پیشینه
داروهای آنتی‌سایکوتیک در دهه 1950 برای کاهش یا تسکین نشانه‌های اسکیزوفرنی، از جمله حالت‌های سایکوتیک شنیدن صداها، توهم‌های بینایی و افکار عجیب و غریب مانند پارانویا (احساس جدا شدن یا طعمه قرار داده شدن توسط دیگران) معرفی شدند. درمان‌های دارویی برای بیماری‌های روانی به استقرار روند مراقبت در سطح جامعه کمک می‌کنند، زیرا بیماران می‌توانند داروهای خود را در منازل خود یا با ویزیت‌های مرتب در بیمارستان دریافت‌کنند. اما این امر منجر به مسائل جدیدی نظیر اثربخشی داروهای مختلف (به‌تنهایی یا ترکیبی) و پیروی از درمان (تمایل استفاده‌کنندگان از خدمات به مصرف داروهای خود بدون نظارت) نیز شد.
طیف داروهای آنتی‌سایکوتیک موجود گسترده بوده و اثربخشی آن‌ها نیز از فردی به فرد دیگر می‌تواند متفاوت باشد. علاوه بر این، همه بیماران به‌طور کامل به یک آنتی‌سایکوتیک پاسخ نمی‌دهند، و در این موارد، اغلب ترکیبی از آنتی‌سایکوتیک‌ها تجویز می‌شوند. شواهد در مورد مزایای استفاده از یک یا ترکیبی از چند آنتی‌سایکوتیک اغلب مشخص نیست. همچنین پروفایل‌های متفاوتی از آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال (نسل اول) و آتیپیکال (نسل دوم) وجود دارد که به یک آرایه گیج کننده از اصطلاحات و معضلات دامن می‌زند که بهترین دارو برای استفاده کنندگان از خدمات چه می‌تواند باشد.
جست‌وجوها
این مرور به بررسی تاثیرات ترکیب‌های مختلف آنتی‌سایکوتیک‌ها در مقایسه با درمان تک-دارویی با آن‌ها در درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی می‌پردازد. جست‌وجوها برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده توسط متخصص اطلاعات گروه کاکرین در اسکیزوفرنی در سال‌های 2010، 2012 و 2016 انجام شد. شصت‌و‌دو کارآزمایی، داده‌های قابل استفاده‌ای را گزارش کردند، که در این مرور وارد می‌شوند.
نتایج اصلی
مرور شواهد موجود نشان داد که ترکیب داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با مصرف یک آنتی‌سایکوتیک در درمان نشانه‌های اسکیزوفرنی موثرتر است. به ویژه آنکه، درمان‌های ترکیبی که شامل کلوزاپین (clozapine) و آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال بودند، در هر دو گروه اثربخشی خود را نشان دادند. مطالعات اندکی مساله مهم نرخ عود بیماری را گزارش کردند (افراد استفاده از خدمات که دوباره بیمار می‌شوند)، اما این به آن دلیل بود که بیشتر مطالعات کوتاه-مدت بودند (در‌حالی‌که اسکیزوفرنی یک مشکل دراز-مدت سلامت است که نیاز به مطالعات طولانی‌مدت دارد). تفاوت واقعی بین ترکیب داروهای آنتی‌سایکوتیک و درمان تک-دارویی با آن‌ها، برای پیشگیری از عود وجود نداشت و تعداد تقریبا مساوی از افراد در هر دو گروه درمان‌شان را قطع کردند. همچنین تفاوتی بین درمان ترکیبی و تک-دارویی از نظر بستری در بیمارستان یا وقوع عوارض جانبی جدی وجود نداشت. تعداد افرادی که ابتدای کار مطالعه را ترک کردند نیز مشابه بود. داده‌های معنی‌دار از نظر بالینی برای کیفیت زندگی گزارش نشدند.
نتیجه‌گیری‌ها
این نتایج نشان می‌دهند که درمان ترکیبی ممکن است مزایایی داشته باشد، به همین دلیل بیشتر افرادی که ترکیبی از آنتی‌سایکوتیک‌ها را دریافت می‌کنند، بهبود نشانه‌ها را نشان می‌دهند. برای دیگر پیامدهای مهم مانند عود، بستری شدن، عوارض جانبی، قطع درمان یا ترک آن در اوایل مطالعه، هیچ تفاوت واضحی بین دو روش درمانی مشاهده نشد. با این حال، این نتایج بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین یا پائین به دست آمده و پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی، انجام تحقیقات بیشتری برای ارائه شواهدی با کیفیت بالا لازم است.
این خلاصه به زبان ساده، از یک خلاصه اصلی نوشته شده توسط بنجامین گری (Benjamin Gray)، Service User و Service User Expert؛ Rethink Mental Illness اقتباس شده است. پست الکترونیک: ben.gray@rethink.org.
