مقایسه روش‌های مختلف درمان شکستگی‌های شفت استخوان ران در کودکان و نوجوانان

اگرچه شکستگی‌های شفت استخوان فمور (استخوان ران) در کودکان نادر است، ممکن است نیاز به درمان طولانی در بیمارستان و گاهی اوقات جراحی داشته باشد. این وضعیت می‌تواند باعث ناراحتی قابل‌توجهی شده و زندگی کودکان و خانواده آنها را مختل کند. این مرور روش‌های مختلف درمان این شکستگی‌ها را مقایسه کرد. درمان جراحی شامل روش‌های مختلفی برای تثبیت استخوان‌های شکسته، مانند میله‌های قرار داده شده در داخل، یا پین‌هایی است که در یک قاب خارجی تعبیه شده‌اند (تثبیت خارجی). درمان غیر-جراحی یا محافظه‌کارانه معمولا شامل استفاده از انواع مختلف گچ‌های پلاستر با یا بدون کشش (تراکشن (traction)) (که در آن نیروی کششی به ساق پا وارد می‌شود) است.

تا آگوست 2013 به جست‌وجوی مطالعات در متون علمی پزشکی پرداختیم. این مرور شامل 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی یا شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده است که 527 کودک را بررسی کردند. چهار کارآزمایی، درمان‌های مختلف جراحی را در برابر درمان‌های غیر-جراحی مقایسه کردند؛ سه کارآزمایی به مقایسه روش‌های مختلف درمان غیر-جراحی و سه کارآزمایی به مقایسه روش‌های مختلف درمان جراحی پرداختند. به‌طور کلی، در مورد نتایج این کارآزمایی‌ها مطمئن نیستیم زیرا برخی از آنها در معرض خطر سوگیری بودند، برخی از نتایج متناقض بودند و معمولا شواهد بسیار کمی برای منتفی دانستن یافته‌های تصادفی وجود داشت. اکثر کارآزمایی‌ها گزارشی را از عملکرد خود-ارزیابی شده توسط بیمار یا زمانی را که کودکان فعالیت‌های معمول خود را از سر گرفتند، ارائه نکردند.

مقایسه درمان جراحی در برابر غیر-جراحی

شواهدی با کیفیت پائین (یک کارآزمایی، 101 کودک) نشان داد که کودکان در دو سال پس از جراحی که شامل تثبیت خارجی بود، در مقایسه با کودکانی که با گچ پلاستر درمان شدند، عملکرد مشابهی داشتند. سه کارآزمایی دیگر این پیامد را گزارش نکردند. شواهدی با کیفیت متوسط (چهار کارآزمایی، 264 کودک، 4 تا 12 سال، 3 تا 24 ماه پیگیری) وجود داشت که نشان می‌داد جراحی در مقایسه با درمان غیر-جراحی خطر بد-جوش‌خوردگی (malunion) (تغییر شکل پا) را کاهش می‌دهد. با این حال، شواهدی با کیفیت پائین (چهار کارآزمایی) نشان داد که احتمال بروز عوارض جانبی جدی‌تر مانند عفونت‌های پس از جراحی وجود دارد. شواهدی با کیفیت پائین (یک کارآزمایی، 101 کودک) در مورد سطوح رضایت مشابه در کودکان و والدین از جراحی که فقط شامل تثبیت خارجی و قالب گچی پلاستر است، به دست آمد. با این حال، شواهدی با کیفیت پائین (یک کارآزمایی، 46 کودک) وجود داشت که بیشتر والدین از جراحی شامل میله داخلی همراه با کشش و به دنبال آن قالب گچی رضایت داشتند، و اینکه جراحی طول دوره غیبت از مدرسه را کاهش داد.

مقایسه انواع مختلف درمان‌های غیر-جراحی

شواهدی با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم نرخ بد-جوش‌خوردگی بین کودکانی که بلافاصله با قالب گچی پلاستر درمان می‌شوند در برابر درمان با کشش و به دنبال آن گچ پلاستر (یک کارآزمایی، 42 کودک)، یا بین کودکانی که تحت درمان با کشش و به دنبال آن ارتز عملکردی (بریس یا قالب گچ که امکان حرکت را فراهم می‌کند) یا قالب گچ (یک کارآزمایی، 43 کودک) قرار گرفتند، متفاوت است یا خیر. مطمئن نیستیم عملکرد یا عوارض جانبی جدی بین کودکان خردسال (دو تا هفت سال) که با کمک قالب گچی یک پا در برابر دو پا بی‌حرکت نگه داشته شدند متفاوت است یا خیر (یک کارآزمایی، 52 کودک). با این حال، به نظر می‌رسد که کنترل و مدیریت گچ‌های تک-پا توسط والدین ساده‌تر و برای کودک راحت‌تر باشد.

مقایسه انواع مختلف درمان‌های جراحی

شواهدی با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم نرخ بد-جوش‌خوردگی، عوارض جانبی جدی، زمان لازم تا بازگشت به مدرسه یا رضایت والدین در کودکانی که شکستگی‌هایشان با استفاده از میله‌های داخلی یا تثبیت خارجی ثابت شد، واقعا متفاوت است یا خیر (یک کارآزمایی، 19 کودک). همین امر در مورد نرخ عوارض جانبی جدی و زمان لازم تا از سرگیری تحمل وزن کامل در کودکانی که با تثبیت خارجی دینامیکی (کمتر سخت) در برابر تثبیت خارجی استاتیک درمان می‌شوند، صدق می‌کند (یک کارآزمایی، 52 کودک). شواهدی با کیفیت بسیار پائین (یک کارآزمایی، 47 کودک) به این معنی است که نمی‌دانیم بد-جوش‌خوردگی، عوارض جانبی جدی و زمان لازم تا از سرگیری تحمل وزن بین میله‌گذاری اینترا-مدولاری در برابر پلیت‌گذاری زیر-عضلانی متفاوت است یا خیر. با این حال، ممکن است مشکلات بیشتری در برداشتن بعدی پلیت وجود داشته باشد.

نتیجه‌گیری‌ها

این مرور شواهد کافی را برای تعیین اینکه عملکرد طولانی-مدت بین درمان جراحی و محافظه‌کارانه برای شکستگی‌های استخوان ران در کودکان 4 تا 12 سال متفاوت است یا خیر، به دست نیاورد. هم‌چنین دریافت که جراحی منجر به نرخ پائین بد-جوش‌خوردگی می‌شود اما خطر عوارض جانبی جدی را مانند عفونت‌ها افزایش داد. مشخص شد که میله‌گذاری داخلی ممکن است روند بهبود را تسریع کند.

این مرور دریافت که شواهد کافی از مقایسه روش‌های مختلف درمان غیر-جراحی وجود ندارد تا به وضوح نشان دهد یک نوع درمان غیر-جراحی بهتر از نوع دیگر آن است. همین نتیجه‌گیری در مورد مقایسه روش‌های مختلف درمان جراحی صدق می‌کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برای تعیین اینکه عملکرد طولانی-مدت بیمار بین درمان جراحی و درمان محافظه‌کارانه متفاوت است یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. جراحی منجر به کاهش نرخ بد-جوش‌خوردگی در کودکان 4 تا 12 سال می‌شود، اما ممکن است خطر بروز عوارض جانبی جدی را افزایش دهد. میله‌گذاری اینترا-مدولاری پایدار الاستیکی ممکن است زمان بهبودی را کاهش دهد.

