پیشینه
ایسکمی مزمن تهدید کننده اندام (chronic limb-threatening ischaemia; CLTI)، تظاهری است از بیماری شریان محیطی که به صورت درد ایسکمیک حین استراحت یا ضایعات پوستی ایسکمیک، زخم‌ها، یا گانگرن (gangrene) با ظهور نشانه‌ها برای مدت بیش از دو هفته نشان داده می‌شود. نشانه‌های ناشی از نارسایی جریان خون به ساق پا و پا به علت باریک شدن شریان‌ها توسط آترواسکلروز (atherosclerosis) است. آترواسکلروز یک بیماری شریانی است که ناشی از تشکیل پلاک متشکل از چربی، کلسترول، کلسیم و سایر مواد موجود در خون است، و در طول زمان، پلاک مجرای رگ را باریک می‌کند. بیماران می‌توانند دچار تنگی شریان‌ها در ران یا زیر زانو شوند. این مرور روی زیر-گروهی از بیماران مبتلا به بیماری شریانی زیر زانو (بیماری شریانی اینفراپوپلیته‌آل (infrapopliteal arterial disease)) تمرکز می‌کند که ممکن است مداخله‌ای که موجب ایجاد جریان خون با قرار دادن و باد کردن یک بالون برای بازگرداندن شریان تنگ شده (آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال از راه پوست (percutaneous transluminal angioplasty) شود، برایشان مزیتی به همراه داشته باشد. این عمل می‌تواند با یا بدون استنت‌گذاری (یک داربست ساخته شده از آلیاژ فلزی یا سایر مواد) انجام شود. نوع استنت‌های مورد استفاده در این پروسیجر از یک استنت ساده فلزی یا یک استنت آغشته به دارو متفاوت است. با این حال، روشن نیست که به کار بردن استنت‌ها پس از قرار دادن بالون در شریان‌های باریک زیر زانو (شریان‌های اینفراپوپلیته‌آل) برای هر بیمار مزیت دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما هفت کارآزمایی را با مجموع 542 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال را از راه پوست (percutaneous transluminal angioplasty; PTA) به تنهایی را در برابر PTA همراه با استنت‌گذاری (مطالعات موجود تا جون 2018) مقایسه کرده بودند. یک کارآزمایی اندام‌ها را به PTA به تنهایی یا PTA همراه با استنت تصادفی‌سازی کردند و در بقیه مطالعات شرکت‌کنندگان را به صورت تصادفی وارد کردند. همه تجزیه‌وتحلیل‌های پنج کارآزمایی نشان داد که نرخ موفقیت فنی باز کردن مجدد شریان باریک شده در گروه استنت بیشتر از گروه PTA است. با وجود این، ما هیچ تفاوت واضحی را در باز ماندن (عروق باز شده که باز باقی ماندند) عروق درمان شده در شش ماه پیدا نکردیم. هم‌چنین نرخ عوارض پروسیجر، تعداد آمپوتاسیون‌های ماژور در 12 ماه، و تعداد مرگ‌ومیرها در 12 ماه تفاوت چندانی بین گروه‌ها نداشت.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی شواهد ارائه شده توسط کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور متوسط بود. روش‌های کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. دو مطالعه در روش‌های استفاده شده برای تولید اعداد تصادفی و تخصیص شرکت‌کنندگان به گروه‌های مختلف ضعیف گزارش شدند. تمام مطالعات کور نشده بودند. تمام مطالعات وارد شده در ارتباط مستقیم با سوال مرور ارزیابی شدند. به‌طور کلی، قطعیت شواهد را برای تمام پیامدها به دلیل ناهمگونی نتایج در مطالعات و تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان، با یک درجه کاهش به متوسط کاهش دادیم.
