پیشینه
در سیروز کبدی، به هر علتی که ایجاد شده باشد، به دلیل ایجاد تغییر در ساختار و جریان خون درون کبد، فشار داخل ورید پورت (هیپرتانسیون ورید پورت)، وریدهایی که خون را از روده به کبد می‌رسانند، افزایش می‌یابد. هیپرتانسیون ورید پورت موجب دیلاتاسیون (گشاد شدن) وریدهای درون دیواره مری (لوله غذا یا gullet) می‌شود که اغلب دچار پارگی (هم باز شدن) همراه با خونریزی شدید می‌شوند. بنابراین، هنگامی که سیروز کبدی تشخیص داده شد، برای تشخیص وجود واریس مری (مناطقی از دیلاتاسیون غیرطبیعی وریدها)، انجام اندوسکوپی مری، معده و دئودنوم (oesophago-gastro-duodenoscopy; OGD) توصیه می‌شود. در طول OGD، یک دوربین کوچک در انتهای یک لوله، از دهان به سمت مری فرستاده می‌شود. این تصاویر روی صفحه نمایش پخش می‌شوند. وجود واریس‌های بزرگ یا علائم قرمز رنگ حتی روی واریس‌های کوچک نشان‌دهنده خطر بالای پارگی و خونریزی است. اگر واریس‌های پُرخطر یافت شوند، درمان با بتابلاکرها (beta-blockers) در کاهش خطر خونریزی موثر است. کپسول اندوسکوپی یک تست کمتر تهاجمی نسبت به OGD است زیرا شرکت‌کنندگان فقط باید دستگاه کوچکی را ببلعند، این دستگاه قادر به تولید تصاویری از دیواره‌های مری است و می‌تواند وجود وریدهای گشاد شده (dilated) را تشخیص دهد.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعات بالینی جست‌وجو کردیم که OGD را با کپسول اندوسکوپی مقایسه کرده و اندازه و ظاهر واریس‌ها را در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت (باریک شدن ورید پورت) گزارش کردند. شواهد تا اکتبر 2013 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تعداد 16 مطالعه را پیدا کردیم که توانایی کپسول اندوسکوپی را برای تشخیص وجود واریس و درجه خطر خونریزی و مقایسه آن را با OGD در بزرگسالان مبتلا به سیروز ارزیابی کردند. کپسول اندوسکوپی، حتی اگر برای شرکت‌کنندگان قابل قبول‌تر باشد، نمی‌تواند جایگزین OGD برای تشخیص واریس مری شود، زیرا حدود 15% تشخیص داده نمی‌شوند و 15% توسط اندوسکوپی تایید نمی‌شوند. حتی صحت (accuracy) تشخیص واریس‌های بزرگ یا علائم قرمز رنگ روی واریس‌ها بسیار کمتر از اندوسکوپی بود. از این رو، به عنوان نتیجه‌گیری می‌توان گفت که کپسول اندوسکوپی به اندازه کافی دقیق نیست تا جایگزین OGD برای تشخیص واریس مری در شرکت‌کنندگان مبتلا به سیروز شود.
کیفیت شواهد
در نه مورد از شانزده مطالعه، مشکلاتی در مورد انتخاب شرکت‌کننده و ناقص بودن داده‌های گزارش‌شده وجود داشت که تخمین‌های صحت و قابلیت انتقال نتایج را مختل کرد.
علیرغم بروز موارد اندک عوارض جانبی و گزارش شرکت‌کنندگان مبنی بر تحمل‌پذیری بهتر، نمی‌توانیم از استفاده از کپسول اندوسکوپی به عنوان یک تست تریاژ در بزرگسالان مبتلا به سیروز، که پیش از اندوسکوپی مری و معده و دئودنوم انجام می‌شود، حمایت کنیم. بنابراین، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که می‌توان اندوسکوپی مری و معده و دئودنوم را با کپسول اندوسکوپی برای تشخیص واریس مری در بزرگسالان مبتلا به سیروز جایگزین کرد. هیچ داده‌ای را برای ارزیابی کپسول اندوسکوپی در کودکان و در افراد مبتلا به ترومبوز ورید پورت پیدا نکردیم.
دستورالعمل‌های بالینی فعلی برای غربالگری واریس مری، انجام اندوسکوپی مری و معده و دئودنوم (oesophago-gastro-duodenoscopy) را در زمان تشخیص سیروز کبدی توصیه می‌کنند. این دستورالعمل‌های بالینی مستلزم آن است که افراد به‌طور مرتب با پروسیجرهای تهاجمی ناخوشایند و خطرات همراه آنها مواجه شوند، هرچند نیمی از این افراد، 10 سال پس از تشخیص اولیه سیروز، هیچ واریس مری قابل شناسایی ندارند. پروسیجر ویدئو کپسول اندوسکوپی (video capsule endoscopy) یک تست غیرتهاجمی است که به عنوان یک روش جایگزین برای تشخیص واریس مری پیشنهاد شده است.
هدف از این مرور، تعیین صحت (accuracy) تشخیصی کپسول اندوسکوپی برای تشخیص واریس مری در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، صرف نظر از اتیولوژی آن، بود. بررسی صحت کپسول اندوسکوپی به عنوان تریاژ یا جایگزین انجام اندوسکوپی مری و معده و دئودنوم.
