشی از بیماری شریانی محیطی غیر-قابل ترمیم

پیشینه

افراد مبتلا به بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) دچار تنگی شریان هستند، به این معنی که خون‌رسانی کافی به اندام‌های بدن، به‌ویژه پاها، دشوار است. این فقدان جریان خون (ایسکمی) طی یک دوره طولانی می‌تواند دردناک شود. درد معمولا هنگامی آشکار می‌شود که فرد یک فاصله خاصی را طی کند (لنگش متناوب (intermittent claudication))، اما با پیشرفت بیماری، فقدان جریان خون بدتر می‌شود و بیمار ممکن است حتی هنگام استراحت هم دچار درد شدید شود (ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia; CLI)). به‌طور کلی، اگر رگ‌های خونی یک فرد به اندازه کافی سلامت باشند و فرد از بیماری‌های دیگری که می‌توانند بیهوشی عمومی را پیچیده کنند، رنج نبرد، ترمیم جراحی شریان‌ها در نظر گرفته می‌شود که می‌تواند به کاهش درد ایسکمیک کمک کند. با این حال، در برخی از افراد چنین ترمیمی توصیه نمی‌شود یا ممکن نیست، و انتخاب گزینه‌های تسکین درد در آن‌ها محدود است. سمپاتکتومی کمری که می‌تواند توسط پروسیجر جراحی یا تزریق یک عامل شیمیایی انجام شود، و استفاده از پروستاگلاندین‌های داخل وریدی (لیپیدهایی که به بهبودی محل آسیب بافتی یا عفونت کمک کرده و از طریق یک سرنگ یا کاتتر تزریق می‌شوند) می‌تواند به بهبود جریان خون و کاهش درد کمک کند. نشان داده شده که هر دو شیوه به کاهش درد در زمان استراحت در بیمارانی که نمی‌توانند جراحی ترمیمی داشته باشند، کمک می‌کنند. در حال حاضر مشخص نیست که کدام یک از این تکنیک‌ها برای کاهش درد، بهبود زخم، کاهش آمپوتاسیون یا سایر پیامدهای مهم در افراد مبتلا به CLI ارجحیت دارد.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

برای این مرور، فقط یک مطالعه را شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود بودند (به‌روزشده تا 29 مارچ 2017). این مطالعه 200 شرکت‌کننده (162 مورد در تجزیه‌و‌تحلیل) را تصادفی‌سازی کرده و انجام جراحی سمپاتکتومی کمری را با یک پروستاگلاندین (prostaglandin)، ایلوپروست (iloprost)، در افراد مبتلا به Buerger's disease، فرمی از PAD، مقایسه کرده و شرکت‏‌کنندگان را به مدت 24 هفته پیگیری کرد. این مطالعه شواهدی را از افزایش بهبودی کامل زخم بدون وجود درد در زمان استراحت یا آمپوتاسیون عمده در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پروستاگلاندین وریدی در مقایسه با کسانی که سمپاتکتومی کمری را به روش جراحی دریافت کردند، یافت. با این حال، کسانی که پروستاگلاندین دریافت کردند بیشتر احتمال داشت که گزارشی را در مورد عوارض جانبی مانند سردرد، گُرگرفتگی، حالت تهوع و ناراحتی شکمی ارائه دهند. در هر دو گروه درمان موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد. این تک‌-مطالعه وارد شده سایر پیامدهای مورد نظر را برای این مرور گزارش نکرد، از قبیل مسافت طی شده طی پیاده‌روی و کیفیت زندگی یا وضعیت عملکرد بیمار. این مطالعه محدود به فقط فرم خاصی از PAD تحت عنوان Buerger's disease، و سمپاتکتومی کمری با جراحی محدود بود، و این امر تعمیم دادن یافته‌ها را به انواع PAD و تمام شیوه‌های سمپاتکتومی کمری مشکل می‌ساخت.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی، مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ناشی از طراحی مطالعه بود. کورسازی شرکت‌کنندگان و افرادی که درمان دریافت کردند، غیر-ممکن بود، اما هیچ اشاره‌ای به کورسازی افرادی که پیامدها را ارزیابی کردند، نشد. به این دلیل، پیامدهایی را که دارای معیارهای ذهنی بودند (مواردی که می‌توانند بر مبنای یا تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار گیرند)، از قبیل تسکین درد در زمان استراحت، با خطر نامشخص سوگیری ارزیابی شدند، اما پیامدهایی که معیارهای عینی داشتند (مواردی که تحت تاثیر باورها و احساسات شخصی قرار نمی‌گیرند)، مثل بهبود زخم، آمپوتاسیون و مرگ‌ومیر، دارای خطر پائین سوگیری رتبه‌بندی کردیم. همچنین، تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان (38 مورد از 200، 19%)، در هر دو گروه، با دلایل ناکافی در مورد چرایی این کار، در تجزیه‌و‌تحلیل گنجانده نشدند، بنابراین با توجه به داده‌های ناکامل پیامدها خطر سوگیری را نامشخص ارزیابی کردیم. بنابراین، سطح کیفیت شواهد برای پیامدهای مورد ارزیابی پائین بود، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده کم بوده و فقط یک تک‌-مطالعه شواهد را گزارش کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پائین از یک تک‌-مطالعه در یک گروه منتخب از شرکت‌کنندگان (افراد مبتلا به Buerger's disease) نشان می‌دهد که پروستاگلاندین‌ها نسبت به جراحی باز سمپاتکتومی کمری، برای بهبود کامل زخم بدون درد در حالت استراحت یا آمپوتاسیون عمده ارجح هستند، اما احتمالا عوارض جانبی بیشتری دارند. انجام مطالعات بیشتری برای درک بهتر اینکه پروستاگلاندین‌ها واقعا موثرتر از جراحی باز سمپاتکتومی کمری هستند یا خیر، و اینکه نگرانی در مورد عوارض جانبی وجود دارد یا خیر، مورد نیاز است. برای مطالعات آینده بسیار مهم است که شامل انواع دیگری از PAD (از آن‌جایی که Buerger's disease یک نوع خاص PAD است)، شیوه‌های دیگر انجام سمپاتکتومی و نیز ارائه داده‌های مربوط به کیفیت زندگی، عوارض، و هزینه-اثربخشی باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) یک مشکل شایع در سیستم گردش خون است که می‌تواند منجر به کاهش جریان خون در اندام‌ها و ایسکمی بحرانی اندام (critical limb ischaemia; CLI) شود، که عبارت است از تظاهر دردناک وقتی فرد در حالت استراحت به سر می‌برد. پایه اصلی درمان CLI، ترمیم جراحی یا اندواسکولار است. با این حال، زمانی که این روش‌های درمانی، به دلایل آناتومیکی یا بیماری‌های همراه مناسب نباشند، درمان برای درد محدود است. نشان داده شده که سمپاتکتومی کمری (lumbar sympathectomy) و پروستانوئیدها (prostanoid) هر دو باعث کاهش درد ناشی از CLI در افراد مبتلا به PAD غیر-قابل ترمیم می‌شوند، اما شواهد کافی برای تعیین اینکه کدام درمان برتری دارد، در دسترس نیست. با توجه به شدت درد در حال استراحت ناشی از CLI و تاثیر آن بر کیفیت زندگی، مهم است که بیماران به بهترین درمان درد دسترسی داشته باشند، بنابراین علاقه به این زمینه پژوهشی بالا است.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی سمپاتکتومی کمری با اینفیوژن پروستانوئید در بهبود نشانه‌ها و عملکرد بیمار و اجتناب از انجام آمپوتاسیون در افراد مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام (CLI) ناشی از بیماری شریانی محیطی (PAD) غیر-قابل ترمیم.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروقی در کاکرین (CIS) پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو 29 مارچ 2017) و CENTRAL (2017، شماره 2) را جست‌وجو کرد. CIS همچنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده بررسی کرد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، با گروه‌های موازی درمانی، که سمپاتکتومی کمری (جراحی یا دارویی) را با پروستانوئیدها (از هر نوعی و هر دوزی) در افراد مبتلا به CLI ناشی از PAD غیر- قابل ترمیم مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مطالعه به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرات با بحث و تبادل نظر حل شدند. زمانی که هیچ نشانه آشکاری از ناهمگونی وجود نداشت، متاآنالیزها را با مدل اثر-ثابت، با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) انجام دادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