نتیجه‌گیری
PTA با استنت‌گذاری از روش OTA به تنهایی برای باز کردن مجدد عروق به صورت فوری بهتر است؛ با وجود این، ما در کوتاه-مدت هیچ تفاوت شفافی را در باز ماندن عروق در شش ماه بین دو گروه پیدا نکردیم. کارآزمایی‌ها هیچ تفاوت واضحی را بین گروه‌ها در عوارض حین یا حول‌وحوش انجام پروسیجر، آمپوتاسیون ماژور و مرگ‌ومیر نشان ندادند. در حال حاضر داده‌های موجود نشان می‌دهند که شواهد با قطعیت بالا برای نشان دادن برتری PTA همراه با استنت بر PTA به تنهایی برای درمان ضایعات شریانی اینفراپوپلیته‌آل، کافی نیست. مطالعات بیشتری باید استفاده از داروهای رقیق کننده (آنتی‌پلاکت‌ها/آنتی‌کوآگولانت‌ها) پیش و بعد از مداخله را استانداردسازی کنند تا مقایسه دو نوع درمان ارتقا یابد.
کارآزمایی‌ها نشان دادند که نرخ موفقیت فوری تکنیکال برای بازسازی گشودگی مجرا در گروه استنت بالاتر است اما هیچ تفاوت واضحی در باز ماندن کوتاه-مدت در شش ماه بین ضایعات شریانی اینفراپوپلیته‌آل درمان شده با PTA همراه با استنت‌گذاری در برابر درمان شده‌ها با PTA بدون استنت‌گذاری دیده نشد. ما هیچ تفاوت واضحی را میان گروه‌ها از نظر عوارض حین انجام پروسیجر، آمپوتاسیون ماژور و مرگ‌ومیر مشاهده نکردیم. با این حال، استفاده از رژیم‌های مختلف برای داروهای آنتی‌پلاکت/آنتی‌کوآگولانت پیش از درمان و پس از درمان و مدت استفاده از آن درون و بین کارآزمایی‌ها ممکن است بر پیامدها تاثیر بگذارد. داده‌های موجود محدود شده در حال حاضر بیان می‌کنند که شواهد با کیفیت بالا برای نشان دادن برتری PTA با استنت‌گذاری نسبت به استفاده از PTA استاندارد به تنهایی بدون استنت‌گذاری برای درمان ضایعات شریان اینفراپوپلیته‌آل کافی نیستند. مطالعات بیشتری باید استفاده از داروهای آنتی‌پلاکت/آنتی‌کوآگولانت را پیش و بعد از مداخله استانداردسازی کنند تا مقایسه دو نوع درمان ارتقا یابد.
ایسکمی مزمن تهدید کننده اندام (chronic limb‐threatening ischaemia; CLTI) تظاهری است از یک بیماری شریان محیطی (peripheral arterial disease; PAD) که شامل ایسکمی مزمن با درد حین استراحت یا ضایعات پوستی ایسکمی، زخم‌ها، یا گانگرن (gangrene) برای مدت بیش از دو هفته می‌شود. شدت بیماری بستگی به نرخ تنگی شریان و وجود گردش کولترال‌ها دارد. درمان CLTI با هدف کاهش درد ناشی از ایسکمی، التیام زخم‌های ناشی از ایسکمی، پیشگیری از دست دادن اندام، بهبود کیفیت زندگی و بقای طولانی‌مدت است. CLTI ناشی از بیماری انسدادی در گردش خون شریان اینفراپوپلیته‌آل (infrapopliteal arterial circulation) (گردش خون زیر زانو) می‌تواند از طریق روش اندووسکولار (endovascular) با استفاده از بالون باز کننده عروق باریک، که آنژیوپلاستی (angioplasty) نامیده می‌شود، با یا بدون به کار بردن یک داربست اضافی از جنس آلیاژ فلزی یا مواد دیگری که استنت‌گذاری نام دارد، انجام شود. مداخلات اندووسکولار در عروق اینفراپوپلیته‌آل با برقراری مجدد جریان خون در پا ممکن است نشانه‌ها را در بیماران مبتلا به CLTI بهبود بخشد. بحث بر سر این است که باید یک بالون به تنهایی برای باز کردن رگ استفاده شود یا این‌که استنت نیز به کار رود.
تعیین اثربخشی و ایمنی آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال از طریق پوست (percutaneous transluminal angioplasty; PTA) به تنهایی در برابر PTA همراه با استنت‌گذاری ضایعات شریانی اینفراپوپلیته‌آل (شریان تیبیال قدامی (anterior tibial artery)، شریان تیبیال خلفی (posterior tibial artery)، شریان فیبولار (fibular artery) (که قبلا به عنوان شریان پرونه‌آل شناخته می‌شد)، تنه مشترک تیبیوپرونه‌آل (tibioperoneal) برای بیماران مبتلا به ایسکمی مزمن تهدید کننده اندام (chronic limb-threatening ischaemia; CLTI).