پایگاه ثبت مطالعات صحت تست تشخیصی گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین (اکتبر 2013)؛ MEDLINE (Ovid SP) (1950 تا اکتبر 2013)؛ EMBASE (Ovid SP) (1980 تا اکتبر 2013)؛ ACP Journal Club (Ovid SP) (1991 تا اکتبر 2013)، بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE) (Ovid SP) (سه ماهه سوم)، Health Technology Assessment (HTA) (Ovid SP) (سه ماهه سوم)، بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS (یا NHSEED) (Ovid SP) (سه ماهه سوم)، و Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED) (ISI Web of Knowledge) (1955 تا اکتبر 2013) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش یا نوع مقاله اعمال نکردیم.
مطالعاتی که صحت تشخیصی کپسول اندوسکوپی را در تشخیص واریس مری با استفاده از اندوسکوپی مری و معده و دئودنوم به عنوان استاندارد مرجع در کودکان یا بزرگسالان در هر سنی، مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، ارزیابی کردند.
از دستورالعمل‌های بالینی موجود پیروی کردیم: کتابچه راهنمای کاکرین برای صحت تست تشخیصی در مرور. تخمین‌های تجمعی را از حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) با استفاده از مدل دو متغیره (bivariate model) به دلیل عدم وجود همبستگی منفی (negative correlation) در فضای ویژگی عملکرد گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) و از تاثیر حد آستانه (threshold) محاسبه کردیم.
این جست‌وجو 16 مطالعه واجد شرایط را شناسایی کرد که در آنها فقط بزرگسالان مبتلا به سیروز گنجانده شدند. در یک مطالعه، افراد مبتلا به ترومبوز ورید پورت نیز وارد شدند. اکثر مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) برای حوزه‌های «انتخاب شرکت‌کنندگان» و «جریان و زمان‌بندی» طبقه‌بندی کردیم. یک مطالعه صحت کپسول اندوسکوپی را در تشخیص واریس‌های بزرگ مری (پُرخطر) ارزیابی کرد. در 15 مطالعه باقی‌مانده که صحت کپسول اندوسکوپی را در تشخیص واریس مری با هر اندازه‌ای در افراد مبتلا به سیروز ارزیابی کردند، 936 شرکت‌کننده گنجانده شدند؛ تخمین تجمعی حساسیت معادل 84.8% (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 77.3% تا 90.2%) و ویژگی معادل 84.3% (95% CI؛ 73.1% تا 91.4%) گزارش شد. هشت مورد از این مطالعات شامل افراد مبتلا به واریس مشکوک یا افرادی با تشخیص قبلی واریس یا حتی واریس درمان‌شده، یا هر دو، بودند که وجود سوگیری انتخاب (selection bias) را مطرح می‌کرد. هفت مطالعه که فقط شامل افرادی با واریس مشکوک اما ناشناخته بودند، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند؛ تخمین تجمعی حساسیت معادل 79.7% (95% CI؛ 73.1% تا 85.0%) و ویژگی معادل 86.1% (95% CI؛ 64.5% تا 95.5%) بود. شش مطالعه صحت تشخیصی کپسول اندوسکوپی را در تشخیص واریس‌های بزرگ مری، همراه با خطر بالاتر خونریزی ارزیابی کردند؛ حساسیت تجمعی 73.7% (95% CI؛ 52.4% تا 87.7%) و ویژگی 90.5% (95% CI؛ 84.1% تا 94.4%) بود. دو مطالعه نیز وجود علائم قرمز رنگ را که یکی دیگر از مارکرهای خطر بالای خونریزی هستند، ارزیابی کردند؛ تخمین حساسیت و ویژگی به‌طور گسترده‌ای متفاوت بود. دو مطالعه با استفاده از یک ابزار اصلاح‌شده به نام تست شاخص (string capsule) نتایج مشابهی را به دست آوردند. به دلیل عدم وجود اطلاعات، نمی‌توانیم تمام آنالیزهای زیرگروه برنامه‌ریزی‌شده را انجام دهیم. توافق بین مشاهده‌گران (interobserver agreement) در تفسیر نتایج کپسول اندوسکوپی و بروز هر گونه عارضه جانبی قابل انتساب به آن، ضعیف ارزیابی و گزارش شدند. فقط چهار مطالعه توافق بین مشاهده‌گران را در تفسیر نتایج کپسول اندوسکوپی ارزیابی کردند: همخوانی متوسط بود. ترجیحات شرکت‌کنندگان برای انجام کپسول اندوسکوپی یا اندوسکوپی مری و معده و دئودنوم متفاوت گزارش شد، اما به نظر می‌رسید در نه مورد از 10 مطالعه به نفع کپسول اندوسکوپی بود. در 10 مطالعه، شرکت‌کنندگان ناراحتی‌های خفیف هنگام بلع کپسول را گزارش کردند. فقط یک مطالعه بروز عوارض جانبی قابل توجه دیگر، از جمله گیر کردن کپسول را به دلیل تنگی مری که قبلا تشخیص داده نشده بود، در دو شرکت‌کننده شناسایی کرد. عوارض جانبی ناشی از استاندارد مرجع گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.