تعداد پلاکت، اندازه طحال و نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال برای تشخیص واریس مری در افراد مبتلا به بیماری کبدی

پیشینه

سیروز کبدی یک بیماری شدید با اسکار و ندول در بافت کبدی است. در نتیجه، عملکرد طبیعی کبد مختل می‌شود. سیروز به هر علتی که ایجاد شده باشد، به دلیل ایجاد تغییر در ساختار و جریان خون درون کبد، فشار داخل ورید پورت (هیپرتانسیون ورید پورت)، وریدهایی که خون را از روده به کبد می‌رسانند، را افزایش می‌دهد. هیپرتانسیون ورید پورت موجب اتساع (گشاد شدن) وریدهای درون دیواره ازوفاژیال (لوله غذا یا مری) می‌شود که اغلب دچار پارگی (از هم باز شدن) همراه با خونریزی شدید می‌شود. بنابراین، هنگامی که سیروز کبدی تشخیص داده شد، برای تشخیص وجود واریس ازوفاژیال (مناطقی از انقباض غیر-طبیعی ورید)، انجام آندوسکوپی مری، معده و دئودنوم (oesophago-gastro-duodenoscopy; OGD) توصیه می‌شود. در طول OGD، یک دوربین کوچک در انتهای یک لوله، از دهان به سمت مری فرستاده می‌شود و تصاویر روی صفحه نمایش پخش می‌شود. واریس‌های بزرگ یا علائم قرمز در واریس‌های کوچک، حتی خطر بالای پارگی و خونریزی را نشان می‌دهد. اگر واریس‌های پُر-خطر یافت شوند، درمان با بتا-بلاکرها (beta-blockers) در کاهش خطر خونریزی موثر است. سه تست ساده غیر-تهاجمی می‌تواند برای شناسایی افراد مبتلا به بیماری کبد مورد استفاده قرار بگیرد که در معرض خطر بالای واریس ازوفاژیال هستند: تعداد پلاکت، یک تست ساده آزمایشگاهی روی نمونه خون که تعداد پلاکت‌ها (یک عنصر خون که باعث انعقاد می‌شود) را اندازه‌گیری می‌کند، اندازه (حداکثر قطر) طحال که طی انجام اولتراسوند شکم اندازه‌گیری می‌شود، و نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال.

ویژگی‌های مطالعه

ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعات بالینی به منظور مقایسه تعداد پلاکت، اندازه طحال یا نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال در برابر آندوسکوپی مری، معده و دئودنوم در تشخیص وجود واریس در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت (تنگی ورید پورت) جست‌وجو کردیم. شواهد تا جون 2016 به‌روز است.

نتایج کلیدی

ما 25 مطالعه را با 5096 شرکت‌کننده برای ارزیابی تعداد پلاکت برای تشخیص وجود واریس و درجه خطر خونریزی و مقایسه تعداد پلاکت در برابر آندوسکوپی مری، معده و دئودنوم در بزرگسالان مبتلا به سیروز یافتیم: 13 مطالعه با 1489 شرکت‌کننده، توانایی تشخیص اندازه طحال را ارزیابی کردند و 38 مطالعه با 5235 شرکت‌کننده، توانایی تشخیص نسبت تعداد پلاکت را به اندازه طحال ارزیابی کردند. نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال شاخص بسیار دقیقی بود و می‌توانست برای شناسایی افراد مبتلا به بیماری کبدی که در معرض خطر بالای واریس ازوفاژیال قرار داشتند، استفاده شود. به ویژه، در افراد مبتلا به سیروز کبدی که در 580 نفر از 1000 نفر انتظار می‌رود واریس ازوفاژیال داشته باشند، فقط 41 نفر (7% از 580 فرد) به علت داشتن واریس فوت خواهند کرد و درمان پیشگیرانه یا پیگیری مناسب نخواهد داشت. بنابراین، اگر نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال کمتر از909 (n/mm3)/mm باشد (بیش از آستانه استفاده شده)، وجود واریس ازوفاژیال ممکن است کنار گذاشته شود. بنابراین، کاهش تعداد معاینات اندوسکوپی مورد نیاز برای یافتن فرد مبتلا به واریس ازوفاژیال (واریس مری) امکان‌پذیر است. برعکس، این نسبت، به اندازه کافی دقیق نیست تا بتواند برای شناسایی خطر بالای خونریزی واریس ازوفاژیال جایگزین آندوسکوپی شود.

کیفیت شواهد

یک مطالعه از بین تمام مطالعات، مشکلات خطر سوگیری را داشت که شامل تعریف تست‌های شاخص مثبت یا منفی (شمارش پلاکت، اندازه طحال و نسبت آنها) بود که باید پیش، و نه پس از تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها، تعریف می‌شد و نتایج حاصل از تست برای اندوسکوپیست‌هایی که آندوسکوپی مری، معده و دئودنوم را انجام می‌دهند، کورسازی می‌شد. از این رو، این مشکلات می‌توانست دقت تخمین سه تست را مختل کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال می‌توانست برای اندازه‌گیری خطر ابتلا به واریس ازوفاژیال استفاده شود. این تست می‌تواند به عنوان تست تریاژ (تست سه‌گانه) پیش از آندوسکوپی مورد استفاده قرار بگیرد، بنابراین بزرگسالان بدون واریس را کنار می‌گذارد. در شرایط وجود نسبت بزرگ‌تر از 909 (n/mm3)/mm ، وجود واریس ازوفاژیال در هر اندازه ممکن است حذف شود و فقط 7% از بزرگسالان مبتلا به واریس در هر اندازه ممکن است از دست رفته باشند و به محققین اجازه می‌دهد تا تعداد آزمایش‌های آندوسکوپی مری، معده و روده را کاهش دهند. این تست برای شناسایی واریس ازوفاژیال با خطر بالای خونریزی که نیاز به پروفیلاکسی اولیه دارد، به اندازه کافی دقیق نیست. مطالعات آینده باید دقت تشخیص این تست را در زیر-گروه‌های بیماران خاص و هم‌چنین توانایی آن را برای پیش‌بینی خونریزی واریسی ارزیابی کنند. تست‌های غیر-تهاجمی جدید باید مورد بررسی قرار گیرند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دستورالعمل‌های فعلی، غربالگری افراد مبتلا به واریس ازوفاژیال را از طریق آندوسکوپی مری و معده و دئودنوم (oesophago-gastro-duodenoscopy) هنگام تشخیص سیروز کبدی توصیه می‌کند. این امر مستلزم آن است که بیماران به طور مرتب با پروسیجرهای تهاجمی ناخوشایند و خطرات همراه آنها مواجه شوند، هرچند نیمی از این افراد، 10 سال پس از تشخیص اولیه سیروز، هیچ واریس ازوفاژیال قابل شناسایی ندارند. تعداد پلاکت، اندازه طحال و نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال، تست‌های غیر-تهاجمی هستند که به عنوان تست‌های تریاژ (سه‌گانه) برای تشخیص واریس ازوفاژیال پیشنهاد شدند.

اهداف: 

اهداف اولیه

تعیین دقت تشخیص تعداد پلاکت، اندازه طحال و نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال برای تشخیص واریس ازوفاژیال در هر اندازه در کودکان و بزرگسالان بیمار مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، صرف‌نظر از اتیولوژی بیماری. بررسی دقت این تست‌های غیر-تهاجمی به عنوان تریاژ یا جایگزین آندوسکوپی مری و معده و دئودنوم یا تریاژ.

اهداف ثانویه

مقایسه دقت تشخیص تست‌های مشابه برای تشخیص واریس ازوفاژیال پُر-خطر در کودکان یا بزرگسال بیمار مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت، بدون توجه به اتیولوژی بیماری.

هدف ما انجام مقایسه‌های دو‌به‌دو بین سه تست شاخص، با در نظر گرفتن مقدار (اندازه) نقطه برش (cut-off values) از پیش تعیین شده بود.

ما منابع ناهمگونی را بررسی کردیم.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مطالعات دقت تست تشخیصی گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، کتابخانه کاکرین، MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ Science Citation Index - Expanded (Web of Science) (14 جون 2016). هیچ محدودیتی از نظر زبان یا نوع مستندات اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات مربوط به ارزیابی دقت تشخیص تعداد پلاکت، اندازه طحال و نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال برای تشخیص واریس ازوفاژیال از طریق آندوسکوپی مری و معده و دئودنوم به عنوان استاندارد مرجع در کودکان و بزرگسالان در هر سن که مبتلا به بیماری مزمن کبدی یا ترومبوز ورید پورت بودند و خونریزی وریدی نداشتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

روش‌های استاندارد کاکرین همانگونه که در کتابچه راهنمای کاکرین برای دقت تست تشخیصی در مرورها ذکر شده است.

نتایج اصلی: 

ما 71 مطالعه را وارد کردیم، 67 مطالعه فقط بزرگسالان و چهار مطالعه فقط کودکان را وارد کردند. تمام مطالعات وارد شده، مقطعی بودند و در مرکز مراقبت‌های سطح سوم انجام شدند. هشت مطالعه، نتایج مطالعه را به صورت چکیده یا رقم گزارش کردند. تمام مطالعات را بررسی کردیم اما یکی از مطالعات وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت. ما نگرانی‌های عمده‌ای در مورد تعریف مقدار (اندازه) نقطه برش برای سه تست شاخص داشتیم؛ اغلب مطالعات وارد شده بهترین مقادیر نقطه برش را پس از خاتمه به دست آوردند و بنابراین دقت آنها بیش از حد ارزیابی شد؛ 16 مطالعه برای اعتبارسنجی مقدار (اندازه) نقطه برش 909 (n/mm3)/mm برای نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال طراحی شده بودند. ورود شرکت‌کنندگان در شش مطالعه متوالی نبوده و در 31 مطالعه نامشخص بود. سی‌وچهار مطالعه، ورود پیوسته شرکت‌کنندگان را ارزیابی کردند. یازده مطالعه، برخی از شرکت‌کنندگان وارد شده را از تجزیه‌و‌تحلیل‌ها حذف کردند و فقط در یک مطالعه، فاصله زمانی بین تست‌های شاخص و استاندارد مرجع، طولانی‌تر از سه ماه بود.