متخصص گروه اطلاعات عروق کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی عروق کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ AMED و هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی ClinicalTrials.gov تا 25 جون 2018 جست‌وجو کرد. محدودیت‌های زبانی را در این مطالعه به کار نبردیم.
برنامه‌ریزی کردیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کنیم که PTA را در برابر PTA همراه با استنت‌گذاری در بیماران 18 ساله و بالاتر مبتلا به CLTI مقایسه کرده باشند. تعریف CLTI به صورت FONTAINE مرحله III (درد ایسکمیک هنگام استراحت) و IV (گانگرن یا زخم‌های ایسکمی) یا هم‌سو و سازگار با گروه 4 Rutherford (درد ایسکمیک هنگام استراحت)، 5 (از دست دادن جزئی بافت)، 6 (از دست دادن قسمت عمده بافت)، با تنگی عروق (از دست دادن 50% < مجرا) یا شریان اینفراپوپلیته‌آل مسدود شده، شامل تنه تیبیوفیبولار، شریان تیبیال قدامی، شریان تیبیال خلفی و شریان فیبولار انجام شد. همه انواع استنت‌ها را بدون توجه به طراحی مورد استفاده قرار دادیم (به عنوان مثال، فلز بدون دارو، آغشته به دارو، زیست‌جذب‌پذیر (bio-absorbable)).
دو نویسنده مرور (CCTH و GNCK) به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های مناسب را انتخاب، کیفیت کارآزمایی‌ها را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. نویسنده سوم مرور (MLvD) کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی و در صورت لزوم، به عنوان داور برای انتخاب مطالعه و استخراج داده عمل می‌کرد. پیامدها شامل موفقیت فنی پروسیجر، عوارض پروسیجرال، بازماندن مجرا، آمپوتاسیون ماژور و مرگ‌ومیر بود. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هفت کارآزمایی را با 542 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. یک کارآزمایی اندام‌ها را برای انجام PTA به تنهایی یا PTA همراه با استنت‌گذاری تصادفی‌سازی کردند، و بقیه مطالعات شرکت‌کنندگان را تصادفی‌سازی کردند. پنج کارآزمایی با 476 شرکت‌کننده نشان دادند که نرخ موفقیت فنی در گروه استنت بیشتر از گروه آنژیوپلاستی بود (نسبت شانس (OR): 3.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 7.93؛ 476 ضایعه؛ 5 مطالعه؛ I² = 23%). متاآنالیز سه کارآزمایی واجد شرایط با 456 شرکت‌کننده تفاوت شفافی را در باز ماندن کوتاه-مدت (درون شش ماه) مجرا بین ضایعات شریانی اینفراپوپلیته‌آل درمان شده با PTA و درمان شده با PTA همراه با استنت‌گذاری نشان نداد (OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.37 تا 2.11؛ 456 ضایعه؛ 3 مطالعه؛ I² = 77%). هم‌چنین نتایج، تفاوت واضحی را بین گروه‌های درمان از نظر نرخ عوارض پروسیجر (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.01 تا 53.60؛ 360 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I² = 85%)، نرخ آمپوتاسیون ماژور در 12 ماه (OR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.56 تا 3.22؛ 306 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I² = 0%) و نرخ مرگ‌ومیر در 12 ماه (OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.17؛ 497 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I² = 0%) نشان ندادند. ناهمگونی بین مطالعات برای پیامدهای عوارض پروسیجر و باز ماندن اولیه بسیار بالا بود. به طور کلی کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌هایی وارد شده در این مرور به علت سوگیری‌های عملکرد و انتخاب، متوسط بود. مطالعات از رژیم‌های مختلف پیش از درمان و داروهای آنتی‌پلاکت/آنتی‌کوآگولانت پس از درمان استفاده کرده بودند. قطعیت کلی شواهد را به دلیل ناهمگونی نتایج در مطالعات و فواصل اطمینان گسترده (تعداد کم کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان) برای تمام پیامدها با یک سطح کاهش به متوسط کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.