یک تک‌-مطالعه را در این مرور وارد کردیم که سمپاتکتومی کمری را با پروستانوئیدها برای درمان CLI در افراد مبتلا به PAD غیر-قابل ترمیم مقایسه کرد. این تک‌-مطالعه شامل 200 شرکت‌کننده مبتلا به Buerger's disease، فرمی از PAD، با 100 نفر در هر گروه درمانی بود، اما فقط 162 نفر در تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفتند. مطالعه مذکور یک شیوه جراحی باز را برای سمپاتکتومی کمری با پروستانوئید، ایلوپروست (iloprost)، مقایسه کرده و شرکت‌کنندگان را به مدت 24 هفته پیگیری کرد.

خطر سوگیری در اکثر دامنه‌های مورد بررسی پائین بود. با توجه به ماهیت درمان، امکان کورسازی شرکت‌کنندگان و افرادی که درمان را ارائه دادند، نبود، زیرا یک روش جراحی با تزریق داخل وریدی مقایسه شد. ذکر نشد که ارزیابان پیامدهای مطالعه نیز در مورد روش درمانی کورسازی شده بودند یا خیر، بنابراین، پیامدهای ذهنی (یعنی کاهش درد) را در معرض خطر نامشخص سوگیری تشخیص و پیامدهای عینی (یعنی بهبود زخم، آمپوتاسیون و مرگ‌ومیر) را با خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم. همچنین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را به عنوان نامشخص ارزیابی کردیم؛ 38 نفر از 200 (19%) شرکت‌کننده بدون توضیح دقیق در آنالیزها گنجانده نشدند (16 مورد از 100 نفر در بازوی ایلوپروست و 22 مورد از 100 نفر در بازوی سمپاتکتومی). کیفیت شواهد به دلیل وجود ناسازگاری جدی پائین بود زیرا تعداد مطالعات اندک بوده و فقط یک مطالعه گنجانده شد.

تک‌-مطالعه وارد شده پیامدهای بهبودی کامل را بدون درد یا آمپوتاسیون بزرگ گزارش کرد، که در سه گروه از پیامدهای جداگانه مرور ما قرار گرفت: کاهش درد در زمان استراحت، بهبود کامل زخم و اجتناب از انجام آمپوتاسیون عمده. ما تصمیم گرفتیم که پیامد را به عنوان یک پیامد گزارش شده انحصاری نگاه داریم تا سوگیری را در پیامدها دخیل نکنیم، البته ممکن است به صورت جداگانه گزارش شده باشد. شواهد محدود نشان می‌دهد، شرکت‌کنندگانی که پروستاگلاندین دریافت کردند، در مقایسه با کسانی که با روش سمپاتکتومی کمری درمان شدند، به بهبود کامل زخم بدون درد در زمان استراحت یا آمپوتاسیون عمده دست یافتند (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.30 تا 2.05)، اما از آن‌جایی که به‌عنوان تنها مطالعه گنجانده شد، داده‌ها را با کیفیت پائین ارزیابی کردیم و نتوانستیم نتیجه‌گیری کلی داشته باشیم. نویسندگان این مطالعه اظهار داشتند که تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده پروستاگلاندین دچار عوارض جانبی مانند سردرد، گُرگرفتگی، استفراغ و ناراحتی شکمی شدند، اما فقط یک شرکت‌کننده دچار عوارض جانبی شدید منجر به ترک مطالعه شد. پنج شرکت‌کننده تحت سمپاتکتومی کمری، عفونت جزئی زخم (شواهد با کیفیت پائین) را گزارش کردند. مرگ‌ومیر در هیچ‌یک از گروه‌های درمانی (شواهد با کیفیت پائین) گزارش نشد.

این مطالعه به ارائه گزارش در مورد مسافتی که با لنگش طی شد، کیفیت زندگی یا وضعیت عملکردی، شاخص فشار مچ پا-بازویی (ankle brachial pressure index; ABPI)، اکسیژن‌رسانی بافتی یا فشار انگشتان پا، یا پیشرفت به سمت آمپوتاسیون جزئی، عوارض یا داده‌های هزینه-اثربخشی نپرداختند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری