موضوع چیست؟
هیپرپرولاکتینمی (hyperprolactinemia)، وجود سطوح بالای پرولاکتین سرمی در خون (serum levels of prolactin) است و هورمونی است که به داشتن نقش زیاد آن در شیردهی شناخته شده است. عبارت هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک (idopathic) زمانی به کار می‌رود که نتوان هیچ دلیلی برای ترشح بالای پرولاکتین شناسایی کرد و با سقط جنین در زنان باردار، به خصوص زنانی که چندین سقط غیر-قابل توضیح را تجربه کرده‌اند، در ارتباط باشد. هیپرپرولاکتینمی نهفته که در آن سطح پرولاکتین در صبح، طبیعی است، اما در طول روز افزایش می‌یابد، نوع خاصی از هیپرپرولاکتینمی است که با سقط جنین در ارتباط است. آگونیست دوپامین نوعی دارو است که در کاهش میزان پرولاکتین بسیار موثر است. یک دارو بروموکریپتین (bromocriptine) است. این دارو عملکردهای مهم تخمدان را بازیابی می‌کند تا به زنان اجازه حفظ بارداری را بدهد.
چرا این موضوع مهم است؟
ما علاقه‌مندیم که بدانیم آگونیست‌های دوپامین می‌توانند نرخ سقط جنین را کاهش دهند و شانس زنان را برای داشتن یک مورد زنده‌زایی بهبود بخشند یا خیر. ما شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری (safety) آگونیست‌های دوپامین را در پیشگیری از سقط جنین بعدی در زنان با سابقه سقط مکرر مرور کردیم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را تا 30 جون 2016 جست‌وجو کرده و یک کارآزمایی را با تعداد کمی از زنان (48 زن به کار گرفته شدند) شناسایی کردیم اما 46 زن در تجزیه‌و‌تحلیل‌ها انتخاب شدند (42 بارداری در 4 زن از 46 زن، لقاح در دوره مطالعه رخ نداد). کارآزمایی در ژاپن انجام گرفت و سوگیری (bias) پُر-خطری را تشخیص دادند. این کارآزمایی، زنان (سن 24 تا 40 سال) مبتلا به هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک و دارای سابقه دو تا چهار سقط خودبه‌خودی را انتخاب کرد؛ 24 زن، هیپرپرولاکتینمی مخفی با تعداد مساوی در هر گروه داشتند. زنان در طول مطالعه (تا پایان هفته نهم بارداری) پیگیری شدند و پس از آن به مدت یک سال تحت پیگیری قرار داشتند. در این مطالعه، یک گروه از زنان، آگونیست دوپامین، بروموکریپتین (2.5 تا 5.0 میلی‌گرم/روز تا پایان هفته نهم حاملگی) دریافت کردند، و گروه دیگر زنان، هیچ درمانی دریافت نکردند (گروه کنترل).
شواهد به دست آمده از این مطالعه نشان داد که بروموکریپتین آگونیست دوپامین در پیشگیری از سقط جنین بعدی موثر بود (شواهدی با کیفیت پائین). با این حال، نرخ زنده‌زایی و لقاح بین زنانی که بروموکریپتین دریافت کردند و زنانی که درمانی دریافت نکردند، مشابه باقی مانده بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). این مطالعه فقط سطح سرم پرولاکتین را در زنانی که باردار بودند، گزارش کرد. این مطالعه، هیچ عوارض جانبی احتمالی درباره آگونیست‌های دوپامین برای زنان (مانند تهوع، استفراغ، سردرد، سرگیجه، خستگی، هیپوتانسیون، آریتمی و نشانه‌های روان‌پریشی) یا نوزاد وی (به عنوان مثال نقص هنگام تولد، وزن کم، و معلولیت/ناتوانی‌های رشدی) را گزارش نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
به دلیل پرسش‌هایی که ما در مورد طراحی مطالعه داشتیم و تعداد کم زنان در مطالعه، شواهد مربوط به پیامدهای مرور را درباره سقط جنین با کیفیت پائین و درباره زنده‌زایی و لقاح با کیفیت بسیار پائین امتیازبندی کردیم، چرا که فقط یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده شناسایی شد. در حال حاضر، شواهد کافی (به دست آمده از یک کارآزمایی کوچک) برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری آگونیست‌های دوپامین برای پیشگیری از سقط جنین بعدی در زنان مبتلا به هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک و دارای سابقه سقط مکرر وجود ندارد. در این زمینه نیاز به پژوهش‌های بعدی با کیفیت بالا وجود دارد. مطالعات آینده (شامل تعداد زیادی از زنان) برای توضیح درباره یافته‌های این مرور مورد نیاز است. مطالعات بیشتری باید آگونیست‌های دوپامین مختلف (از جمله بروموکریپتین، کابرگولین (cabergoline) و کوئیناگولید (quinagolide)) را بررسی کنند و پیامدهای مهم را در نظر بگیرند (از جمله عوارض جانبی هم برای مادر و هم برای نوزاد وی).
