حرف آخر
امولژل دیکلوفناک (diclofenac Emulgel)، ژل کتوپروفن (ketoprofen)، ژل پیروکسیکام (piroxicam) و پلاستر (plaster) دیکلوفناک به‌طور قابل قبولی برای کشیدگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها (strains and sprains) خوب عمل می‌کنند. برای استئوآرتریت دست و زانو، داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAID) دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی که به مدت حداقل 6 تا 12 هفته روی پوست مالیده می‌شوند، به کاهش شدت درد تا حداقل نیمی از میزان آن در تعداد نسبتا کمی از افراد کمک می‌کنند. برای نورالژی پس از هرپس (درد ناشی از زونا)، کپسایسین (capsaicin) موضعی با غلظت بالا (گرفته شده از فلفل چیلی) می‌تواند شدت درد را تا حداقل نیمی از میزان آن در تعداد کمی از افراد کاهش دهد.
پیشینه
داروهای مسکّن که روی پوست استعمال می‌شوند، داروهای مسکّن (آنالژزیک‌ها) موضعی (local) نامیده می‌شوند. در مورد اینکه این دسته از داروها آیا، چگونه، و در چه شرایط دردناکی، عمل می‌کنند، بحث‌های قابل‌توجهی صورت گرفته است.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال مرورهای سیستماتیک مربوط به بررسی داروهای مسکّن موضعی در بانک‌های اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (کتابخانه کاکرین Cochrane Library) بودیم که تا فوریه 2017 منتشر شدند. مرورهای مذکور به ارزیابی درمان وضعیت‌های کوتاه-مدت (حاد، کمتر از سه ماه) یا طولانی-مدت (مزمن، بیش از سه ماه) درد پرداختند. ما بررسی کردیم که داروهای مسکّن موضعی تا چه حد موثر هستند، باعث ایجاد آسیب می‌شوند یا خیر، و اینکه افراد از مطالعه خارج شدند یا خیر. کیفیت شواهد نیز ارزیابی شدند.
نتایج کلیدی
اکثر مرورها تاثیرات یک داروی مسکّن موضعی را با یک دارونمای (placebo) موضعی ارزیابی کردند. دارونمای موضعی شبیه ماده فعال است، ولی داروی مسکّن ندارد. استفاده از دارونما ممکن است عوارضی را که استعمال برخی از این آنالژزیک‌های موضعی ایجاد می‌کنند، در پی نداشته باشد.
برای کشیدگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها، چندین نوع مسکّن NSAID موضعی که روی پوست مالیده می‌شوند، به کاهش شدت درد تا حداقل نیمی از آن در مدت زمان حدود یک هفته در تقریبا 1 مورد از هر 2 نفر تا 1 مورد از هر 5 نفر کمک می‌کند. این مسکّن‌ها عبارت بودند از: امولژل دیکلوفناک، ژل کتوپروفن، ژل پیروکسیکام، پلاستر دیکلوفناک فلکتور (diclofenac Flector plaster)، و دیگر پلاسترهای دیکلوفناک. چگونگی درست کردن داروها در تعیین میزان کارایی آن‌ها مهم است.
برای استئوآرتریت دست و زانو، دیکلوفناک موضعی و کتوپروفن موضعی از داروهای مسکّن NSAID که روی پوست مالیده می‌شوند، به کاهش شدت درد تا حداقل نیمی از آن در مدت زمان حداقل 6 تا 12 هفته در حدود 1 مورد از هر 5 نفر تا 1 مورد از هر 10 نفر کمک می‌کنند. برای نورالژی پس از هرپس، یک بار استعمال کپسایسین موضعی با غلظت بالا می‌تواند شدت درد را تا حداقل نیمی از آن در حدود 1 مورد از هر 12 نفر در مدت 8 تا 12 هفته کاهش دهد.
شواهد خوبی برای حمایت از تجویز هر نوع داروی مسکّن موضعی دیگر در هر وضعیت دردناک دیگری وجود ندارد.
کپسایسین موضعی با غلظت پائین باعث ایجاد عوارض جانبی موضعی (مانند خارش یا راش) در 4 نفر از هر 10 بیمار، و عوارض جانبی باعث خروج 1 نفر از هر 12 بیمار شد. عوارض جانبی و خروج از مطالعه ناشی از ابتلا به عوارض جانبی شایع نبودند یا از این لحاظ تفاوتی با دارونمای موضعی نداشتند. وقوع عوارض جانبی جدی غیر-معمول بودند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. دلیل اصلی کیفیت بسیار پائین شواهد، تعداد کم شرکت‌کنندگان در برخی از مطالعات بود، که باعث می‌شد برآورد مزیت یا آسیب ناشی از مداخله غیر-ممکن (یا خطرزا) شود.
شواهد خوبی وجود دارد که برخی از فرمولاسیون‌های دیکلوفناک و کتوپروفن موضعی در شرایط درد حاد مانند کشیدگی‌ها یا پیچ‌خوردگی‌ها، با مقادیر پائین (خوب) NNT، مفید هستند. پیام قوی این مطالعه حاکی از آن است که فرمولاسیون دقیق استفاده شده در شرایط حاد بسیار مهم است، و ممکن است در سایر شرایط درد نیز مورد استفاده قرار گیرند. در بیماری‌های مزمن عضلانی‌اسکلتی با ارزیابی‌های بیش از 6 تا 12 هفته، دیکلوفناک و کتوپروفن موضعی اثربخشی محدودی را در استئوآرتریت دست و زانو نشان دادند، همانند کپسایسین موضعی با غلظت بالا در نورالژی پس از هرپس. اگرچه NNTها بالاتر بودند، هنوز نشان می‌دهد که درصد کوچکی از افراد به تسکین خوبی در درد رسیدند.
استفاده از GRADE در مرورهای کاکرین با تعداد کمی از شرکت‌کنندگان و حوادث، نیاز به توجه و بررسی بیشتر دارد.
از آنالژزیک‌های موضعی در مدیریت درمانی انواع بیماری‌های دردناک استفاده می‌شود. بعضی از این دردها حاد هستند، معمولا شامل کشیدگی‌ها یا پیچ‌خوردگی‌ها (strains or sprains)، تاندینوپاتی (tendinopathy)، یا دردهای عضلانی. سایر دردها مزمن هستند، اغلب استئوآرتریت دست یا زانو (osteoarthritis of hand or knee)، یا درد نوروپاتیک.
ارائه یک بررسی اجمالی از اثربخشی آنالژزیک‌ها و عوارض جانبی مرتبط با مصرف آنالژزیک‌های موضعی (عمدتا داروی غیر-استروئیدی ضد-التهابی، سالیسیلات روبفاسنت (rubefacients)، کپسایسین (capsaicin)، و لیدوکائین (lidocaine)) که روی پوست سالم برای درمان درد حاد و مزمن در بزرگسالان استعمال می‌شوند.
مرورهای سیستماتیک را در زمینه مدیریت درد حاد و مزمن که تا فوریه 2017 در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (کتابخانه کاکرین) منتشر شدند، شناسایی کردیم. پیامد اولیه، تسکین حداقل 50% از میزان درد (گزارش شده توسط شرکت‌کننده) در مدت زمان مناسب بود. اطلاعات مرتبط با تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (NNT) را برای پیامدهای اثربخشی برای هر نوعی از آنالژزیک‌ها یا فرمولاسیون موضعی، و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (NNH) را برای عوارض جانبی استخراج کردیم. هم‌چنین اطلاعات مربوط به خروج بیماران از مطالعه به دلیل فقدان اثربخشی یا عوارض جانبی، عوارض جانبی سیستمیک و موضعی، و عوارض جانبی جدی استخراج شدند. به اطلاعات به دست آمده از حداقل 200 شرکت‌کننده، از حداقل دو مطالعه نیاز داشتیم. اگر چهار مطالعه بیشتر با حجم نمونه معمول (400 شرکت‌کننده) با تاثیر صفر باعث افزایش NNT در مقایسه با دارونما (placebo) تا 10 (حداقل سود بالینی) می‌شد، احتمال بالقوه سوگیری (bias) انتشار وجود داشت. داده‌های ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را از مقالات اصلی استخراج کرده، و ارزیابی GRADE خودمان را انجام دادیم.
سیزده مرور کاکرین (206 مطالعه با حدود 30,700 شرکت‌کننده) اثربخشی و آسیب‌های طیف وسیعی را از آنالژزیک‌های موضعی استعمال شده روی پوست سالم، در تعدادی از بیماری‌های دردناک حاد و مزمن ارزیابی کردند. مرورها تحت نظارت چندین گروه مطالعه مروری (Review Group) بودند، و بر شواهد مربوط به مقایسه آنالژزیک‌های موضعی با دارونمای موضعی متمرکز شدند؛ مقایسه آنالژزیک‌های موضعی و خوراکی نادر بودند.
برای تسکین حداقل 50% در درد، کیفیت شواهد مربوط به چندین روش درمانی را، براساس کیفیت زمینه‌ای مطالعات و حساسیت به سوگیری انتشار، در سطح متوسط یا بالا در نظر گرفتیم.
درمان‌های درد حاد عضلانی‌اسکلتی (کشیدگی‌ها و پیچ‌خوردگی‌ها) با ارزیابی در حدود هفت روز، عبارت بودند از دیکلوفناک امولژل (diclofenac Emulgel)؛ (78% امولژل؛ 20% دارونما؛ 2 مطالعه، 314 شرکت‌کننده، NNT؛ 1.8 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.5 تا 2.1))، ژل کتوپروفن (ketoprofen gel)؛ (72% کتوپروفن؛ 33% دارونما؛ 5 مطالعه، 348 شرکت‌کننده، NNT؛ 2.5 (2.0 تا 3.4))، ژل پیروکسیکام (piroxicam gel)؛ (70% پیروکسیکام؛ 47% دارونما؛ 3 مطالعه، 522 شرکت‌کننده، NNT؛ 4.4 (3.2 تا 6.9))، پلاستر دیکلوفناک فلکتور (diclofenac Flector plaster)؛ (63% فلکتور؛ 41% دارونما؛ 4 مطالعه، 1030 شرکت‌کننده، NNT؛ 4.7 (3.7 تا 6.5))، و سایر پلاستر دیکلوفناک (88% دیکلوفناک پلاستر؛ 57% دارونما؛ 3 مطالعه، 474 شرکت‌کننده، NNT: 3.2 (2.6 تا 4.2)).
درمان‌ها در درد عضلانی‌اسکلتی مزمن (عمدتا استئوآرتریت دست و زانو) شامل محصولات دیکلوفناک موضعی به مدت کمتر از شش هفته (43% دیکلوفناک؛ 23% دارونما؛ 5 مطالعه، 732 شرکت‌کننده، NNT؛ 5.0 (3.7 تا 7.4))، کتوپروفن بیش از 6 تا 12 هفته (63% کتوپروفن؛ 48% دارونما؛ 4 مطالعه، 2573 شرکت‌کننده، NNT؛ 6.9 (5.4 تا 9.3))، و محصولات دیکلوفناک موضعی بیش از 6 تا 12 هفته (60% دیکلوفناک؛ 50% دارونما؛ 4 مطالعه، 2343 شرکت‌کننده، NNT؛ 9.8 (7.1 تا 16))، بودند. در نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia)، کپسایسین موضعی با غلظت بالا شواهدی را با کیفیت متوسط از اثربخشی محدود آن نشان داد (33% کپسایسین؛ 24% دارونما؛ 2 مطالعه، 571 شرکت‌کننده، NNT؛ 11 (6.1 تا 62)).
سطح کیفیت شواهد را از اثربخشی درمان‌های دیگر، پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. شواهد محدود شده‌ای از اثربخشی درمان برای محصولات موضعی کرم‌ها و ژل‌های ایبوپروفن، فرمولاسیون‌های نامشخص دیکلوفناک و ژل دیکلوفناک به جای امولژل، ایندومتاسین (indomethacin)، و پلاستر کتوپروفن در مدیریت شرایط درد حاد، و برای سالیسیلات روبفاسنت در مدیریت شرایط درد مزمن به دست آمدند، که در معرض سوگیری انتشار قرار داشت. سطح کیفیت شواهد برای مداخلات دیگر (سایر NSAIDهای موضعی، سالیسیلات موضعی در شرایط درد حاد، کپسایسین با غلظت پائین، لیدوکائین، کلونیدین (clonidine) برای درد نوروپاتیک، و داروهای گیاهی برای هر وضعیتی) بسیار پائین بوده و عموما محدود به مطالعات تکی یا مقایسه‌هایی با داده‌های پراکنده می‌شدند.
به دلیل تعداد کم حوادث، کیفیت شواهد مربوط به خروج از مطالعه را در سطح متوسط یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. در شرایط درد مزمن، فقدان اثربخشی درمان که منجر به خروج بیمار از مطالعه شود، با دیکلوفناک موضعی (6%) پائین‌تر از دارونما (9%) (11 مطالعه؛ 3455 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا پیشگیری (number needed to treat to prevent; NNTp): 26؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و سالیسیلات موضعی (2% در برابر 7% برای دارونما) (5 مطالعه؛ 501 شرکت‌کننده؛ NNTp؛ 21؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، گزارش شد. میزان خروج بیمار از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی با کپسایسین موضعی در غلظت پائین آن (15%) نسبت به دارونما (3%) (4 مطالعه؛ 477 شرکت‌کننده؛ NNH؛ 8؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، سالیسیلات موضعی (5% در برابر 1% برای دارونما) (7 مطالعه؛ 735 شرکت‌کننده: NNH؛ 26؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و دیکلوفناک موضعی (5% در برابر 4% برای دارونما) (12 مطالعه؛ 3552 شرکت‌کننده؛ NNH؛ 51؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بالاتر بود.
در موارد درد حاد، نرخ عوارض جانبی سیستمیک یا موضعی با NSAIDهای موضعی (4.3%) بیشتر از دارونمای موضعی (4.6%) نبود (42 مطالعه؛ 6740 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا). در شرایط درد مزمن، عوارض جانبی با غلظت پائین کپسایسین موضعی (63%) بیشتر از دارونمای موضعی گزارش شد (5 مطالعه؛ 557 شرکت‌کننده؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول آسیب (NNH): 2.6؛ شواهد با کیفیت بالا). شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد عوارض جانبی موضعی بیشتری با دیکلوفناک موضعی (NNH: 16) و درد موضعی با کپسایسین موضعی در غلظت بالا (NNH: 16)، نسبت به دارونما، در شرایط درد مزمن رخ دادند. شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از آن بود که کتوپروفن موضعی نسبت به دارونمای موضعی در مدیریت درد مزمن، عوارض جانبی موضعی بیشتری ایجاد نمی‌کند. بروز عوارض جانبی جدی نادر بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان و حوادث، طیف ارزیابی‌های GRADE از کیفیت متوسط یا پائین تا بسیار پائین در برخی از مرورها در نظر گرفته شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.