در حال حاضر، اکثر شواهد در مورد استفاده از ترکیبی از آنتی‌سایکوتیک از کارآزمایی‌های کوتاه-مدت، با محدودیت در ارزیابی اثربخشی دراز-مدت و بی‌خطر بودن، حاصل می‌شود. شواهدی را با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که ترکیب آنتی‌سایکوتیک‌ها ممکن است پاسخ بالینی را بهبود بخشند. همچنین شواهدی را با کیفیت بسیار پائین به دست آوردیم که ترکیب آنتی‌سایکوتیک‌ها نسبت به تک-درمانی ممکن است تفاوتی را در پیشگیری از خروج زودهنگام شرکت‌کنندگان از مطالعه، پیشگیری از عود و/یا ایجاد عوارض جانبی جدی بیشتر ایجاد نکنند.
بسیاری از مبتلایان به اسکیزوفرنی در درمان با داروهای آنتی‌سایکوتیک اولیه خود به نتیجه رضایت‌بخش و مطلوب نمی‌رسند. گاهی در این شرایط یک آنتی‌سایکوتیک دوم در ترکیب با داروی اول تجویز می‌شود.
بررسی اینکه:
1. درمان با ترکیبی از چند آنتی‌سایکوتیک برای مدیریت اسکیزوفرنی موثر است یا خیر؛ و
2. درمان با ترکیبی از چند آنتی‌سایکوتیک برای همان بیماری بی‌خطر است یا خیر.
به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی کاکرین پرداختیم که بر اساس جست‌وجو‌های منظم در CINAHL؛ BIOSIS؛ AMED؛ Embase؛ PubMed؛ MEDLINE؛ PsychINFO؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی است. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ، نوع مقاله، یا وضعیت انتشار، برای ورود رکوردها به مرور وجود نداشت. در سپتامبر 2010، آگوست 2012 و ژانویه 2016 جست‌وجو را انجام دادیم. در فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده به دنبال یافتن کارآزمایی‌های بیشتر بودیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که ترکیب‌هایی را از چند آنتی‌سایکوتیک با تک-درمانی با آنتی‌سایکوتیک در مدیریت اسکیزوفرنی و/یا اختلالات سایکوتیک شبیه آن مقایسه کردند.
داده‌ها را به‌طور جداگانه از مطالعات وارد شده استخراج کردیم. داده‌های دو-حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن آنالیز کردیم. برای آنالیز داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) را با 95% CI به کار بردیم. برای متاآنالیز از مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تکمیل کرده و خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم.
شصت‌و‌دو مطالعه به این مرور وارد شدند، که در 31 مطالعه، تک-درمانی با کلوزاپین (clozapine) با ترکیب کلوزاپین مقایسه شد. خطر سوگیری را در مطالعات وارد شده در سطح متوسط تا بالا در نظر‌گرفتیم. اکثر کارآزمایی‌ها، پنهانسازی تخصیص، روش تصادفی‌سازی و کورسازی (blinding) مبهمی داشتند، و از سوگیری گزارش‌دهی انتخابی نیز مبرا نبودند.
شواهد محدودی وجود دارد که درمان ترکیبی ممکن است در کاهش خطر عدم پاسخ بالینی به درمان بهتر از تک-درمانی باشد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.83؛ 2398 شرکت‌کننده؛ 29 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، آنالیزهای زیر-گروه نشان می‌دهند که نتایج مثبت به خاطر مطالعات کلوزاپین در هر دو گروه تک-درمانی و درمان ترکیبی (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.83؛ 1127 شرکت‌کننده؛ 17 مطالعه) و داروهای تیپیکال در دو گروه (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.84؛ 597 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) است. زیر-گروه تحت درمان با آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال در هر دو گروه تفاوت معنی‌داری را بین دو مداخله نشان نداد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.09؛ 674 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه). سه مطالعه داده‌های مربوط به عود را ارائه دادند، اطلاعات تجمعی نشان‌دهنده ناهمگونی شدید (I² = 82%) بود و بنابراین نتایج قابل تجمیع نبودند. دو مطالعه تفاوتی را بین مداخلات نشان ندادند و یک مطالعه نشان داد که ترکیب آنتی‌سایکوتیک‌ها ممکن است خطر عود را کاهش دهد. ترکیبی از آنتی‌سایکوتیک‌ها در مقایسه با تک-درمانی در کاهش تعدادی از شرکت‌کنندگان که در اوایل مطالعه درمان را قطع می‌کنند بهتر یا بدتر عمل نمی‌کنند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.07؛ 3137 شرکت‌کننده؛ 43 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). تفاوتی در میزان بستری در بیمارستان میان گروه‌های درمانی دیده نشد (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.55؛ 202 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی را برای تفاوت بین گروه‌های درمانی در عوارض جانبی جدی و کسانی که نیاز به قطع دارو دارند، پیدا نکردیم (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.69؛ 2398 شرکت‌کننده؛ 30 مطالعه، کیفیت شواهد بسیار پائین). در مورد تغییرات مهم بالینی در کیفیت زندگی شواهدی وجود ندارد، فقط چهار مطالعه میانگین نمره پایانی یا تغییر داده‌های مربوط به این پیامد را در سه مقیاس مختلف نشان دادند، که هیچ‌کدام از آن‌ها تفاوتی را بین گروه‌های درمان نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.