دبریدمان زخم‌های وریدی پا

پیشینه

زخم‌های وریدی پا نوع شایعی از زخم پا هستند. آن‌ها می‌توانند باعث درد، استرس، انزوای اجتماعی و افسردگی شوند. بهبود این زخم‌ها حدود 12 هفته به‌طول می‌انجامد و بهترین و اولین درمان برای امتحان کردن، باندهای فشرده‌سازی است. در تلاش برای بهبود روند درمان تصور می‌شود که برداشتن بافت مرده یا در حال مردن (دبریدمان (debridement)) از سطح زخم می‌تواند به درمان سرعت بخشد. از شش روش مختلف می‌توان برای دست‌یابی به دبریدمان استفاده کرد: استفاده از یک ابزار مانند یک اسکالپل (scalpel) (با یا بدون بیهوشی - به‌ترتیب؛ دبریدمان جراحی و دبریدمان تیز)؛ محلول‌های شست‌وشو و پانسمان‌ها (دبریدمان مکانیکی)؛ آنزیم‌هایی که بافت‌های آسیب‌دیده را از بین می‌برند (دبریدمان آنزیمی)؛ پانسمان‌های مرطوب یا عوامل طبیعی، یا هر دو، برای بهبود فرآیندهای درمانی خود زخم (دبریدمان اتولیتیک)؛ یا لاروها (maggots) (دبریدمان زیست‌جراحی (biosurgical)).

اهداف

ما شواهد حاصل از تحقیقات پزشکی را بررسی کردیم تا سعی کنیم تعیین کنیم که این روش‌های مختلف دبریدمان چقدر در دبرید کردن زخم‌ها موثر هستند. ما هم‌چنین می‌خواستیم بفهمیم اگر تاثیری وجود داشته باشد، دبریدمان تاثیری در بهبود زخم‌های وریدی دارد یا خیر، و آیا هر روش دبریدمان بهتر از عدم انجام آن در درمان زخم هست یا خیر.

روش‌های جست‌وجو

ما طیف گسترده‌ای را از پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی و هم‌چنین گزارش‌هایی را از کنفرانس‌ها تا 10 فوریه 2015 جست‌وجو کردیم. ما مطالعات را به هر زبانی که نوشته شده‌ بودند، وارد کردیم که شامل مردان و زنان از هر سنی، تحت مراقبت در هر شرایطی و از هر کشوری بودند، و ما محدودیتی را روی سال‌هایی که در آنها مطالعات منتشر شده بودند، اعمال نکردیم. ما فقط به تحقیقات قوی علاقه‌مند بودیم، و بنابراین جست‌وجوی ما به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده محدود شد (که در آن افراد به‌طور تصادفی به روش‌های مورد آزمایش اختصاص داده می‌شوند). لازم بود همه شرکت‌کنندگان کارآزمایی، یک زخم وریدی با بافت مرده (پوسته پوسته شده) موجود در زخم داشته باشند.

نتایج

ما ده مطالعه را پیدا کردیم که در کل 715 شرکت‌کننده را وارد کرده بودند. این مطالعات در طیفی از کشورها و محیط‌های مراقبتی انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 68 سال بود، و تعداد زنان بیشتر از مردان بود. اغلب مطالعات کوچک بودند، و نیمی از آن‌ها کمتر از 67 شرکت‌کننده داشتند. این کارآزمایی‌ها طیفی را از روش‌های دبریدمان آزمایش کردند، ازجمله: روش‌های اتولیتیک مانند پانسمان‌های غیرچسبنده؛ دانه‌های بسیار کوچک؛ پانسمان‌های بیوسلولزی (biocellulose)؛ عسل؛ ژل‌ها؛ گاز و روش‌هایی با استفاده از آنزیم‌ها. روش‌های اتولیتیک دبریدمان، بیشتر اوقات مورد آزمایش قرار گرفتند. ما مطالعاتی را که روش‌های جراحی، تیز یا مکانیکی دبریدمان را آزمایش کرده و مطالعاتی را که دبریدمان را در مقایسه با عدم انجام دبریدمان مورد آزمایش قرار داده بودند، شناسایی نکردیم.

نمی‌توان گفت که هر یک از روش‌های ارزیابی شده، بهتر از بقیه عمل کردند یا خیر. شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد، زخم‌های پوسته‌پوسته شده که بیش از ‌50% از پوسته‌پوسته شدگی آنها پس از چهار هفته برداشته شد، به احتمال زیاد تا 12 هفته درمان شدند؛ و برخی شواهد نشان می‌دهند که زخم دبریدشده با استفاده از عسل نسبت به زخم‌های دبریدشده با هیدروژل، به احتمال زیاد تا 12 هفته درمان شدند. آن‌چه در این زمان نامشخص باقی می‌ماند این است که آیا خود دبریدمان، یا هر شکل خاصی از دبریدمان، در درمان زخم‌های وریدی مفید است یا خیر.

کیفیت کلی شواهدی که ما شناسایی کردیم پایین بود، زیرا حجم نمونه مطالعات کوچک، و اغلب در مدت زمان کوتاهی انجام شده بودند. از نظر میزان پوسته‌پوسته شدگی در بستر زخم‌ها در شروع این کارآزمایی، در رژیم‌های درمانی، طول مدت درمان‌ها، و روش‌های مورد استفاده برای ارزیابی اینکه درمان‌های دبریدمان تا چه میزان عملکرد خوبی داشتند، تفاوت‌هایی وجود داشت. در شش کارآزمایی، افرادی که زخم‌ها را ارزیابی می‌کردند، از نوع درمانی که هر بیمار دریافت کرده بود آگاه بودند، که این ممکن است بر مساله بی‌طرفی ارزیابی‌های آن‌ها تاثیر داشته باشد. پنج مطالعه، اطلاعاتی را در مورد تمامی نتایج (پیامدها) در کارآزمایی‌های خود ارائه ندادند، و این اطلاعات از دست‌رفته در مورد منافع یا آسیب‌های مهم ناشی از روش دبریدمان که درحال ارزیابی است، به این معنی است که آن کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) و ایجاد نتایج غیرقابل‌اطمینان قرار دارند. فقط دو مطالعه عوارض جانبی ناشی از درمان را گزارش کردند؛ این موارد شامل ماسره شدن (maceration) (یا رطوبت (wetness)) پوست اطراف زخم‌ها، عفونت و التهاب پوستی بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد دبرید کردن زخم وریدی پا به‌طور فعال، تاثیر بالینی قابل‌توجهی در درمان دارد. تعداد کم شرکت‌کنندگان به‌طور کلی، تعداد کم مطالعات و عدم انجام متاآنالیز در این مطالعه مروری، مانع از هرگونه نتیجه‌گیری قاطع درباره منفعت دبریدمان می‌شود. مقایسه‌های عوامل مختلف اتولیتیک (هیدروژل در مقابل گاز پارافین؛ دانه‌های دکسترانومر در مقابل EUSOL و BWD در مقابل پانسمان غیرچسبنده) و لارو (Larvae) در مقابل هیدروژل، همگی نتایج آماری معنی‌داری را از نظر تعداد زخم‌های دبرید شده، نشان دادند. انجام کارآزمایی‌های بزرگتری با پیگیری بیماران تا زمان بهبودی مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زخم‌های وریدی (که به‌عنوان زخم‌های واریسی یا استاز وریدی نیز شناخته می‌شوند) نوعی بیماری مزمن، عودکننده و با شرایط ناتوان‌کننده هستند که تا 1% از جمعیت را تحت تاثیر قرار می‌دهند. بهترین شواهد عملی و نظرات کارشناسی نشان می‌دهند که برداشتن بافت مرده از زخم‌های وریدی (دبریدمان) با هرکدام از شش روش، به روند درمان کمک می‌کنند. با این‌حال، تا به امروز هیچ مطالعه مروری از شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای حمایت از این موضوع وجود نداشته است.

اهداف: 

تعيين اثرات روش‌هاي مختلف دبرید کردن يا دبریدمان در مقابل عدم انجام دبریدمان، بر ميزان دبریدمان و بهبود زخم در زخم‌هاي وريدی پا.

روش‌های جست‌وجو: 

در فوریه 2015 ما منابع زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In- Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت. علاوه‌بر این، ما مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، مجلاتی که در MEDLINE ارجاع نشدند، و کتابشناختی همه کتاب‌های همه مطالعات منتشرشده بازیابی‌شده را برای شناسایی مطالعات بالقوه جست‌وجو کردیم. ما با شرکت‌های داروسازی برای تحقیق در مورد هر گونه مطالعات تکمیل‌شده‌ای، تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

ما RCTهای منتشرشده یا منتشرنشده‌ای را وارد کردیم، که دو روش دبریدمان را با هم یا دبریدمان را با عدم انجام دبریدمان مقایسه کردند. از آن‌جایی که امکان متاآنالیز وجود نداشت، ما نتایج مطالعه را به‌صورت روایتی (narrative) ارائه کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت کارآزمایی را به اتمام رساندند؛ حل اختلافات توسط نویسنده سوم مطالعه مروری انجام شد.

نتایج اصلی: 

ما 10 RCT را که شامل 715 شرکت‌کننده بودند، شناسایی کردیم. هشت RCT، دبریدمان اتولیتیک را ارزیابی کردند و عوامل یا پانسمان‌های زیر را وارد کردند: پانسمان زخم بیوسلولوز (BWD)، پانسمان غیرچسبنده، ژل عسل، هیدروژل (فرمولای ژل)، پانسمان هیدروفیبر، پانسمان هیدوکلوئید (hydrocolloid)، دانه‌های دکسترانومر (dextranomer beads)، محلول آهک دانشگاه ادینبورگ (Edinburgh University Solution of Lime؛ EUSOL) و گاز پارافین. دو RCT، محصولات آنزیمی و یک RCT، دبریدمان زیست‌جراحی را ارزیابی کردند. هیچ‌یک از RCTها، به ارزیابی روش‌های جراحی، روش‌های تیز یا مکانیکی دبریدمان، یا دبریدمان در مقابل عدم انجام دبریدمان نپرداختند. بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند.

سه RCT، تعداد زخم‌هایی را که به‌طور کامل دبرید شدند، ارزیابی کردند. هر سه کارآزمایی، دو روش مختلف دبریدمان اتولیتیک (234 شرکت‌کننده) را مقایسه کردند، به‌طوری که دو مطالعه نتایج معنی‌داری را از نظر آماری گزارش دادند: یک مطالعه (100 شرکت‌کننده) گزارش داد که 40/50 (80%) از زخم‌های درمان شده با دانه‌های دکسترانومر و 7/50 (14%) از موارد درمان شده با EUSOL به دبریدمان کامل دست یافتند (خطر نسبی (RR): 5.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.84 تا 11.52)؛ در حالی‌ که یک کارآزمایی دیگر (86 شرکت‌کننده) تعداد زخم‌هایی را که به‌طور کامل دبرید شدند، برابر با 31/46 (76%) مورد با هیدروژل، در مقابل 18/40 (45%) مورد با گاز پارافین گزارش کرد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.99). یک مطالعه (48 شرکت‌کننده) گزارش کرد که در مدت 12 هفته، 15/18 (84%) از زخم‌هایی که با BWD درمان شدند، در مقابل 4/15 (26%) از زخم‌هایی که با گاز غیرچسبنده آغشته به امولسیون وازلین درمان شدند، به 75% تا 100% بستر زخم‌های گرانوله تمیز دست یافتند.

چهار کارآزمایی متوسط زمان را برای رسیدن به دبریدمان ارزیابی کردند: یک کارآزمایی (86 شرکت‌کننده) دو روش دبریدمان اتولیتیک را مقایسه کرد، دو کارآزمایی روش‌های اتولیتیک را با دبریدمان آنزیمی (71 شرکت‌کننده) مقایسه کردند، و آخرین کارآزمایی (12 شرکت‌کننده)، دبریدمان اتولیتیک را با زیست‌جراحی مقایسه کرد؛ هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتایج معنی‌داری را ازنظر آماری به‌دست نیاوردند.

دو کارآزمایی که روش‌های دبریدمان اوتولیتیک را ارزیابی کردند، تعداد زخم‌هایی را که در ظرف 12 هفته بهبود یافتند، گزارش کردند. یک کارآزمایی (108 شرکت‌کننده) گزارش داد که 24/54 (44%) از زخم‌های تحت درمان با عسل در مقابل 18/54 (33%) از زخم‌های‌ تحت درمان با هیدروژل بهبود یافتند (RR (تعدیل‌شده برای قطر پایه زخم): 1.38؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.88؛ P value = 0.037). کارآزمایی دوم (48 شرکت‌کننده) گزارش داد که 7/25 (28%) زخم‌های درمان‌شده با BWD، در مقابل 7/23 (30%) از زخم‌های درمان‌شده با پانسمان غیرچسبنده، بهبود یافتند.

کاهش اندازه زخم در پنج کارآزمایی (444 شرکت‌کننده) ارزیابی شد که در آن‌ها دو روش اتولیتیک مقایسه شدند. در یک کارآزمایی سه بازویی (153 شرکت‌کننده)، در مقایسه cadexomer iodine با گاز پارافین (تفاوت میانگین (MD): 24.9 سانتی‌متر مربع؛ 95% CI؛ 7.27 تا 42.53؛ P value = 0.006) و در مقایسه هیدروکلوئید با گاز پارافین (تفاوت میانگین (MD): 23.8 سانتی‌متر مربع؛ 95% CI؛ 5.48 تا 42.12؛ P value = 0.01)، نتایج از نظر آماری معنی‌دار بود. کارآزمایی دوم که کاهش اندازه زخم را براساس نتایج آن در تفاوت‌های میانگین، و در چهار هفته، ارزیابی کرد، نتایج آماری معنی‌داری درباره موفقیت‌آمیز بودن عسل نسبت به هیدروژل (P value < 0.001) به‌دست آمد. سه کارآزمایی دیگر نتایج آماری معنی‌داری را برای کاهش در اندازه زخم گزارش نکردند، اگرچه یک کارآزمایی گزارش داد که میانگین درصد کاهش در مساحت زخم برای درمان با BWD در مقابل پانسمان غیرچسبنده در شش و 12 هفته بیشتر بود (44% در مقابل 24% در هفته 6؛ 74% در مقابل 54% در هفته 12).

درد در شش کارآزمایی (544 شرکت‌کننده) که در آن‌ها دو روش دبریدمان اتولیتیک مقایسه شدند، مورد ارزیابی قرار گرفت اما نتایج به‌دست آمده از نظر آماری معنی‌دار نبودند. عوارض جانبی جدی در هیچ کارآزمایی‌ای گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save