شواهد کافی از مقایسه روش‌های مختلف درمان محافظه‌کارانه یا روش‌های مختلف درمان جراحی برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات نسبی درمان‌های مقایسه شده در کارآزمایی‌های وارد شده وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شکستگی‌های شفت استخوان فمور (femoral shaft) در کودکان از آسیب‌های نسبتا نادر اما جدی است که زندگی کودکان و مراقبان آنها را مختل کرده و می‌تواند منجر به ناتوانی طولانی-مدت قابل‌توجهی شود. درمان آن شامل تثبیت جراحی (surgical fixation)، مانند میله‌گذاری اینترا-مدولاری (intramedullary nailing) یا تثبیت خارجی (external fixation)، یا درمان محافظه‌کارانه شامل بی‌حرکت نگه داشتن طولانی‌-مدت، اغلب در بیمارستان است.

اهداف: 

بررسی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات برای درمان شکستگی‌های شفت استخوان فمور در کودکان و نوجوانان.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (BJMT) (16 آگوست 2013)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ شماره 7؛ 2013)؛ MEDLINE (1946 تا هفته 1 آگوست 2013)؛ EMBASE (1980 تا هفته 9 سال 2012)؛ CINAHL (16 آگوست 2013)؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم؛ و با نویسندگان کارآزمایی و متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که مداخلات محافظه‌کارانه و جراحی را برای شکستگی‌های دیافیزیال (diaphyseal) استخوان فمور در کودکان زیر 18 سال مقایسه کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از معیارهای پیامد عملکردی، بد-جوش‌خوردگی (malunion) غیر-قابل قبول، و عوارض جانبی جدی.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را غربالگری و انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد در هر مقایسه با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم. داده‌ها را با استفاده از مدل اثر-ثابت (fixed‐effect model) تجمیع کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 10 کارآزمایی (شش کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و چهار کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده) را شامل 527 کودک (531 مورد شکستگی) وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) بودند، از جمله سوگیری عملکرد، زیرا کورسازی ارائه‌دهنده مراقبت عملی نبود، اما تا حدی متفاوت بود. فقط یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب قرار داشت. با انعکاس خطر سوگیری و عدم-دقت یافته‌ها، کیفیت شواهد را برای اکثر پیامدها در سطح «پائین» ارزیابی کردیم، به این معنی که در مورد تخمین تاثیر مداخله مطمئن نیستیم. اکثر کارآزمایی‌ها گزارشی را از عملکرد خود-ارزیابی شده توسط بیمار یا زمانی را که کودکان فعالیت‌های معمول خود را از سر گرفتند، ارائه نکردند. کارآزمایی‌ها 10 مقایسه مختلف را که به سه طبقه‌بندی اصلی تعلق داشتند، ارزیابی کردند.

جراحی در برابر درمان محافظه‌کارانه

چهار کارآزمایی با ارائه داده‌ها برای 264 کودک 4 تا 12 ساله این مقایسه را انجام دادند. شواهدی با کیفیت پائین (یک کارآزمایی، 101 کودک) نشان داد که سطح عملکرد کودکان، بر اساس نمره وضعیت سلامت RAND دو سال پس از جراحی (تثبیت خارجی) در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه (قالب گچی اسپیکا (spica cast)) بسیار مشابه بودند: میانگین 69 در برابر 68. سه کارآزمایی دیگر در مورد عملکرد گزارشی را ارائه نکردند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت (چهار کارآزمایی، 264 کودک، 4 تا 12 سال، 3 تا 24 ماه پیگیری) که جراحی خطر بد-جوش‌خوردگی را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.59؛ 4 کارآزمایی). با فرض اینکه خطر مشخص در خط پایه در 115 مورد بد-جوش‌خوردگی از هر 1000 کودک تحت درمان محافظه‌کارانه وجود داشته باشد، این داده‌ها برابر است با 81 مورد بد-جوش‌خوردگی کمتر (95% CI؛ 47 تا 97 مورد کمتر) در هر 1000 کودک تحت درمان جراحی. برعکس، شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که احتمال بروز عوارض جانبی جدی‌تری، مانند عفونت‌های پس از جراحی، وجود دارد (RR: 2.39؛ 95% CI؛ 1.10 تا 5.17؛ 4 کارآزمایی). با فرض یک خطر مشخص در خط پایه برای بروز 40 مورد عارضه جانبی جدی در هر 1000 کودک تحت درمان محافظه‌کارانه، این داده‌ها معادل 56 مورد عارضه جانبی جدی بیشتر (95% CI؛ 4 تا 167 مورد بیشتر) در هر 1000 کودک تحت درمان جراحی است. شواهدی با کیفیت پائین (یک کارآزمایی، 101 کودک) در مورد سطوح رضایت مشابه در کودکان و والدین از جراحی که فقط شامل تثبیت خارجی و قالب گچی پلاستر است، به دست آمد. با این حال، شواهدی با کیفیت پائین (یک کارآزمایی، 46 کودک) وجود داشت که نشان داد اغلب والدین رضایت بیشتری از میله‌گذاری اینترا-مدولاری نسبت به کشش (تراکشن (traction)) و به دنبال آن قالب گچی داشتند، اینکه انجام جراحی مدت زمان غیبت از مدرسه را کاهش داد.

مقایسه روش‌های مختلف درمان محافظه‌کارانه

سه کارآزمایی در این دسته، سه مقایسه متفاوت را انجام دادند. مطمئن نیستیم نرخ بد-جوش‌خوردگی غیر-قابل قبول بین اسپیکای فوری مفصل ران در برابر کشش اسکلتی و به دنبال آن اسپیکا در کودکان 3 تا 10 سال که به مدت شش تا هشت هفته پیگیری شدند، متفاوت است یا خیر (RR: 4.0؛ 95% CI؛ 0.5 تا 32.9؛ یک کارآزمایی، 42 کودک؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) . ممکن است نرخ بد-جوش‌خوردگی در 5 تا 10 سال بین کشش و به دنبال آن ارتز (orthosis) عملکردی در برابر کشش و به دنبال آن قالب گچی اسپیکا در کودکان 5 تا 13 سال متفاوت نباشد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.12؛ یک کارآزمایی، 43 کودک، شواهد با کیفیت پائین). در رابطه با اینکه عملکرد یا عوارض جانبی جدی (صفر مورد عوارض گزارش شد) بین قالب گچی اسپیکا در یک پا در برابر هر دو پا متفاوت است یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین) (یک کارآزمایی، 52 کودک خردسال دو تا هفت سال). شواهدی با کیفیت پائین در همین مقایسه نشان می‌دهد که مدیریت گچ‌های یک پا برای والدین کمتر ناخوشایند است، برای کودک راحت‌تر بوده و ممکن است به مرخصی کمتری از کار برای فرد مراقب نیاز داشته باشد.

مقایسه روش‌های مختلف درمان جراحی

سه کارآزمایی در این دسته، سه مقایسه متفاوت را انجام دادند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم نرخ بد-جوش‌خوردگی، عوارض جانبی جدی، زمان لازم برای بازگشت به مدرسه یا رضایت والدین در کودکانی که شکستگی‌هایشان با استفاده از میله‌گذاری ثابت الاستیکی اینترا-مدولاری یا تثبیت خارجی ثابت شده، واقعا متفاوت است یا خیر (یک کارآزمایی، 19 کودک). همین امر در مورد نرخ عوارض جانبی جدی و زمان لازم تا از سرگیری تحمل وزن کامل در کودکانی که با تثبیت خارجی دینامیکی در برابر تثبیت خارجی استاتیک درمان می‌شوند، صدق می‌کند (یک کارآزمایی، 52 کودک). شواهدی با کیفیت بسیار پائین (یک کارآزمایی، 47 کودک) به این معنی است که نمی‌دانیم بد-جوش‌خوردگی، عوارض جانبی جدی و زمان لازم تا از سرگیری تحمل وزن بین میله‌گذاری اینترا-مدولاری در برابر پلیت‌گذاری زیر-عضلانی متفاوت است یا خیر. با این حال، ممکن است مشکلات بیشتری در برداشتن بعدی پلیت وجود داشته باشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری