پیشینه
مشکلات انجام قمار می‌تواند منجر به عواقب شدیدی برای قماربازان، اعضای خانواده و دوستان آنها و جامعه شود. طیف وسیعی از داروها برای درمان افراد مبتلا به مشکلات قمار استفاده می‌شود، اما برای راهنمایی در مورد اینکه کدام یک باید در بالین مورد استفاده قرار گیرند، مرورهای باکیفیت کمی از شواهد پژوهشی وجود دارد.
سوال مطالعه مروری
به بررسی این موضوع پرداختیم که انواع مختلف داروها در کاهش نشانه‌های قمار در مقایسه با عدم-درمان (یعنی دارونما (placebo)، یا درمان ساختگی) یا سایر انواع داروها موثر هستند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای (کارآزمایی‌هایی با استاندارد طلایی برای ارزیابی اثربخشی درمان‌هایی که شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند درمان اختصاص داده می‌شوند) را که پیش از ژانویه 2022 منتشر شدند، وارد کردیم. تعداد 17 مطالعه را با مجموع 1193 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. این مطالعات داروهای ضد-افسردگی (داروهایی که برای پیشگیری یا درمان افسردگی استفاده می‌شوند)، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی (داروهایی که تاثیرات اوپیوئیدهایی را مانند داروهای مسکّن و هروئین معکوس و مسدود می‌کنند؛ مانند نالترکسون (naltrexone)، نالمفن (nalmefene))، تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (داروهایی که باعث درمان و پیشگیری از خلق‌وخوی بالا (مانیا) و پائین (افسردگی) می‌شوند)، و آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال (داروهایی که برای درمان اسکیزوفرنی یا کمک به درمان دیگر اختلالات روان‌پزشکی استفاده می‌شوند) را با یک گروه کنترل عدم-درمان (یعنی دارونما (placebo)) یا با یکدیگر مقایسه کردند. اثربخشی این درمان‌ها را بر طیفی از پیامدها بررسی کردیم: شدت نشانه قمار، هزینه‌های انجام قمار، دفعات انجام قمار، نشانه‌های افسردگی، نشانه‌های اضطراب، اختلال عملکردی (محدودیت‌های ناشی از بیماری)، و وضعیت پاسخ‌دهی (یعنی پاسخ مثبت به درمان بر اساس نشانه‌ها یا رفتار قمار، یا هر دو).
نتایج کلیدی
داروهای ضد-افسردگی: نتایج شش مطالعه (268 شرکت‌کننده) را ترکیب کردیم که اثربخشی داروهای ضد-افسردگی را بررسی کردند. در پایان درمان، هیچ تفاوت بارزی بین داروهای ضد-افسردگی و عدم-درمان در هیچ معیاری که در بیش از یک مطالعه در دسترس وجود داشت، مشاهده نشد: شدت نشانه قمار، هزینه‌های انجام قمار، نشانه‌های افسردگی، اختلال عملکردی یا وضعیت پاسخ‌دهی.
آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی: نتایج چهار مطالعه (562 شرکت‌کننده) را ترکیب کردیم که اثربخشی آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی را بررسی کردند. بیش از یک مطالعه شدت نشانه قمار و وضعیت پاسخ‌دهی را به درمان ارزیابی کردند. در پایان دوره درمان، این داروها بیشتر از عدم-درمان در بهبود شدت نشانه قمار مفید بودند، اما هیچ تفاوت بارزی از نظر وضعیت پاسخ‌دهی به درمان وجود نداشت.
تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو: نتایج دو مطالعه (71 شرکت‌کننده) را ترکیب کردیم که اثربخشی داروهایی را با خواص تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو بررسی کردند. در پایان دوره درمان، هیچ تفاوت بارزی بین تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو و عدم-درمان در هیچ معیاری وجود نداشت که در بیش از یک مطالعه در دسترس بودند: شدت نشانه قمار، نشانه‌های افسردگی، یا نشانه‌های اضطراب.
آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال: نتایج دو مطالعه (63 شرکت‌کننده) را ترکیب کردیم که اثربخشی آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال اولانزاپین (olanzapine) را بررسی کردند. در پایان دورهدرمان، این دارو بیشتر از عدم-درمان در کاهش شدت نشانه قمار مفید بود.
مقایسه بین داروها: مطالعات بسیار کمی را شناسایی کردیم که اثربخشی انواع مختلف داروها را با هم مقایسه کرده باشند. دو مطالعه داروهای ضد-افسردگی را با آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی مقایسه کردند؛ دو مطالعه داروهای ضد-افسردگی را با تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو؛ و یک مطالعه آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی و تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو را مقایسه کردند. در پایان دوره درمان، هیچ تفاوت بارزی بین هر یک از این داروها در هیچ معیاری دیده نشد.
عوارض جانبی: چندین عارضه جانبی (تاثیرات جانبی) شایع توسط افرادی گزارش شد که داروهای ضد-افسردگی (مانند سردرد، تهوع، اسهال/مشکلات گوارشی) و آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی (مانند تهوع، خشکی دهان، یبوست) را دریافت کردند. عوارض جانبی گزارش‌شده توسط افرادی که تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (مانند خستگی، سردرد، مشکلات تمرکز) یا آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال (مانند پنومونی، آرام‌بخشی، خلق‌وخوی بالا) را دریافت کردند، هم‌سو و سازگار نبودند. بیمارانی که به احتمال زیاد درمان را به دلیل ابتلا به عوارض جانبی متوقف کردند، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی دریافت کردند و پس از آن افرادی قرار داشتند که داروهای ضد-افسردگی، آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال، و تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو دریافت کردند.
کیفیت شواهد
فقط تعداد محدودی از مطالعات با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان، اثربخشی هر نوع دارو را بررسی کردند. سطح کیفیت شواهد را در اکثر پیامدهای این مرور بسیار پائین یا پائین در نظر گرفتیم، به این معنی که در مورد نتایج نامطمئن هستیم.
نتیجه‌گیری
بر اساس مقدار کمی از شواهد با کیفیت پائین، به این نتیجه رسیدیم که آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی و آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال (اما به ظاهر ضد-افسردگی نیستند) ممکن است در کاهش شدت نشانه قمار موثر باشند. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه این داروها می‌توانند دیگر نشانه‌های قمار و روان‌شناختی را بهبود بخشند یا خیر، وجود نداشت. نتایج مربوط به تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو نامطمئن است. ما نمی‌دانیم که این داروها در طولانی-مدت چقدر موثر هستند. پیش از اینکه بتوانیم در مورد اثربخشی داروها برای برطرف کردن مشکلات قمار نتیجه‌گیری‌های محکمی اتخاذ کنیم، به انجام پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
این مرور، پشتیبانی اولیه را از استفاده از آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی (نالترکسون (naltrexone)، نالمفن (nalmefene)) و آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال (اولانزاپین) برای ایجاد بهبودهای کوتاه-مدت در شدت نشانه قمار ارائه می‌کند، اگرچه فقدان شواهد موجود مانع از نتیجه‌گیری در مورد میزان بهبودی دیگر شاخص‌های قمار یا عملکرد روانی با استفاده از این عوامل دارویی می‌شود. در مقابل، با توجه به تاثیرات تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (از جمله داروهای ضد-تشنج) در درمان قمار مشکل‌دار، یافته‌ها قطعی نیستند و شواهد محدودی برای حمایت از اثربخشی داروهای ضد-افسردگی وجود دارد. با این حال، این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین است که با تعداد کم مطالعات وارد شده، خطر بالای سوگیری، حجم نمونه تجمعی متوسط، تخمین‌های غیر-دقیق، ناهمگونی متوسط بین-مطالعه، و حذف شرکت‌کنندگان با کوموربیدیتی‌های روان‌پزشکی مشخص می‌شوند. علاوه بر این، مطالعات کافی برای انجام متاآنالیز در مورد بسیاری از معیارهای پیامد؛ مقایسه اثربخشی میان طبقه‌بندی‌های اصلی مداخلات و درون آنها؛ بررسی تاثیرات دوز؛ یا بررسی تاثیرات فراتر از درمان وجود نداشت. این محدودیت‌ها نشان می‌دهند که علیرغم توصیه‌های مربوط به تجویز آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی در درمان قمار مشکل‌دار، مداخلات دارویی باید با احتیاط و با در نظر گرفتن دقیق نیازهای بیمار انجام شوند. پیش از اینکه بتوان در مورد اثربخشی و ماندگاری درمان‌های دارویی برای قمار مشکل‌دار نتیجه‌گیری کرد، به یک پایگاه شواهد بزرگ‌تر و روش‌شناسی (methodology) دقیق‌تر با دوره‌های ارزیابی طولانی-مدت‌تر نیاز است.
مداخلات دارویی در درمان قمار مشکل‌دار (disordered and problem gambling) در عملکرد بالینی به کار گرفته شده‌اند. با وجود در دسترس بودن چندین مطالعه مروری در مورد اثربخشی مداخلات دارویی در مدیریت قمار مشکل‌دار، تعداد کمی از آنها از استراتژی‌های جست‌وجوی سیستماتیک استفاده کرده یا طبقه‌بندی‌های مختلف مداخلات دارویی را مقایسه کرده‌اند. بنابراین انجام مرور سیستماتیک با شواهدی با کیفیت بالا برای ارائه راهنمایی در مورد اثربخشی مداخلات دارویی مختلف در مدیریت قمار مشکل‌دار ضروری است.
اهداف اولیه این مرور عبارت بودند از: (1) بررسی اثربخشی طبقه‌بندی‌های اصلی مداخلات فقط دارویی (ضد-افسردگی‌ها، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی، تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو، آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال) در مدیریت قمار مشکل‌دار، نسبت به شرایط کنترل دارونما (placebo)؛ و (2) بررسی اثربخشی این طبقه‌بندی‌های اصلی نسبت به یکدیگر.
پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase و PsycINFO (تمام سال‌ها تا 11 ژانویه 2022) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد مرور کردیم که به ارزیابی یک مداخله دارویی در درمان قمار مشکل‌دار پرداختند. شرایط کنترل واجد شرایط شامل گروه‌های کنترل دارونما یا مقایسه با دسته دیگری از مداخله دارویی بود.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد، از جمله استخراج سیستماتیک ویژگی‌ها و نتایج مطالعه وارد شده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم. پیامد اولیه ما کاهش شدت نشانه قمار کردن بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کاهش مخارج قمار، دفعات انجام قمار، زمان صرف‌شده برای قمار، نشانه‌های افسردگی، نشانه‌های اضطراب، و اختلال عملکردی؛ و وضعیت پاسخ‌دهی به درمان. تاثیرات درمان را برای پیامدهای دو-حالتی و پیوسته، به ترتیب با استفاده از تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و خطر نسبی (RR)، با استفاده از متاآنالیزهای اثرات-تصادفی، ارزیابی کردیم. برای انجام یک متاآنالیز، حداقل دو تاثیر درمانی مستقل مورد نیاز بود (فقط یافته‌های متاآنالیزی گزارش شده در این چکیده).
تعداد 17 مطالعه را در این مرور وارد کردیم (1193 فرد تصادفی‌سازی شده) که داده‌های پیامد برنامه‌ریزی شده برای پایان درمان را گزارش کردند. طول دوره درمان بین 7 و 96 هفته متغیر بود.
داروهای ضد-افسردگی: شش مطالعه (n = 268) داروهای ضد-افسردگی را ارزیابی کردند، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین نشان می‌دهد مصرف داروهای ضد-افسردگی پس از درمان موثرتر از دارونما نبودند: شدت نشانه‌های قمار (SMD: -0.32؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.09؛ n = 225)، مخارج انجام قمار (SMD: -0.27؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.06؛ n = 144)، نشانه‌های افسردگی (SMD: -0.19؛ 95% CI؛ 0.60- تا 0.23؛ n = 90)، اختلال عملکردی (SMD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.22؛ n = 110)، و وضعیت پاسخ‌دهی (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.66؛ n = 268).
آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی: چهار مطالعه (562 = n) آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی را ارزیابی کردند، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین که نشان‌دهنده تاثیر مفید متوسط درمان بر شدت نشانه قمار نسبت به دارونما پس از درمان است (SMD: -0.46؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.19-؛ n = 259)، اما تفاوتی بین گروه‌ها از لحاظ وضعیت پاسخ‌دهی به درمان وجود ندارد (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.86 تا 3.14؛ n = 562).
تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو: دو مطالعه (n = 71) تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (شامل داروهای ضد-تشنج) را ارزیابی کردند، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین که نشان می‌دهد مصرف تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو پس از درمان موثرتر از دارونما نبودند: شدت نشانه‌های قمار (SMD: -0.92؛ 95% CI؛ 2.24- تا 0.39؛ n = 71)، نشانه‌های افسردگی (SMD: -0.15؛ 95% CI؛ 1.14- تا 0.83؛ n = 71)، و نشانه‌های اضطراب (SMD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.64- تا 0.30؛ n = 71).
آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال: دو مطالعه (63 = n) آنتی‌سایکوتیک آتیپکال اولانزاپین (olanzapine) را ارزیابی کردند، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین که نشان‌دهنده تاثیر مفید متوسط درمان بر شدت نشانه قمار نسبت به دارونما پس از درمان است (SMD: -0.59؛ 95% CI؛ 1.10- تا 0.08-؛ n = 63).
اثربخشی مقایسه‌ای: دو مطالعه (n = 62) داروهای ضد-افسردگی را با آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی مقایسه کردند، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین که نشان می‌دهند داروهای ضد-افسردگی در بهبود نشانه‌های افسردگی (SMD: 0.22؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.72؛ n = 62) یا نشانه‌های اضطراب (SMD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.72؛ n = 62) پس از درمان موثرتر نیستند. دو مطالعه (n = 58) داروهای ضد-افسردگی را با تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (از جمله داروهای ضد-تشنج) مقایسه کردند، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین که نشان می‌دهند داروهای ضد-افسردگی نسبت به تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو در بهبود نشانه‌های افسردگی (SMD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.56؛ n = 58) یا نشانه‌های اضطراب (SMD: 0.16؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.70؛ n = 58) پس از درمان موثرتر نیستند.
تحمل‌پذیری و عوارض جانبی: چندین عارضه جانبی شایع توسط شرکت‌کنندگانی گزارش شد که داروهای ضد-افسردگی (مانند سردرد، تهوع، اسهال/مشکلات گوارشی) و آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی (مانند تهوع، خشکی دهان، یبوست) را دریافت کردند. سازگاری کمی از نظر بروز انواع عوارض جانبی در شرکت‌کنندگانی وجود داشت که تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (مانند خستگی، سردرد، مشکلات تمرکز) یا آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال (مانند پنومونی (pneumonia)، آرام‌بخشی، افزایش هیپومانیا (hypomania)) را دریافت کردند. میزان قطع درمان به دلیل بروز این عوارض جانبی با آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی (10% تا 32%)، و پس از آن با داروهای ضد-افسردگی (4% تا 31%)، آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال (14%) و تثبیت‌کننده‌های خلق‌وخو (13%) بیشتر از بقیه موارد بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.