پیامهای کلیدی
-
سیستمهایی که بهطور خودکار پشتیبانی تنفسی را با نیازهای بیمار تطبیق میدهند (سیستمهای تهویه خودکار (automated ventilation systems)) در مقایسه با روشهای مدیریتشده توسط پزشکان، احتمالا زمان صرفشده روی دستگاه تنفس را کاهش داده، و احتمالا منجر به کاهش اندکی در زمان صرفشده در بخش مراقبتهای ویژه و بیمارستان میشوند. این سیستمها احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که فوت میکنند، ایجاد میکنند، اما احتمالا نیاز به قرار دادن مجدد لوله تنفسی (لولهگذاری مجدد) و نیاز به ایجاد سوراخ در جلوی گردن برای قرار دادن لوله (تراکئوستومی) را کاهش میدهند.
-
نیاز به انجام مطالعات بیشتر در کودکان وجود دارد. مطالعات آینده باید کیفیت زندگی بیمار را بررسی کنند.
سیستمهای تهویه خودکار چه هستند؟
بسیاری از افراد بدحال به کمک دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور (ventilator)) نیاز دارند. کاهش سطح حمایت تنفسی و انتقال بیمار به تنفس طبیعی (فرایندی که از دستگاه جدا شدن (weaning) نامیده میشود) نیازمند تخصص و نظارت مداوم است. اگر روشهای جداسازی بیمار از ونتیلاتور مطلوب نباشند، ممکن است بیماران مدت زیادی به آن متصل بمانند، و در معرض خطر آسیب ریه، پنومونی، و مرگ قرار گیرند. گاهی محدودیتهای سازمانی مانع از ارائه موثرترین و کارآمدترین مراقبتها میشوند. سیستمهای تهویه خودکار میتوانند راهحلی را برای این مشکل ارائه دهند. این سیستمها بهطور مداوم بیمار را تحت نظر دارند و سطح پشتیبانی تنفسی را بدون نیاز به مداخله هیچیک از اعضای تیم بالینی تنظیم میکنند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که سیستمهای تهویه خودکار برای کاهش موارد زیر بهتر از مدیریت جداسازی توسط پزشکان هستند یا خیر:
-
مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی؛
-
مرگومیر؛
-
طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه و بیمارستان؛
-
عوارض جانبی مرتبط با اتصال به ونتیلاتور، مانند نیاز به قرار دادن مجدد لوله تنفسی (reintubation) یا نیاز به ایجاد سوراخ در جلوی گردن برای قرار دادن لوله (تراکئوستومی؛ tracheostomy)؛ و
-
کیفیت زندگی بیمار.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که سیستمهای تهویه خودکار را با روشهای بالینی جداسازی در بزرگسالان و کودکان مقایسه کردند. نتایج را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 62 مطالعه را یافتیم که شامل 5052 نفر (4834 بزرگسال و 218 کودک) بودند. دلایلی که افراد نیاز به استفاده از ونتیلاتور داشتند، ابتلا به پنومونی یا عفونت دیگر، آسیب جدی یا قرار گرفتن تحت جراحی بودند. این مطالعات چندین سیستم تهویه خودکار موجود در بازار را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
سیستمهای جداسازی خودکار در مقایسه با روشهای بالینی جداسازی:
-
احتمالا مدت زمان اتصال به ونتیلاتور را تا حدود 24%، یا 1.7 روز در بزرگسالان و 16 ساعت در کودکان، کاهش میدهند؛
-
احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد افرادی دارند که فوت میکنند؛
-
احتمالا طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه را تا حدود 14%، یا 1.3 روز در بزرگسالان و 0.6 روز در کودکان کاهش میدهند؛
-
احتمالا طول مدت بستری در بیمارستان را تا حدود 10%، یا 2 روز در بزرگسالان و 0.9 روز در کودکان کاهش میدهند؛
-
احتمالا نیاز به لولهگذاری مجدد را کاهش میدهند؛ و
-
احتمالا نیاز به تراکئوستومی را کاهش میدهند.
هیچ یک از کارآزماییها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد فقط در حد متوسط است، زیرا مطالعات روی افراد مختلفی انجام شدند یا از روشهای مختلفی برای جداسازی خودکار (برای پیامدهای مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی، طول مدت بستری در بخش مراقبتهای ویژه و بیمارستان) استفاده کردند، یا به این دلیل که مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج پیامدها (عوارض جانبی) وجود نداشت.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را بهروز میکند. شواهد تا 2 ژانویه 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
سیستمهای حلقه بسته خودکار ممکن است انطباق پشتیبانی مکانیکی را برای نیازهای تهویهای بیمار بهبود بخشند و تشخیص سیستماتیک و زودهنگام توانایی آنها را برای تنفس خودبهخودی و احتمال قطع ونتیلاسیون تسهیل کنند. نسخه اصلی این مرور در سال 2013 منتشر و در سال 2014 بهروز شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات سیستمهای جداسازی خودکار در مقایسه با روشهای جداسازی غیرخودکار در بزرگسالان و کودکان بسیار بدحال و تحت تهویه مکانیکی.
روشهای جستوجو
ما در 2 فوریه 2024، MEDLINE ALL؛ Embase Classic+Embase، کتابخانه کاکرین (Wiley)، CINAHL (EBSCO)؛ Web of Science Core Collection و پایگاههای ثبت کارآزمایی را جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع همه مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن دیگر مطالعات بالقوه واجد شرایط بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای را وارد کردیم که کاربردهای ونتیلاتور حلقه بسته خودکار را با استراتژیهای جداسازی غیر خودکار از جمله مراقبتهای معمول بدون پروتکل و جداسازی بر اساس پروتکل در بیماران بالای چهار هفته سن و دریافتکننده ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی در ICU، مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم دادههای مطالعه را استخراج کردند و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. با استفاده از مدلسازی اثرات تصادفی، دادهها را در نمودار انباشت (forest plot) ترکیب کردیم. آنالیزهای زیرگروه و حساسیت (sensitivity) بر اساس معیارهای قبلی انجام شدند.
نتایج اصلی
تعداد 21 کارآزمایی (19 بزرگسال، دو مورد اطفال) را شامل 1676 شرکتکننده (1628 بزرگسال، 48 کودک) در این بهروزرسانی وارد کردیم. دادههای تلفیقی از 16 کارآزمایی واجد شرایط که مدت زمان جداسازی را گزارش کردند، نشان دادند که سیستمهای حلقه بسته خودکار، میانگین هندسی مدت زمان جداسازی را تا 30% کاهش دادند (95% فاصله اطمینان (CI): 13% تا 45%، با این حال ناهمگونی قابلتوجه بود (I2 = 87%؛ P < 0.00001). کاهش مدت زمان جداسازی در جمعیت های ICU مختلط یا پزشکی (42%؛ 95% CI؛ 10% تا 63%) و Smartcare/PS™ (28%؛ 95% CI؛ 7% تا 49%) یافت شد، اما نه در جمعیتهای جراحی یا استفاده از سیستمهای دیگر. سیستمهای حلقه بسته خودکار مدت زمان ونتیلاسیون (10%؛ 95% CI؛ 3% تا 16%) و ICU LOS (8%؛ 95% CI؛ 0% تا 15%) را کاهش دادند. شواهد محکمی مبنی بر تاثیر آن بر نرخ مورتالیتی، LOS بیمارستان، نرخ لولهگذاری مجدد، اکستوباسیون توسط خود بیمار و استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی پس از اکستوباسیون وجود نداشت. ونتیلاسیون مکانیکی طولانیمدت > 21 روز و تراکئوستومی به نفع سیستمهای خودکار کاهش یافت (نسبت خطر (relative risk): 0.51؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.95 و RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.90؛ به ترتیب). کیفیت کلی شواهد بالا بود و اکثر کارآزماییها با خطر پائین ارزیابی شدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
براساس شواهدی با قطعیت متوسط از 62 کارآزمایی شامل بیشاز 5000 فرد بدحال (عمدتا بزرگسال)، ما دریافتیم که سیستمهای حلقه بسته خودکار در مقایسه با روشهای جدا کردن غیرخودکار احتمالا طول مدت استفاده از تهویه مکانیکی و طول مدت بستری در ICU و بیمارستان را کاهش میدهند. سیستمهای خودکار احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مرگومیر دارند، اما احتمالا نیاز به لولهگذاری مجدد، تهویه غیرتهاجمی، تهویه طولانیمدت، و نیاز به تراکئوستومی را کاهش میدهند. با توجه به شواهدی با قطعیت متوسط در مورد سودمندی و عدم وجود شواهد از خطر، پذیرش سیستمهای تهویه حلقه بسته خودکار در اقدامات بالینی مراقبتهای ویژه بزرگسالان، شایسته توجه است. نیاز به انجام کارآزماییهای چندمرکزی بیشتر و با قدرت کافی در بزرگسالان و کودکان وجود دارد. کارآزماییهای آینده باید بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را میان پیامدهای خود لحاظ کنند.
حمایت مالی
این مرور هیچ منبع مالی نداشت.
ثبت
مرور اصلی در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)، شماره ثبت CD009235، دردسترس است.
پروتکل اصلی، که در سال 2011 منتشر شد، در این DOI قابل دستیابی است: 10.1002/14651858.CD009235.
نسخههای قبلی این مرور در DOIهای زیر موجود هستند: 10.1002/14651858.CD009235.pub2 (2013) و DOI: 10.1002/14651858.CD009235.pub3 (2014).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
