موضوع چیست؟
هدف از این مرور کاکرین آن بود که بدانیم تجویز یک تک-دوز از پاراستامول (استامینوفن) بروز درد پرینه را در زنان پس از زایمان واژینال کاهش می‌دهد یا خیر. همه مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم (تاریخ جست‌وجو دسامبر 2019).
چرا این موضوع مهم است؟
تولد نوزاد باید زمان بسیار خاصی برای زنان و خانواده‌ها باشد. گاهی اوقات درد پرینه می‌تواند با بهزیستی (well-being) زنان تداخل ایجاد کرده و آنها را در مراقبت از نوزادان‌شان با مشکل مواجه کند.
پرینئوم (perineum) ناحیه‌ای مخروطی-شکل بین واژن و مقعد است که ممکن است حین تولد کودک کبود یا پاره شود. در برخی از زنان برشی روی این ناحیه برای به دنیا آمدن کودک ایجاد می‌شود (اپیزیوتومی (episiotomy)). اپیزیوتومی‌ها و پارگی‌های طبیعی نیاز به بخیه (sutures) دارند. برای کمک به تولد کودک ممکن است لازم باشد از فورسپس یا ساکشن (ventouse) استفاده شود. هرگونه مداخله‌ای می‌تواند باعث ناراحتی و درد پرینه شود. کاهش احتمال ترومای پرینه و اغلب درد شدید آن بسیار مهم است زیرا می‌تواند توانایی زن را برای حرکت، شیردهی، و مراقبت از کودک کاهش دهد. هم‌چنین ممکن است باعث بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع و رابطه جنسی دردناک شود. این درد می‌تواند هفته‌ها، ماه‌ها، یا گاهی بیشتر ادامه یابد. بنابراین کنترل کافی درد مهم است.
این مرور انجام شده روی پاراستامول بخشی از مجموعه مرورهایی است که به بررسی استفاده از داروها برای کمک به تسکین درد پرینه در نخستین ساعات اول پس از زایمان پرداخته‌اند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
هیچ مطالعه جدیدی را در این بهروزرسانی پیدا نکردیم، بنابراین این مرور هنوز شامل 10 مطالعه انجام شده روی 1301 زن است. مطالعات کاملا قدیمی بودند، از دهه 1970 تا اوایل دهه 1990. تمام مطالعات به بررسی تسکین درد پرینه مرتبط با تروما پرداختند، و در هیچ مطالعه‌ای درد با پرینئوم سالم مرتبط نبود. به‌طور کلی، به دلیل روش‌شناسی نامشخص گزارش شده و تنوع در یافته‌ها، شواهد از کیفیت پائینی برخوردار بودند.
پاراستامول ممکن است تعداد زنانی را که چهار ساعت پس از زایمان احساس درد می‌کنند کاهش دهد (10 کارآزمایی، 1279 زن) و ممکن است باعث شود تعداد کمتری از زنان نیاز به تجویز بیشتر پاراستامول داشته باشند (هشت کارآزمایی، 1132 زن).
فقط یک مطالعه تعداد زنانی را که دچار تهوع یا خواب‌آلودگی شدند، گزارش کرد بدون اینکه تفاوت آشکاری را مشخص کند. هیچ عارضه جانبی دیگری وجود نداشت و هیچ یک از مطالعات تاثیرات مداخله را روی نوزادان بررسی نکردند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
پاراستامول به‌طور کلی به عنوان یک داروی مسکّن موثر است و عوارض جانبی کمی ایجاد می‌کند. این مرور نشان داد که ممکن است تجویز یک تک-دوز از پاراستامول مزایای ویژه‌ای برای تسکین درد پرینه پس از زایمان واژینال به همراه داشته باشد. زنان شیرده باید از اطلاعات اندکی که در رابطه با تاثیرات پاراستامول بر نوزادان شیرخوار وجود دارد، آگاه شوند.
یک تک-دوز از پاراستامول ممکن است باعث تسکین درد پرینه پس از زایمان واژینال شود، و می‌تواند نیاز به تجویز ضد-درد بیشتر را کاهش دهد. عوارض جانبی بالقوه هم در زنان و هم در نوزادان به درستی ارزیابی نشد. کارآزمایی‌های دیگر باید به شکاف‌های موجود در شواهد مربوط به پیامدهای مادر مانند رضایت از مراقبت‌های پس از زایمان، عملکرد/بهزیستی (well-being) مادر (وابستگی عاطفی، خود-کارآمدی، شایستگی، استقلال، اعتماد به نفس، مراقبت از خود، مهارت‌های کنار آمدن با مسائل) و عوارض جانبی دارو در نوزادان بپردازند.
درد پرینه (perineal) شایع است اما پیامد جانبی آن پس از زایمان به‌طور ضعیفی مورد مطالعه قرار گرفته است. درد ممکن است ناشی از ترومای پرینه به علت کبودی، پارگی‌های خودبه‌خودی، برش‌های جراحی (اپیزیوتومی‌ها) یا ناشی از زایمان واژینال اوپراتیو (زایمان‌هایی با کمک ونتوس یا فورسپس) باشد. این یک بهروزرسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2013 منتشر شد.
تعیین اثربخشی تجویز تک-دوز از پاراستامول (استامینوفن) برای تسکین درد حاد پرینه پس از زایمان.
برای این بهروزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (9 دسامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل RCTهای خوشه‌ای، که به مقایسه پاراستامول با دارونما (placebo) پرداختند. شبه-RCTها و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را خارج کردیم. داده‌های به‌دست آمده از چکیده مقالات فقط در صورتی وارد شدند که نویسندگان به‌صورت کتبی تائید کرده باشند که داده‌هایی که باید در این مرور وارد شوند از تجزیهوتحلیل نهایی به‌دست آمده و تغییر نمی‌کنند.
دو نویسنده مرور هر مطالعه را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. یک نویسنده مرور، تصمیمات را بررسی و محاسبات انجام شده را برای نمرات تسکین درد تائید کرد. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
این بهروزرسانی هیچ کارآزمایی جدیدی را شناسایی نکرد بنابراین نتایج بدون تغییر باقی میمانند. با این حال، با استفاده از ارزیابی GRADE از شواهد، تفسیر نتایج اصلی متفاوت از نسخه قبلی این مرور بود.
ما 10 مطالعه را شامل 2044 زن شناسایی کردیم، اما همه این مطالعات شامل سه یا چهار گروه بودند، که داروها یا دوزهای مختلف را بررسی می‌کردند. ما فقط 1301 زن را وارد کردیم که در این مطالعات در بازوی پاراستامول در برابر بازوی دارونما قرار داشتند. از این تعداد، پنج مطالعه (482 زن) دوزهای 500 میلی‌گرم تا 650 میلی‌گرمی و شش مطالعه (797 زن) دوز 1000 میلی‌گرمی را از پاراستامول ارزیابی کردند. یک مطالعه دوز 650 میلی‌گرم و 1000 میلی‌گرم را در مقایسه با دارونما ارزیابی کرده و در هر دو مقایسه مشارکت داشت. به دلیل تنوع بالینی میان مطالعات، از متاآنالیز اثرات تصادفی استفاده کردیم. مطالعات مربوط به دهه 1970 تا اوایل دهه 1990 بودند و اطلاعات کافی را برای ارزیابی کافی خطر سوگیری (bias) ارائه ندادند، از این رو یافته‌ها باید در این زمینه تفسیر شوند. قطعیت شواهد برای دو پیامد اولیه که داده‌های آنها در دسترس بودند در سطح پائین ارزیابی شد، که دلیل آن، خطر کلی سوگیری نامشخص و ناهمگونی سطح شواهد بود (آماره I2 معادل 60% یا بیشتر).
زنان بیشتری ممکن است به تسکین درد با پاراستامول در مقایسه با دارونما دست یابند (میانگین خطر نسبی (RR): 2.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.59 تا 2.89؛ 10 کارآزمایی، 1279 زن)، و احتمالا زنان کمتری با پاراستامول در مقایسه با دارونما نیاز به تجویز ضد-درد بیشتر خواهند داشت (میانگین RR؛ 0.34؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.55؛ 8 کارآزمایی، 1132 زن). با این حال، به دلیل خطر کلی نامشخص سوگیری و ناهمگونی قابل توجه، سطح قطعیت شواهد پائین بود.
در یک مطالعه از دوز بالاتر پاراستامول (1000 میلی‌گرم) استفاده شده و عوارض جانبی دارو در مادر گزارش شد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز تهوع (میانگین RR؛ 0.18؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.66؛ 1 کارآزمایی، 232 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا خواب‌آلودگی (میانگین RR؛ 0.89؛ 95% CI؛ 0.18 تا 4.30؛ 1 کارآزمایی، 232 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. هیچ موردی از حوادث جانبی در مادر گزارش نشد.
در هیچ یک از مطالعات عوارض جانبی دارو در نوزادان ارزیابی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.