در حال حاضر، شواهد کافی (به دست آمده از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی با حجم نمونه کوچک که در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص داده شد) برای بررسی اثربخشی آگونیست‌های دوپامین در پیشگیری از سقط جنین بعدی در زنان مبتلا به هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک و سابقه سقط مکرر وجود ندارد. ما پیامدها را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. سقط جنین، به دلیل نگرانی از وجود خطر سوگیری در داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی، (بدون توضیح درباره پنهانسازی تخصیص، عدم کورسازی و سوگیری گزارش‌دهی احتمالی) و به دلیل عدم-دقت (تخمین‌های اثرگذاری بر اساس حجم کوچک نمونه و تعداد اندک رویدادها) با کیفیت پائین ارزیابی شد. زنده‌زایی و لقاح، به دلیل خطر سوگیری مشابه در طراحی مطالعه و عدم-دقت (با 95% CI گسترده و هم‌سو و سازگار چه برای مزیت و چه آسیب) و حجم کوچک نمونه، دارای کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد. هیچ داده‌ای مربوط به عوارض جانبی مداخله برای مادر یا نوزاد وی وجود نداشت.
انجام پژوهش با کیفیت بالا در این زمینه ضروری است. انجام RCTهای بزرگ به خوبی طراحی شده‌ای برای تایید و بسط یافته‌های کارآزمایی مرور شده در این مطالعه مورد نیاز است. بسیاری از سوالات، بدون پاسخ باقی ماندند. برخی ملاحظات مهم برای پژوهش‌های آینده شامل نیاز به انجام RCTهای به خوبی طراحی شده با حجم نمونه‌های بزرگ، و مطالعاتی برای بررسی پیامدهای مهم (از جمله عوارض جانبی هم برای مادر و هم برای نوزاد او) می‌شود. مطالعات آینده باید اثربخشی و بی‌خطری (safety) آگونیست‌های دوپامین مختلف را از جمله بروموکریپتین، کابرگولین (cabergoline) و کوئیناگولید (quinagolide) بررسی کنند.
هیپرپرولاکتینمی (hyperprolactinemia)، میزان پرولاکتین بالا و غیر-طبیعی در سرم خون است. عبارت هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک (idopathic) زمانی به کار می‌رود که نتوان علت ترشح بالای پرولاکتین را شناسایی کرد و به طور علیتی مرتبط با ایجاد سقط جنین در زنان باردار باشد، به خصوص زنانی که سابقه سقط مکرر دارند. یک مکانیسم محتمل این است که سطح بالای پرولاکتین، عملکرد تخمدان را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و در نتیجه باعث نقص فاز لوتئال (luteal phase) و سقط جنین می‌شود. آگونیست دوپامین، ترکیبی با اثربخشی بالا در کاهش سطح پرولاکتین و بازگرداندن عملکرد غدد جنسی می‌باشد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) انواع مختلف آگونیست‌های دوپامین ارائه شده به زنان مبتلا به هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک و با سابقه سقط مکرر در پیشگیری از سقط جنین بعدی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (30 جون 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) به تمام زبان‌ها که تاثیر آگونیست‌های دوپامین را در پیشگیری از سقط جنین بعدی بررسی کنند. زنانی که هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک با سابقه سقط مکرر داشتند، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. مقایسه‌های برنامه‌ریزی شده شامل: آگونیست‌های دوپامین به تنهایی در برابر دارونما (placebo)/عدم درمان؛ و آگونیست‌های دوپامین در ترکیب با درمان دیگر در برابر درمان دیگر به تنهایی بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، یک کارآزمایی واحد را برای انتخاب در مرور ارزیابی، کیفیت کارآزمایی را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.
یک مطالعه (به کارگیری 48 زن مبتلا به هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک) معیارهای ورود به مطالعه ما را داشت؛ 46 زن (42 مورد بارداری در 4 مورد از 46 زن، لقاح در دوره مطالعه رخ نداد) در تجزیه‌و‌تحلیل‌ها انتخاب شدند. این مطالعه، استفاده از آگونیست دوپامین (بروموکریپتین (bromocriptine)؛ 2.5 میلی‌گرم تا 5.0 میلی‌گرم/روز تا پایان هفته نهم حاملگی) را در برابر گروه کنترل عدم درمان مقایسه کرد. این مطالعه، در معرض سوگیری (bias) پُر-خطر قرار داشت. با توجه به داده‌های ناکافی، انجام متاآنالیز‌ها (meta-analysis) امکان‌پذیر نبود.
این مطالعه، پیامدهای اولیه مرور را هم درباره سقط جنین و هم درباره زنده‌زایی گزارش کرد. نتایج به دست آمده از این مطالعه واحد نشان می‌دهد که در مقایسه با عدم درمان، بروموکریپتین خوراکی در پیشگیری از سقط جنین بعدی (خطر نسبی (RR): 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.87؛ 46 شرکت‌کننده؛ (شواهد با کیفیت پائین)) در زنان مبتلا به هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک موثر بود. هیچ تفاوت روشنی با توجه به پیامد اولیه دیگر درباره زنده‌زایی وجود نداشت (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.42؛ 46 شرکت‌کننده؛ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)).
با توجه به پیامد ثانویه این مرور درباره لقاح (conception)؛ (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.09؛ 46 شرکت‌کننده؛ (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) بین گروهی از زنان که دوپامین دریافت کردند (در 21 زن از 24 زن باردار شدند) و زنانی که در گروه عدم درمان قرار داشتند (21 زن از 22 زن باردار شدند) هیچ تفاوتی وجود نداشت. مطالعه وارد شده، فقط سطوح پرولاکتین سرمی (serum prolactin levels) را در زنان باردار گزارش کرد و در نتیجه داده‌ها در این مرور مورد تجزیهوتحلیل قرار نگرفتند. هیچ پیامد ثانویه دیگری مرتبط با این مرور گزارش نشد؛ عوارض جانبی در زنان (تهوع، استفراغ، سردرد، سرگیجه، خستگی، هیپوتانسیون، آریتمی و نشانه‌های روان‌پریشی) و نوزادان (نقائص هنگام تولد، وزن پائین، و ناتوانی‌های رشدی) گزارش نشد.
سطح کیفیت شواهد را به دلیل خطر سوگیری در داده‌های پیامد به دست آمده از یک کارآزمایی (بدون توضیح درباره پنهانسازی تخصیص، عدم کورسازی و سوگیری گزارش‌دهی احتمالی) و به دلیل عدم-دقت (تمام تخمین‌های اثرگذاری بر اساس حجم نمونه کوچک بودند، سقط جنین بر اساس چند مورد بود، و 95% CIهای مربوط به زنده‌زایی و لقاح، خط عدم تاثیر را قطع کردند) کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.