سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات مضر اکسید نیتروژن را بر افراد تحت بیهوشی عمومی مرور کردیم.
پیشینه
اکسید نیتروژن گاز مخصوص بیهوشی است که به مدت بیش از 160 سال است برای القای بیهوشی و تداوم آن در بیماران در طول انجام جراحی استفاده می‌شود. آن را تحت عنوان «گاز خنده‌آور» نیز می‌شناسند. این گاز، بی‌رنگ و غیر-قابل اشتعال است و بوی دلپذیر و طعم شیرین ملایمی دارد. هزینه و سمیّت پائین اکسید نیتروژن، آن را به پرکاربردترین داوری بیهوشی عمومی مبدل ساخته است. با این حال، در برخی از مطالعات گزارش شده که افزودن اکسید نیتروژن ممکن است تاثیرات مضری را در پی داشته باشد. این امر باعث شده تا بسیاری از متخصصان بیهوشی نسبت به ادامه استفاده معمول از آن در محیط‌های مخصوص عمل جراحی ابراز تردید کنند.
قصد ما آن بود که بدانیم استفاده از اکسید نیتروژن در بیهوشی عمومی در مقایسه با استفاده نکردن از آن بهتر است یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد موجود را تا 17 اکتبر سال 2014 مرور کردیم. تعداد 35 کارآزمایی را با حضور 13,872 شرکت‌کننده بزرگسال در نظر گرفتیم که همه آن‌ها به صورت تصادفی تحت یکی از دو روش استفاده یا عدم استفاده از اکسید نیتروژن قرار گرفتند. کارآزمایی‌ها موقعیت‌های مختلفی را در طول بیهوشی عمومی پوشش دادند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که بیهوشی عمومی با اکسید نیتروژن خطر آتلکتازی ریه (یعنی ناتوانی ریه‌ها در انبساط کامل) را افزایش داد. وقتی نتایج را فقط به مطالعاتی با بالاترین کیفیت محدود کردیم، شواهدی را یافتیم که اکسید نیتروژن ممکن است به‌طور بالقوه خطر ابتلا به پنومونی و حالت تهوع و استفراغ شدید را افزایش دهد. با این حال، اکسید نیتروژن هیچ تاثیری بر بقای بیماران، بروز حمله قلبی، سکته مغزی، عفونت زخم، وقوع لخته شدن خون در وریدها، طول مدت بستری در بیمارستان، یا در بخش مراقبت‌های ویژه نداشت.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به بقای شرکت‌کنندگان از کیفیت متوسطی برخوردار بود، زیرا داده‌های کافی را در اختیار نداشتیم. شواهد مربوط به برخی اثرات مضر، مانند عدم انبساط کامل ریه‌ها و حمله قلبی، کیفیت بالایی داشتند، در حالی که برای دیگر اثرات مضر مانند سکته مغزی و بروز لخته خون در وریدها، شواهد با کیفیت متوسط بودند. در خصوص دیگر تاثیرات، مانند پنومونی، تهوع و استفراغ شدید، و عفونت زخم، شواهد کیفیت پائینی داشتند. کیفیت شواهد مربوط به طول دوره بستری در بیمارستان در سطح متوسط بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ممکن است عدم استفاده از اکسید نیتروژن در شرکت‌کنندگانی که از قبل عملکرد ضعیف ریوی داشته یا در معرض خطر بالای تهوع و استفراغ پس از جراحی هستند، منطقی باشد.
با توجه به شواهد به دست آمده از این مرور کاکرین، عدم استفاده از اکسید نیتروژن در شرکت‌کنندگان دچار عملکرد ضعیف ریوی از قبل موجود، یا در معرض خطر بالای بروز تهوع و استفراغ پس از جراحی، معقول و منطقی به نظر می‌رسد. از آن‌جا که هشت مطالعه در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌برند، ممکن است سوگیری انتخاب در این مرور سیستماتیک وجود داشته باشد.
بیش از 160 سال است که از گاز اکسید نیتروژن برای القا و تداوم بیهوشی عمومی استفاده می‌شود. این گاز به‌مثابه یک عامل دارویی تکی کاربرد دارد، اما اغلب اوقات بخشی از روشی است که همراه با دیگر گازهای بیهوشی، عوامل داخل وریدی، یا هر دو، استفاده می‌شود. حلالیت کم آن در بافت (و در نتیجه کینتیک سریع)، هزینه ناچیز، و نرخ پائین عوارض قلبی‌تنفسی، اکسید نیتروژن را به رایج‌ترین داروی بیهوشی عمومی تبدیل کرده است. شواهد روزافزون از اثرات نامطلوب تجویز اکسید نیتروژن، بسیاری از متخصصان بیهوشی را بر آن داشته که استفاده روتین مداوم از آن را در انواع شرایط اتاق عمل زیر سوال ببرند. عوارض جانبی ممکن است از اثرات بیولوژیکی اکسید نیتروژن و این واقعیت ناشی شود که برای رساندن یک دوز موثر، اکسید نیتروژن، که یک عامل بیهوشی نسبتا ضعیف است، باید در غلظت‌های بالا تجویز شود که این امر اکسیژن‌رسانی را محدود می‌کند (به عنوان مثال، مخلوط 30% اکسیژن با 70% اکسید نیتروژن). علاوه بر خطر سطوح پائین اکسیژن خون، نگرانی‌هایی نیز در مورد خطر بروز اختلال در سیستم ایمنی، اختلال در شناخت، عوارض قلبی‌عروقی پس از جراحی، انسداد روده به دلیل اتساع، و اختلالات تنفسی احتمالی مطرح شده است.
تعیین اینکه استفاده از بیهوشی مبتنی بر اکسید نیتروژن منجر به پیامدهای مشابه با بیهوشی بدون استفاده از اکسید نیتروژن در بزرگسالان تحت جراحی می‌شود یا خیر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2014 شماره 10)؛ MEDLINE (1966 تا 17 اکتبر 2014)؛ EMBASE (1974 تا 17 اکتبر 2014)؛ و ISI Web of Science (1974 تا 17 اکتبر 2014) را جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و کارآزمایی‌های در حال انجام را تا 17 اکتبر 2014 در وب‌سایت‌های تخصصی (http://clinicaltrials.gov؛ http://controlled-trials.com؛ و http://www.centerwatch.com) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که بیهوشی عمومی را که در آن اکسید نیتروژن بخشی از تکنیک بیهوشی مورد استفاده برای القا یا حفظ بیهوشی عمومی (یا هر دو) بود، با هر نوع بیهوشی عمومی با استفاده از بیهوشی فرّار یا حفظ بیهوشی با پروپوفول اما بدون اکسید نیتروژن، برای بزرگسالان تحت جراحی، مقایسه کردند. پیامد اولیه نرخ مرگ‌ومیر در بیمارستان بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض و طول مدت بستری در بیمارستان.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌های مربوط به پیامدها پرداختند. برای سنتز داده‌ها از متاآنالیز استفاده کردیم. ناهمگونی با تست Chi² و با محاسبه آماره I² بررسی شد. اگر مقدار ناهمگونی برای همه مقایسه‌ها پائین بود (I² < 50%)، از یک مدل اثر-ثابت استفاده کردیم؛ در غیر این صورت از یک مدل اثرات-تصادفی برای معیارهایی با ناهمگونی بالا استفاده شد. آنالیزهای زیر-گروه را برای بررسی ناهمگونی و آنالیزهای حساسیت را برای ارزیابی قدرت آماری نتایج انجام دادیم. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اصلی را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 35 کارآزمایی را با حضور 13,872 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم. هفت مطالعه خطر سوگیری (bias) پائینی داشتند. هشت مطالعه را در انتظار طبقه‌بندی قرار دادیم، زیرا نتوانستیم متون کامل آن‌ها را به دست آوریم، و اطلاعات کافی برای وارد کردن یا حذف آن‌ها نداشتیم. داده‌های 24 کارآزمایی را برای سنتز کمّی (quantitative synthesis) وارد کردیم. نتایج متاآنالیز نشان داد که روش‌های مبتنی بر اکسید نیتروژن بروز آتلکتازی ریه را افزایش می‌دهند (نسبت شانس (OR): 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18 تا 2.10؛ 0.002 = P)، اما هیچ تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر در بیمارستان، بروز پنومونی، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، تهوع و استفراغ شدید، ترومبوآمبولی وریدی، عفونت زخم، یا طول مدت بستری در بیمارستان نداشتند. یافته‌های آنالیز حساسیت نشان دادند که نتایج حاصل از متاآنالیزها همگی قوی بودند، به جز پیامدهای پنومونی، و تهوع و استفراغ شدید. دو کارآزمایی طول مدت بستری بیمار را در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) گزارش کردند، اما داده‌ها دارای چولگی (skewed) بودند، بنابراین ادغام نشدند. هر دو کارآزمایی گزارش کردند که تکنیک‌های مبتنی بر اکسید نیتروژن هیچ تاثیری بر طول مدت بستری در ICU نداشتند. سطح کیفیت شواهد مربوط به دو پیامد (آتلکتازی ریه و انفارکتوس میوکارد) را در حد بالا، چهار پیامد (نرخ مرگ‌ومیر بیمار در بیمارستان، سکته مغزی، ترومبوآمبولی وریدی، و طول مدت بستری در بیمارستان) را در حد متوسط، و سه پیامد (پنومونی، تهوع و استفراغ شدید، و نرخ عفونت زخم) را در حد پائین رتبه‌بندی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.