تشخیص اندازه‌های مختلف واریس‌ها. تعداد پلاکت‌ها، حساسیتی معادل 0.71؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 0.77) و ویژگی معادل 0.80؛ (95% CI؛ 0.69 تا 0.88) را نشان می‌دهد (مقدار (اندازه) نقطه برش حدود 150,000/mm3 از 140,000 تا 150,000/mm3؛ 10 مطالعه، 2054 شرکت‌کننده). در بررسی منابع بالقوه ناهمگونی، ما دریافتیم که از تمامی عوامل از پیش تعیین شده، فقط اتیولوژی (aetiology) نقش داشته است: مطالعاتی که شرکت‌کنندگان مبتلا به هپاتیت مزمن C را وارد کردند در مقایسه با مطالعاتی که شرکت‌کنندگان دارای اتیولوژی‌های ترکیبی را وارد کردند، نتایج متفاوتی را گزارش کردند (0.036 = P). اندازه طحال، حساسیتی معادل 0.85؛ (95% CI؛ 0.75 تا 0.91) و ویژگی معادل 0.54؛ (95% CI؛ 0.46 تا 0.62) را نشان داد (مقدار (اندازه) نقطه برش حدود 110 میلی‌متر، از 110 تا 112.5 میلی‌متر؛ 13 مطالعه، 1489 شرکت‌کننده). تخمین خلاصه برای تشخیص اندازه‌های مختلف واریس‌ها در 17 مطالعه، حساسیتی را معادل 0.93؛ (95% CI؛ 0.83 تا 0.97) و ویژگی معادل 0.84؛ (95% CI؛ 0.75 تا 0.91) نشان داد و 2637 شرکت‌کننده، دارای نسبت تعداد پلاکت‌ها به اندازه طحال با مقدار (اندازه) نقطه برش 909 (n/mm3)/mm بودند. ما هیچ تاثیری از منابع از پیش تعیین شده ناهمگونی نیافتیم. یک مقایسه کلی غیر-مستقیم HSROC که از سه تست شاخص به دست آمد، نشان داد که نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال در مقایسه تعداد پلاکت (0.001 > P) و اندازه طحال (0.001 > P)، دقیق‌ترین تست شاخص بود.

تشخیص واریس در معرض خطر خونریزی شدید. تعداد پلاکت‌ها، حساسیت 0.80؛ (95% CI؛ 0.73 تا 0.85) و ویژگی 0.68؛ (95% CI؛ 0.57 تا 0.77) را نشان داد (مقدار (اندازه) نقطه برش حدود 150,000/mm3 از 140,000 تا 160,000/mm3؛ هفت مطالعه، 1671 شرکت‌کننده). برای اندازه طحال، فقط خلاصه منحنی ROC را به دست آوردیم، زیرا هیچ برش شایعی بین مطالعات نیافتیم (شش مطالعه، 883 شرکت‌کننده). نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال، حساسیت 0.85؛ (95% CI؛ 0.72 تا 0.93) و ویژگی 0.66؛ (95% CI؛ 0.52 تا 0.77) را نشان داد (مقدار (اندازه) نقطه برش حدود 909 (n/mm3)/mm؛ از 897 تا 921 (n/mm3)/mm؛ هفت مطالعه، 642 شرکت‌کننده). به طور کلی، مقایسه غیر-مستقیم HSROC با سه تست شاخص نشان داد که نسبت تعداد پلاکت به اندازه طحال در مقایسه با تعداد پلاکت (0.003 = P) و اندازه طحال (0.001 > P)، دقیق‌ترین تست شاخص بود.

تشخیص واریس با هر اندازه در کودکان. ما چهار مطالعه را شامل 277 کودک مبتلا به بیماری‌های مختلف کبدی یا ترومبوز ورید پورت یافتیم. تعداد پلاکت‌ها، حساسیت 0.71؛ (95% CI؛ 0.60 تا 0.80) و ویژگی 0.83؛ (95% CI؛ 0.70 تا 0.91) را نشان داد (مقدار (اندازه) نقطه برش حدود 115,000/mm3؛ چهار مطالعه، 277 شرکت‌کننده). نسبت تعداد پلاکت به نمره z اندازه طحال، حساسیت 0.74؛ (95% CI؛ 0.65 تا 0.81) و ویژگی 0.64؛ (95% CI؛ 0.36 تا 0.84) را نشان داد (مقدار (اندازه) نقطه برش معادل 25؛ دو مطالعه، 197 شرکت‌کننده).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری