آیا داروهای مسکّن که روی پوست مالیده می‌شوند، واقعا موثر هستند؟

حرف آخر

امول‌ژل دیکلوفناک (diclofenac Emulgel)، ژل کتوپروفن (ketoprofen)، ژل پیروکسیکام (piroxicam) و پلاستر (plaster) دیکلوفناک به‌طور قابل قبولی برای کشیدگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها (strains and sprains) خوب عمل می‌کنند. برای استئوآرتریت دست و زانو، داروهای ضد-التهابی غیر-استروئیدی (NSAID) دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی که به مدت حداقل 6 تا 12 هفته روی پوست مالیده می‌شوند، به کاهش درد به میزان حداقل 50% در تعداد نسبتا کمی از افراد کمک می‌کنند. برای نورالژی پس از هرپس (درد ناشی از زونا)، کپسایسین (capsaicin) موضعی با غلظت بالا (گرفته شده از فلفل چیلی) می‌تواند درد را به میزان حداقل 50% در تعداد کمی از افراد کاهش دهد.

پیشینه

داروهای مسکّن که روی پوست مالیده می‌شوند، داروهای مسکّن موضعی (لوکال) (آنالژزیک‌ها) نامیده می‌شوند. در مورد اینکه این دسته از داروها آیا، چگونه، و در چه شرایط دردناکی، عمل می‌کنند، بحث‌های قابل‌توجهی صورت گرفته است.

ویژگی‌های مطالعه

ما به دنبال مرورهای سیستماتیک مربوط به بررسی داروهای مسکّن موضعی در بانک‌های اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (کتابخانه کاکرین Cochrane Library) بودیم که تا فوریه 2017 منتشر شده بودند. مرورها درمان وضعیت‌های درد کوتاه‌مدت (حاد، کمتر از سه ماه) یا طولانی‌مدت (مزمن، بیش از سه ماه) را ارزیابی کردند. ما به این موضوع پرداختیم که داروهای مسکّن موضعی تا چه حد موثر هستند، باعث ایجاد آسیب می‌شوند یا خیر، و اینکه افراد از مطالعه خارج شدند یا خیر. ما کیفیت شواهد را نیز بررسی کردیم.

نتایج کلیدی

اکثر مرورها تاثیرات یک داروی مسکّن موضعی را با یک دارونمای (placebo) موضعی ارزیابی کردند. یک دارونمای موضعی شبیه ماده فعال است، ولی داروی مسکّن ندارد. استفاده از دارونما ممکن است تاثیراتی را که مالیدن برخی از این آنالژزیک‌های موضعی ایجاد می‌کنند، از بین ببرد.

برای کشیدگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها، چندین نوع مسکّن NSAID موضعی که روی پوست مالیده می‌شوند، به کاهش درد به میزان حداقل 50% در مدت حدود یک هفته در تقریبا 1 نفر از هر 2 فرد تا 1 نفر از هر 5 نفر کمک می‌کند. این مسکن‌ها عبارت بودند از: امول‌‌ژل دیکلوفناک، ژل کتوپروفن، ژل پیروکسیکام، پلاستر دیکلوفناک فلکتور (diclofenac Flector plaster)، و دیگر پلاسترهای دیکلوفناک‌. چگونگی تهیه داروها در تعیین میزان کارایی آن‌ها مهم است.

برای استئوآرتریت دست و زانو، دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی از داروهای مسکّن NSAID که روی پوست مالیده می‌شوند، به کاهش درد به میزان حداقل 50% در مدت حداقل 6 تا 12 هفته در حدود 1 نفر از هر 5 نفر تا 1 نفر از هر 10 نفر کمک می‌کنند. برای نورالژی پس از هرپس، یک بار استعمال کپسایسین موضعی با غلظت بالا می‌تواند درد را تا حداقل 50% در حدود 1 نفر از هر 12 نفر در مدت 8 تا 12 هفته کاهش دهد.

شواهد خوبی برای حمایت از هر نوع داروی مسکّن موضعی دیگر در هر وضعیت دردناک دیگری وجود ندارد.

کپسایسین موضعی با غلظت پائین باعث ایجاد عوارض جانبی موضعی (مانند خارش یا راش) در 4 نفر از هر 10 بیمار، و عوارض جانبی باعث خروج 1 نفر از هر 12 بیمار شد. عوارض جانبی و خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی شایع نبودند یا از این لحاظ تفاوتی با دارونمای موضعی نداشتند. وقوع عوارض جانبی جدی غیرمعمول بود.

کیفیت شواهد

سطح کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. دلیل اصلی کیفیت بسیار پائین شواهد، تعداد کم شرکت‌کنندگان در برخی از مطالعات بود، که باعث می‌شد برآورد مزیت یا آسیب غیرممکن (یا غیر-ایمن) شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد خوبی وجود دارد که نشان می‌دهند برخی از فرمولاسیون‌های دیکلوفناک و کتوپروفن موضعی در شرایط درد حاد مانند کشیدگی‌ها یا پیچ‌خوردگی‌ها، با مقادیر پائین (خوب) NNT، مفید هستند. پیام قوی این مطالعه نشان می‌دهد فرمولاسیون دقیق استفاده شده در شرایط حاد بسیار مهم است، و ممکن است در سایر شرایط درد نیز مورد استفاده قرار بگیرند. در شرایط مزمن عضلانی‌اسکلتی با ارزیابی‌های بیش از 6 تا 12 هفته، دیکلوفناک و کتوپروفن موضعی اثربخشی محدودی در استئوآرتریت دست و زانو داشتند، همانند کپسایسین موضعی با غلظت بالا در نورالژی پس از هرپس. اگرچه NNTها بالاتر بودند، این هنوز نشان می‌دهد که درصد کوچکی از افراد تسکین درد خوبی داشتند.

استفاده از GRADE در مرورهای کاکرین با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان و حوادث، نیاز به توجه و بررسی بیشتر دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آنالژزیک‌های موضعی برای انواع شرایط دردناک استفاده می‌شوند. بعضی از این دردها حاد هستند، معمولا شامل کشیدگی‌ها یا پیچ‌خوردگی‌ها (strains or sprains)، تاندینوپاتی (tendinopathy)، یا دردهای عضلانی. سایر دردها مزمن هستند، اغلب شامل استئوآرتریت دست یا زانو (osteoarthritis of hand or knee)، یا درد نوروپاتیک.

اهداف: 

فراهم نمودن یک بررسی اجمالی درباره اثربخشی آنالژزیک‌ها و حوادث جانبی مرتبط با آنالژزیک‌های موضعی (عمدتا داروهای ضد-التهابی غیر-استروئیدی (NSAIDs؛ nonsteroidal anti-inflammatory drugs)، سالیسیلات rubefacients، کپسایسین (capsaicin)، و لیدوکایین (lidocaine)) که روی پوست سالم برای درمان درد حاد و مزمن در بزرگسالان استفاده می‌شوند.

روش‌ها: 

ما مرورهای سیستماتیک را در درد حاد و مزمن که تا فوریه 2017 در بانک‌ اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (کتابخانه کاکرین) منتشر شده بودند، شناسایی کردیم. پیامد اولیه، تسکین حداقل 50% از میزان درد (گزارش شده توسط شرکت‌کننده) در مدت زمان مناسب بود. ما تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول یک پیامد مفید اضافی (NNT) را برای پیامدهای اثربخشی برای هر نوعی از آنالژزیک‌ها یا فرمولاسیون موضعی، و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول یک پیامد مضر اضافی (NNH) را برای حوادث جانبی استخراج کردیم. هم‌چنین اطلاعات مربوط به خروج از مطالعه به دلیل فقدان اثربخشی یا حوادث جانبی، حوادث جانبی سیستمیک و موضعی، و حوادث جانبی جدی استخراج شدند. ما به اطلاعات به دست آمده از حداقل 200 شرکت‌کننده، از حداقل 2 مطالعه نیاز داشتیم. این‌طور قضاوت شد که اگر 4 مطالعه اضافی با حجم نمونه معمول (400 شرکت‌کننده) با تاثیر صفر، باعث افزایش NNT در مقایسه با دارونما (placebo) تا 10 (حداقل سود بالینی) شود، احتمال بالقوه سوگیری (bias) انتشار وجود خواهد داشت. ما ارزیابی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را در مقالات اصلی استخراج کرده، و ارزیابی GRADE خودمان را انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

13 مرور کاکرین (206 مطالعه با حدود 30,700 شرکت‌کننده) اثربخشی و آسیب‌های طیف وسیعی را از آنالژزیک‌های موضعی مورد استفاده روی پوست سالم، در تعدادی از وضعیت‌های دردناک حاد و مزمن ارزیابی کردند. مرورها تحت نظارت چندین گروه مطالعه مروری بودند، و بر شواهد مربوط به مقایسه آنالژزیک‌های موضعی با دارونمای موضعی متمرکز شدند؛ مقایسه آنالژزیک‌های موضعی و خوراکی نادر بودند.

برای تسکین حداقل 50% در درد، کیفیت شواهد مربوط به چندین روش درمانی را، براساس کیفیت زمینه‌ای مطالعات و حساسیت به سوگیری انتشار، در سطح متوسط یا بالا در نظر گرفتیم.

درمان‌های درد عضلانی‌اسکلتی حاد (کشیدگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها) با ارزیابی در حدود هفت روز، عبارت بودند از امول‌ژل دیکلوفناک (diclofenac Emulgel) (78% امول‌ژل؛ 20% دارونما؛ 2 مطالعه، 314 شرکت‌کننده، NNT: 1.8 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.5 تا 2.1))، ژل کتوپروفن (ketoprofen gel) (72% کتوپروفن؛ 33% دارونما؛ 5 مطالعه، 348 شرکت‌کننده، NNT: 2.5 (2.0 تا 3.4))، ژل پیروکسیکام (piroxicam gel) (70% پیروکسیکام؛ 47% دارونما؛ 3 مطالعه، 522 شرکت‌کننده، NNT: 4.4 (3.2 تا 6.9))، پلاستر دیکلوفناک فلکتور (diclofenac Flector plaster) (63% فلکتور؛ 41% دارونما؛ 4 مطالعه، 1030 شرکت‌کننده، NNT: 4.7 (3.7 تا 6.5))، و سایر پلاستر دیکلوفناک (88% دیکلوفناک پلاستر؛ 57% دارونما؛ 3 مطالعه، 474 شرکت‌کننده، NNT: 3.2 (2.6 تا 4.2)).

در درد عضلانی‌اسکلتی مزمن (عمدتا استئوآرتریت دست و زانو) درمان‌ها شامل محصولات دیکلوفناک موضعی به مدت کمتر از 6 هفته (43% دیکلوفناک؛ 23% دارونما؛ 5 مطالعه، 732 شرکت‌کننده، NNT: 5.0 (3.7 تا 7.4))، کتوپروفن بیش از 6 تا 12 هفته (63% کتوپروفن؛ 48% دارونما؛ 4 مطالعه، 2573 شرکت‌کننده، NNT: 6.9 (5.4 تا 9.3))، و محصولات دیکلوفناک موضعی بیش از 6 تا 12 هفته (60% دیکلوفناک؛ 50% دارونما؛ 4 مطالعه، 2343 شرکت‌کننده، NNT: 9.8 (7.1 تا 16))، بودند. در نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia)، کپسایسین موضعی با غلظت بالا (topical high-concentration capsaicin) شواهدی با کیفیت متوسط از اثربخشی محدود آن داشت (33% کپسایسین؛ 24% دارونما؛ 2 مطالعه، 571 شرکت‌کننده، NNT: 11 (6.1 تا 62)).

ما کیفیت شواهد اثربخشی درمان‌های دیگر را پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. شواهد محدود شده اثربخشی، که ناشی از سوگیری انتشار بود، برای محصولات موضعی کرم‌ها و ژل‌های ایبوپروفن، فرمولاسیون‌های نامشخص دیکلوفناک و ژل دیکلوفناک به جای امول‌ژل، ایندومتاسین (indomethacin)، و پلاستر کتوپروفن در مدیریت شرایط درد حاد، و برای salicylate rubefacients در مدیریت شرایط درد مزمن به دست آمدند. کیفیت شواهد برای مداخلات دیگر (سایر NSAIDهای موضعی، سالیسیلات موضعی در شرایط درد حاد، کپسایسین با غلظت پایین، لیدوکائین، کلونیدین (clonidine) برای درد نوروپاتیک، و داروهای گیاهی برای هر شرایطی) بسیار پائین بوده و عموما محدود به مطالعات واحد یا مقایسه‌هایی با داده‌های پراکنده می‌شدند.

به دلیل تعداد کم حوادث، کیفیت شواهد مربوط به خروج از مطالعه را در سطح متوسط یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. در شرایط درد مزمن، فقدان اثربخشی که منجر به خروج از مطالعه شود، با دیکلوفناک موضعی (6%) پائین‌تر از دارونما (9%) (11 مطالعه؛ 3455 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای پیشگیری (NNTp؛ number needed to treat to prevent): 26؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و سالیسیلات موضعی (2% در برابر 7% برای دارونما) (5 مطالعه؛ 501 شرکت‌کننده؛ NNTp: 21؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، گزارش شد. خروج از مطالعه به دلیل حوادث جانبی با کپسایسین موضعی با غلظت پائین (15%) نسبت به دارونما (3%) (4 مطالعه؛ 477 شرکت‌کننده؛ NNH: 8؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، سالیسیلات موضعی (5% در برابر 1% برای دارونما) (7 مطالعه؛ 735 شرکت‌کننده: NNH: 26؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و دیکلوفناک موضعی (5% در برابر 4% برای دارونما) (12 مطالعه؛ 3552 شرکت‌کننده؛ NNH: 51؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بالاتر بود.

در درد حاد، میزان حوادث جانبی سیستمیک یا موضعی با NSAIDهای موضعی (4.3%) بیشتر از دارونمای موضعی (4.6%) نبود (42 مطالعه؛ 6740 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا). در درد مزمن، حوادث جانبی با غلظت پائین کپسایسین موضعی (63%) بیشتر از دارونمای موضعی گزارش شد (5 مطالعه؛ 557 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول آسیب (NNH): 2.6؛ شواهد با کیفیت بالا). شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان دادند حوادث جانبی لوکال بیشتری با دیکلوفناک موضعی (NNH: 16) و درد لوکال با کپسایسین موضعی با غلظت بالا (NNH: 16)، نسبت به دارونما، در شرایط درد مزمن رخ دادند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان داد کتوپروفن موضعی نسبت به دارونمای موضعی در مدیریت درد مزمن، حوادث جانبی موضعی بیشتری ایجاد نمی‌کند. حوادث جدی نادر بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ارزیابی‌های GRADE از کیفیت متوسط یا پائین در برخی از مرورها، به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان و حوادث، توسط ما بسیار پائین در نظر گرفته شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save