موضوع چیست؟
مشخص نیست مکمل‌یاری با ویتامین D، به تنهایی یا در ترکیب با کلسیم یا دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی، در طول بارداری برای مادر و نوزادش، مفید است یا مضر.
چرا این موضوع مهم است؟
ویتامین D برای سلامت انسان، به ویژه استخوان، انقباض عضلانی، هدایت عصبی و عملکرد کلی سلولی ضروری است. تصور می‌شود که ویتامین D اضافی از طریق مکمل‌ها در دوره بارداری ممکن است برای محافظت در برابر عوارض بارداری، مورد نیاز باشد. غلظت کم ویتامین D خون در زنان باردار با عوارض بارداری همراه بوده است. تصور می‌شود که ویتامین D اضافی از طریق مکمل‌ها در دوره بارداری ممکن است برای محافظت در برابر عوارض بارداری، مورد نیاز باشد.
در این مرور، چه چیزی مطالعه شد؟
این یک بهروزرسانی از مروری است که اولین بار در سال 2012 منتشر و متعاقبا در سال 2016 به‌روز شد. این مرور تاثیر مکمل‌یاری را با ویتامین D به تنهایی یا در ترکیب با دیگر ریزمغذی‌ها برای زنان در طول دوران بارداری در مقایسه با مصرف دارونما یا عدم مداخله، بدون توجه به مقدار، مدت یا زمان شروع مکمل‌یاری یا نوع مکمل‌یاری (خوراکی یا با تزریق) مورد ارزیابی قرار داد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به دنبال شواهد (جولای 2018) گشتیم و 30 کارآزمایی (شامل 7033 زن) را برای ورود به این بهروزرسانی پیدا کردیم.
شواهد حاصل از 22 کارآزمایی شامل 3725 زن باردار پیشنهاد می‌کنند که مکمل‌یاری با ویتامین D به تنهایی در طول دوران بارداری احتمالا خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری و خطر داشتن یک نوزاد را با وزن پائین نوزاد در زمان تولد در مقایسه با دارونما یا هیچ مداخله‌ای کاهش می‌دهد و ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر زایمان زودرس ایجاد کند. این، ممکن است خطر عوارض جانبی در مادر را، مانند هموراژی شدید پس از زایمان، کاهش دهد، اگرچه باید ذکر شود که این نتیجه غیرمنتظره بوده و براساس یک کارآزمایی واحد است.
شواهدی از نه کارآزمایی شامل 1916 زن باردار حاکی از آن است که مکمل‌یاری با ویتامین D و کلسیم احتمالا خطر پره‌اکلامپسی را کاهش می‌دهد اما ممکن است خطر زایمان زودرس را افزایش دهد. این آسیب بالقوه اندک، دقت زیادی را در مورد زنانی که به عنوان بخشی از مراقبت‌های دوران بارداری مکمل کلسیم دریافت می‌کنند، می‌طلبد.
شواهد حاصل از یک مطالعه شامل 1300 زن باردار پیشنهاد می‌کنند که مکمل‌یاری با ویتامین D به علاوه مواد مغذی دیگر ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر بیشتر پیامدهای ارزیابی شده ایجاد کند.
داده‌های مربوط به عوارض جانبی در مادر در اغلب کارآزمایی‌ها کم بودند.
این به چه معنی است؟
مکمل‌یاری زنان باردار مبتلا به ویتامین D به تنهایی خطر پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری، وزن پائین نوزاد هنگام تولد و خطر خونریزی شدید پس از زایمان را کاهش می‌دهد. ویتامین D ممکن است در خطر زایمان زودرس در کمتر از 37 هفته بارداری تغییر چندانی نداشته باشد. مکمل‌یاری زنان باردار با ویتامین D و کلسیم احتمالا خطر پره‌اکلامپسی را کاهش می‌دهند اما ممکن است خطر زایمان زودرس را در کمتر از 37 هفته بارداری افزایش دهند (این یافته‌ها تحقیقات بیش‌تری را می‌طلبند). مکمل‌یاری زنان باردار با ویتامین D و دیگر مواد مغذی ممکن است در خطر زایمان زودرس یا وزن پائین نوزاد در زمان تولد (کمتر از 2500 گرم) تفاوت چندانی ایجاد نکنند و اثرات دیابت بارداری و عوارض جانبی در مادر مشخص نیست. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تر و با کیفیت بالای قوی بیش‌تری به منظور ارزیابی اثرات مکمل‌یاری با ویتامین D در دوران بارداری، به خصوص در رابطه با خطر عوارض جانبی در مادر، مورد نیاز است.
ما 30 کارآزمایی (7033) را در طول سه مقایسه جداگانه وارد کردیم. ارزیابی‌های GRADE از متوسط تا بسیار پائین متغیر بودند، که دلیل کاهش آن‌ها محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه، عدم دقت و غیرمستقیم بودن بود.
مکمل‌یاری زنان باردار با ویتامین D به‌تنهایی، احتمالا خطر ابتلا به پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری، وزن پائین نوزاد در زمان تولد را کاهش می‌دهند و ممکن است خطر خونریزی شدید پس از زایمان را کاهش دهند. ویتامین D ممکن است در خطر زایمان زودرس در کمتر از 37 هفته بارداری تغییر چندانی نداشته باشد. مکمل‌یاری زنان باردار با ویتامین D و کلسیم احتمالا خطر پره‌اکلامپسی را کاهش می‌دهند اما ممکن است خطر زایمان زودرس را در کمتر از 37 هفته بارداری افزایش دهند (این یافته‌ها تحقیقات بیش‌تری را می‌طلبند). مکمل‌یاری زنان باردار با ویتامین D و دیگر مواد مغذی ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر زایمان زودرس در کمتر از هفته 37 هفته بارداری یا وزن پائین نوزاد در زمان تولد (کمتر از 2500 گرم) ایجاد کند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ‌تر و با کیفیت بالای قوی بیش‌تری به منظور ارزیابی اثرات مکمل‌یاری با ویتامین D در دوران بارداری، به خصوص در رابطه با خطر عوارض جانبی در مادر، مورد نیاز است.
مکمل‌یاری با ویتامین D در دوره بارداری ممکن است برای حفاظت در برابر پیامدهای جانبی بارداری مورد نیاز باشد. این، بهروزرسانی مروری است که نخستین بار در سال 2012 و سپس در 2016 منتشر شد.
بررسی این‌که مکمل‌یاری با ویتامین D به تنهایی یا در ترکیب با کلسیم یا سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی‌ای که در طول دوران بارداری به زنان داده می‌شود، می‌تواند به‌طور ایمنی منجر به بهبود پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد شود یا خیر؟
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth) (در 12 جولای 2018) را جست‌وجو کردیم، با سازمان‌های مرتبط تماس گرفتیم (15 می 2018)، فهرست منابع کارآزمایی‌های بازیابی شده و پایگاه‌های ثبت را در clinicaltrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO International Clinical Trials Registry Platform) (در 12 جولای 2018) جست‌وجو کردیم. اگر چکیده‌ها به اندازه کافی اطلاعات داشتند که بتوان آن‌ها را استخراج کرد، آن‌ها را وارد کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌تصادفی‌سازی شده‌ای که به ارزیابی تاثیر مکمل‌یاری با ویتامین D به تنهایی یا در ترکیب با سایر ریزمغذی‌ها، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله، برای زنان در دوران بارداری پرداخته بودند.
دو نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل از هم (i) قابلیت ورود کارآزمایی‌ها را بر اساس معیارهای ورود ارزیابی کردند، (ii) داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردند، و (iii) خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی کردند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
ما 30 کارآزمایی (7033 زن) را وارد و 60 کارآزمایی را از آن خارج کردیم، شش کارآزمایی در حال انجام/منتشر نشده را شناسایی کردیم و دو کارآزمایی در انتظار ارزیابی هستند.
مکمل‌یاری با ویتامین D به تنهایی در مقابل دارونما/عدم مداخله
در مجموع 22 کارآزمایی با حضور 3725 زن باردار در این مقایسه وارد شدند؛ 19 کارآزمایی در معرض خطر پائین تا متوسط سوگیری برای اغلب حوزه‌ها و سه کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری برای اغلب دامنه‌ها بودند. مکمل‌یاری با ویتامین D به تنهایی در دوران بارداری در مقایسه با زنانی که دارونما یا عدم مداخله دریافت کردند، احتمالا خطر پره‌اکلامپسی (خطر نسبی (RR): 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.79؛ 4 کارآزمایی؛ 499 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط ) و دیابت بارداری (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.97؛ 4 کارآزمایی؛ 446 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط ) را کاهش می‌دهد و احتمالا خطر داشتن نوزادی را با وزن پائین نوزاد در زمان تولد (کمتر از 2500 گرم) (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.87؛ 5 کارآزمایی؛ 697 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط ) کم می‌کند. مکمل‌یاری با ویتامین D ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر داشتن زایمان زودرس کمتر از 37 هفته در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما ایجاد کند (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.30، 7 کارآزمایی، 1640 زن، شواهد با قطعیت پائین ). از نظر عوارض جانبی در مادر ، مکمل‌یاری با ویتامین D ممکن است خطر هموراژی شدید پس از زایمان را کاهش دهد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.91؛ 1 کارآزمایی؛ 1134 زن؛ شواهد با قطعیت پائین ). هیچ موردی از هیپرکلسمی وجود نداشت (1 کارآزمایی، 1134 زن، شواهد با قطعیت پائین) و در مورد افزایش یا کاهش خطر ابتلا به سندرم نفریتیک (nephritic syndrome) با ویتامین D بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.06؛ 1 کارآزمایی، 135 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین ). با این حال، با توجه به کمبود اطلاعات به‌طور کلی برای عوارض جانبی در مادر، نمی‌توان نتیجه‌گیری قطعی کرد.
مکمل‌یاری با ویتامین D و کلسیم در مقابل دارونما/عدم مداخله
نه کارآزمایی شامل 1916 زن باردار در این مقایسه وارد شدند؛ سه کارآزمایی در معرض خطر کم سوگیری تخصیص و کورسازی، چهار کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری و دو مورد هم در بعضی قسمت‌ها، خطر پائین، خطر بالا یا خطر نامشخص داشتند. مکمل‌یاری با ویتامین D و کلسیم در طول بارداری احتمالا خطر پره‌اکلامپسی (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.78؛ 4 کارآزمایی؛ 1174 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط ) را کاهش می‌دهد. اثر مداخله بر دیابت بارداری (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.84؛ 1 کارآزمایی؛ 54 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین ) و داشتن نوزادی با وزن پائین نوزاد در زمان تولد (کمتر از 2500 گرم) (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.10 تا 4.55؛ 2 کارآزمایی؛ 110 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین ) در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما نامشخص است. مکمل‌یاری با ویتامین D و کلسیم در دوران بارداری ممکن است منجر به افزایش خطر زایمان پره‌ترم کمتر از 37 هفته در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما شود (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.28؛ 5 کارآزمایی؛ 942 زن؛ شواهد با قطعیت پائین ). هیچ کارآزمایی‌ای در این مقایسه عوارض جانبی در مادر را گزارش نکردند.
مکمل‌یاری با ویتامین D + کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در مقابل کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی (بدون ویتامین D)
یک کارآزمایی با 1300 شرکت‌کننده در این مقایسه وارد شد؛ این مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت. پره‌اکلامپسی ارزیابی نشد. مکمل‌یاری با ویتامین D + دیگر ریزمغذی‌ها ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر زایمان زودرس کمتر از 37 هفته (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.59؛ 1 کارآزمایی؛ 1298 زن؛ شواهد با قطعیت پائین )؛ یا وزن پائین نوزاد در زمان تولد (کمتر از 2500 گرم) (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.51؛ 1 کارآزمایی؛ 1298 زن؛ شواهد با قطعیت پائین ) ایجاد کند. مشخص نیست آیا تفاوتی در خطر دیابت بارداری (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.73) یا عوارض جانبی در مادر (هیپرکلسمی بدون حادثه جانبی؛ هیپرکلسیوری RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.02 تا 3.97؛ 1 کارآزمایی؛ 1298 زن) وجود دارد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد برای هر دو پیامد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.