آیا در زنان تحت درمان با داروهای ناباروری، خطر ابتلا به سرطان تخمدان زیاد است؟

پیشینه
داروهای محرک تخمک‌گذاری از اوایل دهه 1960 برای درمان کم‌باروری استفاده شده‌اند. در مورد ایمنی این داروها و خطر بالقوه آن‌ها در ایجاد سرطان، قطعیتی وجود ندارد. علاوه‌بر‌این، قبلا نشان داده شده که ناباروری به‌خودی‌خود خطر ابتلا را به سرطان تخمدان افزایش می‌دهد.

هدف مطالعه مروری
ما قصد داشتیم با این مرور سیستماتیک به‌روزشده، تحقیقات منتشرشده کنونی را در مورد خطر ابتلا به سرطان تخمدان در زنان کم‌باروری که با داروهای باروری تحت درمان هستند، در مقایسه با جمعیت عمومی و در مقایسه با زنان کم‌باروری که با داروهای باروری درمان نشدند، خلاصه کنیم.

یافته‌های اصلی چه هستند؟
به‌طور کلی، بر اساس 37 مطالعه، که در مجموع 4,684,724 زن را وارد کردند، ما شواهد کافی و محکمی را پیدا نکردیم که به‌طور بالقوه خطر بالاتر ابتلا به سرطان تخمدان را در زنانی که با داروهای باروری درمان شدند، نشان دهد.

یک تجزیه‌وتحلیل تجمعی از 12 مطالعه مورد-شاهدی از ایالات متحده نشان داد که خطر ابتلا به سرطان تخمدان در زنانی که از داروهای باروری استفاده کردند، زیاد است و این خطر در زنان نولی‌پار (زنانی که زایمان نکرده‌اند) در مقایسه با زنانی که مولتی‌پار بودند (زنانی که بیش از یک بار زایمان کرده‌اند)، بیشتر بود. یکی از 37 مطالعه وارد شده، افزایش دو برابری را در پیشرفت تومور سروزی مرزی تخمدان در زنان، پس از بیش از چهار دوره پروژسترون گزارش داد؛ با این حال تعداد موارد وارد شده در این گروه بسیار اندک بود. یک مطالعه کوهورت هم‌چنین افزایش خطر ابتلا به تومور مرزی تخمدان را در زنان ناباروری که با کلومفین سیترات درمان شدند در مقایسه با زنان ناباروری که برای باردار شدن تحت درمان قرار نگرفتند، نشان داد.

کیفیت شواهد
مطالعاتی که افزایشی را در خطر ابتلا به سرطان تخمدان نشان دادند، از نظر روش‌شناختی، با دوره‌های پیگیری کوتاه‌مدت و با عدم تعدیل برای عوامل مهم مخدوش‌گر، کیفیت پائینی داشتند؛ بنابراین نتایج بسیار غیرقابل اعتماد هستند. با این‌ حال، در مقایسه با مطالعات قدیمی‌تر، مطالعات اخیر تمایل به ارائه گزارش دوز و تعداد سیکل‌های داروهای ناباروری را داشتند و رژیم‌های دارویی هم‌زمان بیش‌تری را وارد کردند؛ که این خود، نتایج نهایی را قابل اطمینان‌تر کرد.

نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
مشخص شده که ناباروری یک عامل خطر مهم برای سرطان تخمدان است. با این ‌حال، ارتباط بین داروهای ناباروری و سرطان تخمدان باید با در نظر گرفتن عوامل دیگری مانند سن، شاخص توده بدنی، تعداد زایمان، عوامل ژنتیکی (مثلا، سابقه خانوادگی برای سرطان تخمدان) و شناسایی علت (اتیولوژی) نازایی، به همراه تعداد دفعات طولانی‌تر پیگیری، مورد بررسی قرار گیرند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

از آخرین نسخه این مطالعه مروری، فقط تعداد کمی از مطالعات مرتبط جدید، یافته‌های اضافی را با حمایت از شواهد ارائه دادند، تا نشان دهند که داروهای ناباروری ممکن است خطر ابتلا به سرطان تخمدان را در زنان کم‌باروری که با داروهای ناباروری تحت درمان هستند، در مقایسه با جمعیت عمومی یا در مقایسه با زنان کم‌باروری که درمان نشدند، کمی افزایش ‌دهد. این خطر در زنان نولی‌پار نسبت به زنان مولتی‌پار که با داروهای ناباروری درمان شدند و نیز برای تومورهای مرزی تخمدان، کمی بیش‌تر است. با این ‌حال، مطالعات کمی انجام شده، تعداد سرطان‌ها بسیار اندک است و اطلاعات در مورد دوز یا نوع داروهای باروری مورد استفاده کافی نیست.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روزشده از مرور اصیل کاکرین است که در کتابخانه کاکرین در سال 2013 (شماره 8)، در مورد خطر ابتلا به سرطان تخمدان در زنانی که از داروهای ناباروری استفاده می‌کنند، در مقایسه با جمعیت عمومی یا زنان ناباروری که تحت درمان قرار نگرفتند، منتشر شد. ارتباط بین داروهای باروری و سرطان تخمدان هم‌چنان بحث‌انگیز است.

اهداف: 

ارزیابی خطر ابتلا به سرطان تهاجمی تخمدان و تومورهای مرزی (borderline) تخمدان در زنان تحت درمان با داروهای محرک‌ تخمدان برای کم باروری.

روش‌های جست‌وجو: 

این مطالعه مروری اصلی، مطالعات مشاهده‌ای منتشرشده و منتشرنشده را از 1990 تا فوریه 2013 وارد کرد. برای این به‌روزرسانی، ما جست‌وجوها را از فوریه 2013 تا نوامبر 2018 ادامه دادیم؛ ما کیفیت مطالعات وارد شده را ارزیابی کردیم و با استفاده از رویکرد GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) قطعیت شواهد را قضاوت کردیم. ما نتایج را در یک جدول خلاصه یافته‌ها گزارش کردیم تا اندازه‌های تاثیر را در تمامی انواع پیامدها نشان دهیم.

معیارهای انتخاب: 

در مرور اصیل و در این به‌روزرسانی، ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده و سری مواردی (case series) بودیم که شامل بیش از 30 شرکت‌کننده بوده باشند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و ارزیابی‌های «خطر سوگیری» (bias) را انجام دادند و داده‌ها را استخراج کردند. ما مطالعات را بر اساس داروی باروری که برای دو پیامد استفاده شدند، دسته‌بندی کردیم: تومورهای مرزی تخمدان و سرطان تهاجمی تخمدان. به دلیل ناهمگونی روش‌شناختی و بالینی مورد انتظار، هیچ متاآنالیزی را انجام ندادیم.

نتایج اصلی: 

ما 13 مطالعه مورد-شاهدی و 24 مطالعه کوهورت (9 مطالعه کوهورت جدید دیگر و دو مطالعه مورد-شاهدی) را انتخاب کردیم که در مجموع شامل 4,684,724 زن بودند.

دو مطالعه کوهورت، افزایش بروز سرطان تهاجمی تخمدان را در زنان کم‌بارور مواجهه‌یافته در مقایسه با زنانی که در معرض دارو قرار نگرفته بودند، گزارش کردند. یک مطالعه از نسبت بروز استانداردشده‌ (SIR) معادل 1.19 (%95 فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 2.25) بر اساس 17 مورد سرطان گزارش داد. مطالعه کوهورت دیگر، نسبت خطر (HR) معادل 1.93 (95% CI؛ 1.18 تا 3.18) را گزارش داد و این خطر در زنانی که بعد از استفاده از داروی کلومیفن ‌سیترات (clomiphene citrate) هم‌چنان نولی‌گراوید باقی مانده بودند (HR: 2.49؛ 95% CI؛ 1.30 تا 4.78)، در مقابل زنان مولتی‌پاروس (HR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.67 تا 3.42) افزایش یافت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). افزایش اندک خطر ابتلا به سرطان تخمدان بین زنانی که یک تا سه دوره لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) داشتند، گزارش شد، اما این موضوع از نظر بالینی معنی‌دار نبود (P = 0.18). براساس یک مطالعه کوهورت و یک مطاله مورد-شاهدی، افزایشی در خطر ابتلا به سرطان تهاجمی تخمدان بعد از استفاده از داروهای ناباروری در زنانی با جهش ژنی BRCA، وجود نداشت. قطعیت شواهد با استفاده از GRADE بسیار پائین ارزیابی شد.

در مورد تومورهای مرزی تخمدان، یک مطالعه کوهورت، افزایش خطر را در زنانی مواجهه‌یافته با SIR معادل 3.61 (95% CI؛ 1.45 تا 7.44) گزارش داد و بر اساس اطلاعات 12 مورد، این خطر پس از درمان با کلومیفن سیترات بیشتر شد (SIR: 7.47؛ 95% CI؛ 1.54 تا 21.83). در یک مطالعه کوهورت دیگر، خطر ابتلا به تومور مرزی تخمدان، با یک HR معادل 4.23 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.25 تا 14.33)، برای زنان کم‌بارور که تحت درمان با IVF در مقایسه با یک گروه تحت درمان بدون IVT با بیش از یک سال پیگیری بودند، افزایش یافت. یک مطالعه کوهورت بزرگ، افزایش خطر ابتلا به تومورهای مرزی تخمدان را با HR معادل 2.46 (95% CI؛ 1.20 تا 5.04) گزارش داد، و این گزارش بر اساس اطلاعات 17 مورد بود. افزایش قابل‌توجهی در تومورهای سروزی مرزی تخمدان در یک مطالعه کوهورت پس از استفاده از پروژسترون برای بیش از چهار دوره، گزارش شد (خطر نسبی (RR): 2.63؛ 95% CI؛ 1.04 تا 6.64). یک مطالعه مورد-شاهدی افزایش خطر ابتلا را بعد از مصرف کلومیفن سیترات با یک SIR معادل 2.5 (95% CI؛ 1.3 تا 4.5) بر اساس اطلاعات 11 مورد گزارش داد، و مطالعه دیگری، افزایشی را به‌ویژه بعد از مصرف گنادوتروپین منوپوزال (menopausal gonadotrophin) انسانی گزارش داد (نسبت شانس (OR): 9.38؛ 95% CI؛ 1.66 تا 52.08). مطالعه دیگر، افزایش خطر ابتلا به تومور مرزی تخمدان را تخمین زد، اما این تخمین براساس چهار مورد با هیچ گونه کنترل بود که استفاده از داروهای باروری را گزارش کرده بودند. قطعیت شواهد با استفاده از GRADE بسیار پائین ارزیابی شد.

با این ‌حال، اگرچه برخی از مطالعات افزایش اندکی را در خطرات سرطان تخمدان و تومور مرزی تخمدان نشان می‌دهند، هیچ یک از آن‌ها دارای شواهدی با قطعیت متوسط تا بالا نبودند، همان‌طور که در جدول‌های GRADE خلاصه شده‌اند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save