مقایسه انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌هایی که به منظور کاهش بروز عفونت‌ها در زنان تحت زایمان سزارین به صورت روتین تجویز می‌شود

⁩موضوع چیست؟⁧

ما می‌خواستیم بدانیم که تجویز انواع خاصی از آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت روتین در زایمان سزارین در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های دیگر، تعداد زنان و نوزادان مبتلا به عفونت را کاهش می‌دهد یا خیر. هم‌چنین به دنبال این موضوع بودیم که بدانیم تفاوت‌هایی بین آنها از لحاظ عوارض جانبی وجود دارد یا خیر. انواع اصلی آنتی‌بیوتیک‌هایی را که در نظر گرفتیم مواردی بودند که عفونت‌های شایع پس از زایمان را هدف قرار می‌دهند، بنابراین عمدتا سفالوسپورین‌ها را در برابر پنی‌سیلین‌ها بررسی کردیم. همه مطالعات (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده) مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم (تاریخ آخرین جست‌وجو 2 دسامبر 2019).

⁩چرا این موضوع مهم است؟⁧

زنانی که تحت زایمان سزارین قرار می‌گیرند در مقایسه با زنانی که زایمان واژینال دارند، بیشتر احتمال دارد که به عفونت مبتلا شوند. این عفونت‌ها می‌توانند از طریق ادرار، محل برش جراحی، یا در آستر داخلی رحم (اندومتریت) ایجاد شوند. عفونت‌ها می‌توانند جدی بوده، و منجر به مواردی مانند آبسه در لگن یا عفونت خونی شوند. گاهی اوقات عفونت‌های مذکور می‌توانند منجر به مرگ‌ومیر مادر شوند، به ویژه در شرایطی با سطح پائین منابع (low-resource settings). استفاده از تکنیک‌های خوب جراحی، همراه با استفاده از آنتی‌سپتیک‌های پوستی و تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از شروع زایمان سزارین برای کاهش عفونت مهم هستند. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند باعث ایجاد عوارض جانبی مانند تهوع، استفراغ، بثورات پوستی و در برخی موارد نادر باعث واکنش‌های آلرژیک در مادر شوند. مادر و نوزاد ممکن است دچار برفک (کاندیدا) شوند. آنتی‌بیوتیک‌هایی که حول‌وحوش زمان زایمان برای زنان تجویز می‌شوند، می‌توانند فلور روده کودک را نیز تغییر داده و در سیستم ایمنی کودک تداخل ایجاد کنند.

⁩ما چه شواهدی را یافتیم؟⁧

ما 39 مطالعه را وارد کردیم که از این تعداد، 33 مطالعه با 8073 زن و نوزادان‌شان داده‌هایی را ارائه کردند. کیفیت مطالعات مجزا به‌طور کلی نامشخص بود، که این امر منجر به قطعیت کلی پائین یا بسیار پائین شواهد شد. سه مطالعه از 33 مطالعه با بودجه شرکت‌های دارویی انجام شدند. بیشتر مطالعات آنتی‌بیوتیک‌ها را در زمان کلامپ کردن بند ناف یا پس از آن تجویز کردند، اگرچه امروزه آنتی‌بیوتیک‌ها اغلب پیش از ایجاد برش روی پوست تجویز می‌شوند.

هشت مطالعه با داده‌های مربوط به 1540 زن استفاده از سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک (نسل اول و دوم) را در برابر طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌ها به‌علاوه مهار کننده‌های بتالاکتاماز گزارش کردند. ما دریافتیم که این آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است در کاهش اندومتریت و تب در مادر به یک اندازه موثر باشند. در رابطه با اینکه کدام آنتی‌بیوتیک برای عفونت زخم، عفونت مجاری ادراری، و عوارض جانبی مادر مانند تهوع، استفراغ، اسهال و بثورات پوستی بهتر عمل می‌کند، نامطمئن هستیم. هیچ شواهدی را برای پیامدهای طولانی‌-مدت‌تر مربوط به مادران پس از ترک بیمارستان، یا هر یک از پیامدهای مربوط به نوزادان پیدا نکردیم. برای شناسایی تفاوت‌های آشکار بین آنتی‌بیوتیک‌ها، فقط یک مطالعه کوچک (75 زن) عفونت خون (sepsis) را در مادران، همراه با حوادث و رویدادهای بسیار کم گزارش کرد.

هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که شواهدی را برای مقایسه سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک در برابر لینکوزامیدها، یا سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک در برابر لینکوزامیدها به‌علاوه آمینوگلیکوزیدها ارائه کرده باشد. در دیگر مطالعات تعداد بسیار زیادی از مقایسه‌های مختلف با داده‌های ناکافی برای نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد مقایسه‌های اختصاصی بررسی شدند.

⁩این به چه معنا است؟⁧

در زایمان‌های سزارین، سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک و پنی‌سیلین‌ها به همراه مهار کننده‌های بتالاکتاماز ممکن است در پیشگیری از ابتلای مادر به عفونت به یک اندازه موثر باشند، اگرچه شواهد روشنی را برای بسیاری از پیامدهای مهم پیدا نکردیم. به‌طور خاص، هیچ شواهدی را برای نشان دادن تاثیرات این آنتی‌بیوتیک‌ها روی نوزادان، هم‌چنین تاثیرات طولانی-‌مدت‌تر را روی زنان و کودکان پیدا نکردیم. این امر به ویژه در مطالعاتی که آنتی‌بیوتیک‌ها را ‌پیش از ایجاد برش جراحی ارائه کردند نگران‌کننده است، زیرا این آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است به کودک داخل رحم برسند. داده‌ها برای دیگر مقایسه‌های وارد شده در این مرور پراکنده بودند. بسیاری از مطالعات قدیمی و فاقد اطلاعات لازم در مورد طراحی مطالعه و پیامدهای مهم بودند، اغلب آنها تعداد کمی را از زنان و رویدادهای اندکی را در بر می‌گرفتند. پژوهش در مورد آنتی‌بیوتیک‌های مقاوم به دارو نیز باید به خوبی مورد توجه قرار بگیرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس بهترین شواهد در دسترس فعلی، می‌توان گفت «سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک» و «طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌ها به‌علاوه مهار کننده‌های بتالاکتاماز» ممکن است در عفونت پس از جراحی فوری در زایمان سزارین اثربخشی مشابهی داشته باشند، اگرچه شواهد واضحی را برای چندین پیامد مهم در اختیار نداشتیم. اکثر کارآزمایی‌ها آنتی‌بیوتیک‌ها را در زمان کلامپ کردن بند ناف یا پس از آن، یا پس از جراحی تجویز کردند، بنابراین نتایج ممکن است قابلیت کاربرد محدودی در طبابت فعلی داشته باشد که به‌طور کلی به نفع تجویز آنها پیش از ایجاد برش روی پوست است. ما هیچ داده‌ای را در مورد پیامدهای نوزاد و هم‌چنین عفونت‌های دیرهنگام (تا 30 روز) در مادر در دست نداریم؛ این موضوعات شکاف‌های مهمی در شواهد محسوب می‌شوند که انجام پژوهش‌های بیشتر را ضروری می‌سازند. مقاومت ضد-میکروبی بسیار مهم است اما باید با دیگر طراحی‌های کارآزمایی نیز به‌طور مناسب‌تری بررسی شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زایمان سزارین خطر ابتلای زنان را به عفونت پس از زایمان افزایش می‌دهد و نشان داده شده که آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک میزان بروز آن را کاهش می‌دهند؛ با این حال، منجر به عوارض جانبی هم می‌شوند. شناسایی موثرترین کلاس دارویی آنتی‌بیوتیک‌ها برای استفاده و آنتی‌بیوتیک‌هایی با کمترین عوارض جانبی، مهم است.

اهداف: 

تعیین تعادل بین مزایا و آسیب‌های ناشی از کلاس‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی که به صورت پروفیلاکتیک برای زنان تحت زایمان سزارین تجویز شده، بر اساس بهترین شواهد موجود، با توجه به اثربخشی آنها در كاهش عوارض عفونی برای زنان و عوارض جانبی برای مادر و نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی سال 2020، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ⁧⁩ClinicalTrials.gov⁧⁩، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (⁧⁩ICTRP⁧⁩) سازمان جهانی بهداشت (2 دسامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌ شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که کلاس‌های مختلفی را از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای زنان تحت زایمان سزارین مقایسه کردند. RCTهایی که به صورت چکیده منتشر شدند نیز وارد شدند. کارآزمایی‌هایی را که به مقایسه داروها با دارونما (placebo) یا داروهای یک کلاس خاص پرداختند از مرور خارج کردیم؛ این موارد در دیگر مرورهای کاکرین مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. شبه-RCTها و کارآزمایی‏‌های متقاطع (cross-over) را از مرور خارج کردیم. RCTهای خوشه‌ای واجد شرایط برای ورود بودند، اما هیچ موردی شناسایی نشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند، و به بررسی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 39 مطالعه را وارد کردیم، از این تعداد 33 مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند (8073 زن). سی‌ودو مطالعه (7690 زن) در ارائه داده‌های مربوط به آنتی‌بیوتیک‌هایی که به صورت سیستمیک تجویز شدند مشارکت داشتند، در حالی كه یک مطالعه (383 زن) از لاواژ استفاده کرد و به‌طور جداگانه آنالیز شد.

سه مقایسه اصلی را شناسایی کردیم که به سوالات مهم از نظر بالینی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در زایمان سزارین پرداختند (همه آنتی‌بیوتیک‌ها به روش سیستمیک تجویز ‌شد)، اما فقط مطالعات مربوط به یک مقایسه را یافتیم، «سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک ⁩⁧(نسل 1ام⁩ و نسل 2ام⁩)⁧⁩ ⁧⁩در برابر طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌ها به‌علاوه مهار کننده‌های بتالاکتاماز». هیچ مطالعه‌ای را برای مقایسه‌های زیر پیدا نکردیم: «سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک (نسل 1ام⁩ و نسل 2ام⁩) در برابر لینکوزامیدها (lincosamides)» و «سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک (نسل 1ام⁩ و نسل 2ام⁩) در برابر لینکوزامیدها به‌علاوه آمینوگلیکوزیدها (aminoglycosides)».

بیست‌وهفت مطالعه (22 مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند) شامل مقایسه‌های بین سفالوسپورین‌ها (به‌تنهایی) در برابر پنی‌سیلین‌ها (به‌تنهایی) بودند. با این حال برای این به‌روزرسانی، فقط داده‌های مربوط به زیر-کلاس‌های مختلفی را از پنی‌سیلین‌ها و سفالوسپورین‌ها تجمیع کردیم که به داشتن طیف عمل مشابهی علیه عواملی معروف هستند که ممکن است باعث عفونت در زایمان سزارین شوند.

هشت مطالعه، که داده‌های مربوط به 1540 زن را ارائه کردند، مقایسه اصلی ما، «سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک (نسل 1ام⁩ و نسل 2ام⁧⁩) را در برابر طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌ها به‌علاوه مهار کننده‌های بتالاکتاماز» گزارش دادند. داده‌های مربوط به چهار مقایسه دیگر را در مورد تجویز سیستمیک سفالوسپورین‌ها (به‌تنهایی) در برابر پنی‌سیلین‌ها (به‌تنهایی) پیدا کردیم: سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک (نسل 1 ام⁧⁩ و نسل 2 ام⁧⁩) در برابر پنی‌سیلین‌های بدون عامل ضد-استافیلوکوک (طیف طبیعی و گسترده) (9 مطالعه، 3093 زن)؛ سفالوسپورین‌هایی با حداقل عامل ضد-استافیلوکوک (نسل 3⁧ام⁩) در برابر پنی‌سیلین‌های بدون عامل ضد-استافیلوکوک (طیف طبیعی و گسترده) (4 مطالعه، 854 زن)؛ سفالوسپورین‌هایی با حداقل عامل ضد-استافیلوکوک (نسل 3ام⁧⁩) در برابر طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌ها به‌علاوه مهار کننده‌های بتالاکتاماز (2 مطالعه، 865 زن)؛ و سفالوسپورین‌هایی با حداقل عامل ضد-استافیلوکوک (نسل 3) در برابر طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌های ضد-استافیلوکوک (1 مطالعه، 200 زن). برای مقایسه‌های دیگر مربوط به کلاس‌های مختلف آنتی‌بیوتیک‌ها، فقط تعداد کمی از کارآزمایی‌ها داده‌هایی را برای هر مقایسه ارائه کرده و در همه موارد به جز یک مورد، داده‌ها تجمیع نشدند.

کمبود داده‌هایی با کیفیت خوب برای همه مقایسه‌ها وجود داشت، و پیامدهای مهم اغلب زنان کمی را در بر می‌گرفت. سه مورد از مطالعاتی که در ارائه داده‌ها مشارکت داشتند، با بودجه شرکت دارویی انجام شدند، یک مورد توسط بودجه بیمارستانی انجام شد، و برای سایر مطالعات منبع تامین مالی گزارش نشد.

بیشتر مطالعات در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب، سوگیری گزارش‌دهی و سایر سوگیری‌ها قرار داشتند، این امر تا حدی به دلیل گنجاندن تعداد بسیاری از کارآزمایی‌های قدیمی بود که در آنها گزارش‌های کارآزمایی اطلاعات روش‌شناسی کافی را ارائه نمی‌دادند. ارزیابی GRADE را برای تنها مقایسه اصلی گزارش شده در مطالعات انجام دادیم، سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک (نسل 1ام⁧⁩ و نسل 2ام⁧⁩) در برابر طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌ها به‌علاوه مهار کننده‌های بتالاکتاماز، و قطعیت آنها از پائین تا بسیار پائین متغیر بود، این امر عمدتا به دلیل نگرانی از وجود خطر سوگیری (bias)، فواصل اطمینان (CI) گسترده و تعداد اندک رویدادها بود.

از نظر پیامدهای اولیه برای مقایسه اصلی ما، «سفالوسپورین‌های ضد-استافیلوکوک (نسل 1ام⁧⁩ و نسل 2ام⁧⁩) در برابر طیف گسترده‌ای از پنی‌سیلین‌ها به‌علاوه مهار کننده‌های بتالاکتاماز»: فقط یک مطالعه کوچک سپسیس را گزارش کرد و برای شناسایی تفاوت‌های روشن بین این داروها تعداد رویدادها بسیار اندک بود (خطر نسبی (RR): 2.37؛ 95% CI؛ 0.10 تا 56.41، 1 مطالعه، 75 زن، ⁧⁩شواهد با قطعیت بسیار پائین⁧⁩). از نظر پیشگیری از بروز اندومتریت، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین این آنتی‌بیوتیک‌ها وجود داشته باشد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.60؛ 7 مطالعه، 1161 زن؛ ⁧⁩شواهد با قطعیت پائین⁧⁩). هیچ یک از مطالعات وارد شده، بروز سپسیس نوزادی یا برفک دهانی را در نوزاد گزارش نکرد. برای پیامدهای ثانویه، دریافتیم که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات مربوط به تب مادر وجود داشته باشد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.75، 3 مطالعه، 678 زن؛ ⁧⁩شواهد با قطعیت پائین⁧⁩). ما از تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها بر بروز موارد زیر در مادر نامطمئن هستیم: عفونت زخم (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.90، 4 مطالعه، 543 زن)، عفونت مجاری ادراری (میانگین RR؛ 0.64؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.73، 4 مطالعه، 496 زن)، عوارض جانبی ترکیبی (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.09 تا 10.50، 2 مطالعه، 468 زن)، و بثورات پوستی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.28 تا 4.1، 3 مطالعه، 591 زن) (همه دارای ⁧⁩شواهدی با قطعیت بسیار پائین).⁧⁩ اگرچه واکنش‌های آلرژیک مادران در دو مطالعه گزارش شد، هیچ رویدادی رخ نداد. پیامدهای نوزادی در مطالعات وارد شده گزارش نشدند.

برای مقایسه‌های دیگر، نتایج برای بسیاری از پیامدها دارای CIهای گسترده بودند، تعداد اندکی از مطالعات و زنان وارد شدند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده پیامدهای طولانی‌-مدت‌تر را برای مادر یا هرگونه پیامدهای نوزادی را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری