سوال مطالعه مروری
آیا تزریق عوامل ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) چه با درمان لیزر و چه بدون آن، از نظر بینایی و پیشرفت بیماری به افراد مبتلا به رتینوپاتی پیشرفته ناشی از دیابت کمک می‌کنند؟ آیا این روش درمانی، بی‌خطر است؟
پیام‌های کلیدی
· آنتی VEGFها (در ترکیب با لیزر یا بدون لیزر) وضعیت بینایی را بهبود می‌بخشند، اما میزان بهبودی از نظر بالینی معنی‌دار نیست. آنها هم‌چنین تشکیل عروق جدید، خونریزی، و نیاز به برداشتن زجاجیه را با جراحی (ویترکتومی) کاهش می‌دهند.
· بی‌خطری آنتی VEGFها (همراه با لیزر یا بدون لیزر) نامشخص باقی می‌ماند زیرا به شواهدی که پیدا کردیم اعتماد بسیار کمی داریم.
· انجام کارآزمایی‌های بالینی بیشتری با کیفیت بالا برای تعیین بهتر دوز درمانی مناسب و زمان تجویز آنتی VEGFها مورد نیاز است.
پیشینه
رتینوپاتی پرولیفراتیو ناشی از دیابت (PDR) نام پزشکی آسیب پیشرفته به شبکیه است. PDR شامل وجود عروق جدید در شبکیه و خونریزی زجاجیه یا قبل از شبکیه (نشت خون در داخل و اطراف ژلی است که فضای بین عدسی کریستالی و شبکیه را پر می‌کند) و می‌تواند باعث نابینایی شود. درمان فعلی، پان‌رتینال فوتوکوآگولاسیون (PRP) با استفاده از لیزر است. با این حال، تاثیرات ثانویه مانند از دست دادن بینایی دارد. آنتی VEGFها از تشکیل عروق جدید پیشگیری می‌کنند. ما می‌خواستیم بدانیم که آنتی VEGFها، چه در ترکیب با دیگر درمان‌ها یا به تنهایی، بی‌خطر و بهتر از جایگزین استاندارد برای بهبود PDR هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که آنتی VEGFها را (در ترکیب با لیزر یا بدون لیزر) با یک درمان فعال دیگر، درمان ساختگی، یا عدم درمان در افراد مبتلا به PDR مقایسه کردند. هم‌چنین مطالعاتی را انتخاب کردیم که ترکیب آنتی VEGFها را با دیگر درمان‌ها ارزیابی کردند. مطالعاتی را کنار گذاشتیم که در افراد تحت ویترکتومی یا تحت درمان برای برداشتن تمام یا قسمتی از ژلی که فضای بین عدسی و شبکیه را پر می‌کند، انجام شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 23 مطالعه را یافتیم که در آمریکای شمالی و جنوبی، اروپا، خاورمیانه و آسیا انجام شدند. به‌طور متوسط، افراد به مدت هشت ماه مورد مطالعه قرار گرفتند، اما یک مطالعه شرکت‌کنندگان را تا دو سال دنبال کرد. در مجموع 2334 چشم از 1755 نفر را وارد کردیم؛ 55% شرکت‌کنندگان، مرد و میانگین سنی بیماران 56 سال بود. حدود نیمی از مطالعات منبع مالی خود را اعلام نکردند و حدود نیمی از نویسندگان مطالعات گزارشی را از وجود یا نداشتن تضاد منافع ارائه ندادند.
نتایج اصلی
به‌طور میانگین، افرادی که با آنتی VEGF با یا بدون لیزر درمان شدند، احتمالا بینایی بهتری نسبت به افرادی به دست آوردند که با آنتی VEGF درمان نشدند (اما میزان بهبودی کم است و ممکن است قابل توجه نباشد)، و عروق جدید کوچک‌تر می‌شوند. هم‌چنین احتمال خونریزی در چشم آنها کمتر بود و ممکن است کمتر به ویترکتومی نیاز داشته باشند. فقط دو مطالعه در مورد کیفیت زندگی گزارش کردند، اما اعتماد کمی به شواهد داریم. عوارض جانبی شایع نبوده و اطلاعات کافی برای تشخیص تفاوت در بی‌خطری مداخله بین دو گروه وجود نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برخی از مطالعات دارای نواقصی در طراحی/نحوه انجام خود بودند و نتایج آنها ممکن است دارای سوگیری (bias) باشد؛ علاوه بر این، حجم نمونه آنها کوچک بود. این امر باعث می‌شود که فقط اعتماد کمی به یافته‌های اصلی داشته باشیم، و به شواهد مربوط به عوارض جانبی اعتماد بسیار کمی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی ما را که در سال 2014 منتشر شد، به‌روز می‌کند. شواهد تا جون 2022 به‌روز است.
آنتی VEGFها ± PRP در مقایسه با PRP تنها احتمالا باعث افزایش حدت بینایی می‌شوند، اما درجه بهبودی از نظر بالینی معنی‌دار نیست. از نظر پیامدهای ثانویه، آنتی VEGFها ± PRP در مقایسه با چشم‌هایی که فقط PRP دریافت کردند، باعث پسرفت عروق جدید می‌شوند، خونریزی زجاجیه را کاهش می‌دهند، و ممکن است نیاز به ویترکتومی را کاهش دهند. ما نمی‌دانیم که آنتی VEGFها ± PRP بر بروز عوارض جانبی تاثیری داشته و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بیماران داشته باشند. انجام کارآزمایی‌های بالینی که به دقت طراحی و انجام شوند، به ارزیابی برنامه مطلوب آنتی VEGFها به تنهایی در مقایسه با PRP بپردازند، و با دوره پیگیری طولانی‌تر باشند، مورد نیاز است.
رتینوپاتی پرولیفراتیو ناشی از دیابت (proliferative diabetic retinopathy; PDR) یکی از عوارض پیشرفته رتینوپاتی ناشی از دیابت است که می‌تواند باعث نابینایی شود. این وضعیت شامل تشکیل عروق جدید در شبکیه و خونریزی در زجاجیه است. اگرچه پان‌رتینال فوتوکوآگولاسیون (panretinal photocoagulation; PRP) درمان انتخابی برای PDR است، تاثیرات ثانویه‌ای دارد که می‌تواند بینایی بیمار را تحت تاثیر قرار دهد. عوامل ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF)، که باعث مهار تکثیر عروقی می‌شوند، می‌توانند بینایی افراد مبتلا به PDR را بهبود بخشند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) آنتی VEGFها در مدیریت بالینی PDR و خلاصه کردن هر گونه ارزیابی اقتصادی مربوط به استفاده از آنها.
ما CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ 2022، شماره 6)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. محدودیتی را از نظر تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را آخرین بار در 1 جون 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که آنتی VEGFها را با یک درمان فعال دیگر، درمان ساختگی، یا عدم درمان برای افراد مبتلا به PDR مقایسه کردند. هم‌چنین مطالعاتی را انتخاب کردیم که ترکیب آنتی VEGFها را با دیگر درمان‌ها ارزیابی کردند. مطالعاتی را حذف کردیم که از آنتی VEGFها در افراد تحت ویترکتومی (vitrectomy) استفاده کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را برای ورود انتخاب کرده، دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را در همه مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد بهره بردیم.
در این به‌روزرسانی، 15 RCT جدید را اضافه کردیم، که مجموع مطالعات را به 23 RCT شامل 1755 شرکت‌کننده (2334 چشم) رساند. چهل و پنج درصد از شرکت‌کنندگان زن و 55% مرد بودند، با میانگین سنی 56 سال (محدوده 48 تا 77 سال). میانگین هموگلوبین گلیکوزیله (Hb1Ac) برای گروه PRP معادل 8.45% و برای افرادی که آنتی VEGFها را به تنهایی یا در ترکیب با عوامل درمانی دیگر دریافت کردند، 8.25% بود. دوازده مطالعه شامل افراد مبتلا به PDR بوده، و شرکت‌کنندگان در 11 مطالعه PDR با خطر بالا (high-risk PDR; HRPDR) داشتند.
دوازده مطالعه از بواسیزوماب (bevacizumab)، هفت مورد از رانیبیزوماب (ranibizumab)، یک مطالعه از کانبرسپت (conbercept)، دو مطالعه از پگاپتانیب (pegaptanib)، و یک مطالعه از افلیبرسپت (aflibercept) استفاده کردند. میانگین تعداد شرکت‌کنندگان 76 نفر به ازای هر RCT بود (محدوده 15 تا 305). بیشتر مطالعات دارای RoB نامشخص یا بالا بودند، عمدتا در کورسازی (blinding) مداخلات و ارزیابان پیامد. تعداد کمی از مطالعات، سوگیری گزارش‌دهی انتخابی و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) داشتند.
هیچ مطالعه‌ای از دست دادن یا به دست آوردن 3 خط یا بیشتر را در حدت بینایی (visual acuity; VA) در 12 ماه گزارش نکرد. آنتی VEGFها ± PRP در مقایسه با PRP تنها احتمالا VA را افزایش می‌دهد (تفاوت میانگین (MD): 0.08 logMAR-؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.04-؛ I2 = 28%؛ 10 RCT؛ 1172 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنتی VEGFها ± PRP ممکن است رگرسیون عروق جدید را افزایش داده (MD؛ 4.14- میلی‌متر2؛ 95% CI؛ 6.84- تا 1.43-؛ I2 = 75%؛ 4 RCT؛ 189 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا رگرسیون کامل عروق جدید را افزایش می‌دهد (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.19 تا 2.24؛ I2 = 46%؛ 5 RCT؛ 405 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنتی VEGFها ± PRP احتمال وقوع خونریزی زجاجیه را کاهش می‌دهند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.90؛ I2 = 0%؛ 6 RCT؛ 1008 چشم؛ شواهد با قطعیت متوسط). آنتی VEGFها ± PRP در مقایسه با چشم‌هایی که فقط PRP دریافت کردند، ممکن است نیاز به ویترکتومی را کاهش دهند (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.93؛ I2 = 43%؛ 8 RCT؛ 1248 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). آنتی VEGFها ± PRP در مقایسه با PRP تنها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی ایجاد کنند (MD؛ 0.62؛ 95% CI؛ 3.99- تا 5.23؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ 382 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ما نمی‌دانیم که آنتی VEGFها ± PRP در مقایسه با PRP تنها تاثیری بر عوارض جانبی داشته باشند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). تفاوتی را در حدت بینایی در آنالیزهای زیر گروه برای مقایسه میان انواع مختلف آنتی VEGFها، شدت بیماری (PDR در مقابل HRPDR)، زمان پیگیری (کمتر از 12 ماه در مقابل 12 ماه یا بیشتر) و درمان با آنتی VEGFها ± PRP در مقابل فقط آنتی VEGFها نیافتیم.
دلایل اصلی کاهش سطح قطعیت شواهد شامل RoB بالا، عدم دقت، و ناهمگونی در تخمین اثرگذاری مداخله بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.