سوال مطالعه مروری
در نوزادان مبتلا به زردی، فوتوتراپی متناوب در مقایسه با فوتوتراپی مداوم در کاهش سطوح بیلی‌روبین موثر است.
پیشینه
زردی نوزادی (neonatal jaundice) عبارت است از تغییر رنگ زرد در پوست نوزاد تازه متولد شده به دلیل وجود سطوح بالای بیلی‌روبین (یک ترکیب زرد رنگ که به‌طور طبیعی در خون وجود دارد). فوتوتراپی (نور درمانی) به عنوان یک درمان موثر برای نوزادان مبتلا به زردی به‌طور گسترده‌ای پذیرفته شده است. فوتوتراپی معمولا به‌طور مداوم استفاده می‌شود، اما فوتوتراپی متناوب دارای مزایای بالقوه‌ای مانند بهبود تغذیه و برقراری پیوند مادر و نوزاد است. ما نمی‌دانیم که فوتوتراپی متناوب به اندازه فوتوتراپی مداوم موثر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 33 مطالعه را یافتیم که تاثیر فوتوتراپی متناوب را در نوزادان از طریق جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی پزشکی تا ژانویه 2022 ارزیابی کردند. از این تعداد، 12 مطالعه (شامل 1600 نوزاد) واجد شرایط ورود به این مرور بودند. یک مطالعه در حال حاضر در حال انجام بوده و چهار مورد در انتظار طبقه‌بندی هستند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ کاهش سطح بیلی‌روبین سرم و بروز اختلال عملکرد مغزی ناشی از بیلی‌روبین (bilirubin-induced brain dysfunction; BIND). جست‌وجو تا 31 ژانویه 2022 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تفاوت اندکی را بین فوتوتراپی متناوب و فوتوتراپی مداوم در کاهش سطح بیلی‌روبین خون پیدا کردیم. فوتوتراپی مداوم در نوزادان نارس موثرتر بود، با این حال، نمی‌انیم که این تفاوت معنی‌دار است یا خیر. فوتوتراپی متناوب با کاهش تعداد کل ساعت‌های مواجهه با فوتوتراپی همراه است. مزایای تئوریکی برای رژیم‌های درمانی متناوب وجود دارد، اما پیامدهای بی‌خطری مهمی وجود دارند که به اندازه کافی مورد توجه قرار نگرفته‌اند.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی شواهد را در سطح «پائین» یا «بسیار پائین» رتبه‌بندی کردیم. پیش از آنکه بتوان نتیجه گرفت رژیم‌های درمانی فوتوتراپی متناوب و مداوم به یک اندازه موثر هستند یا خیر، انجام کارآزمایی‌های بزرگ و باکیفیت هم در نوزادان نارس و هم در نوزادان ترم مورد نیاز است.
شواهد موجود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین فوتوتراپی متناوب و مداوم با توجه به نرخ کاهش بیلی‌روبین تشخیص دادند. به نظر می‌رسد فوتوتراپی مداوم در نوزادان نارس موثرتر باشد، با این حال، خطرات فوتوتراپی مداوم و مزایای بالقوه سطح اندکی پائین‌تر از بیلی‌روبین ناشناخته باقی مانده است. فوتوتراپی متناوب با کاهش تعداد کل ساعت‌های مواجهه با فوتوتراپی همراه است. مزایای تئوریکی برای رژیم‌های درمانی متناوب وجود دارد، اما پیامدهای بی‌خطری مهمی وجود دارند که به اندازه کافی مورد توجه قرار نگرفته‌اند. پیش از آنکه بتوان نتیجه گرفت رژیم‌های فوتوتراپی متناوب و مداوم به یک اندازه موثر هستند یا خیر، انجام کارآزمایی‌های آینده‌نگر بزرگ، به خوبی طراحی شده، هم در نوزادان نارس و هم در نوزادان ترم مورد نیاز است.
فوتوتراپی (phototherapy) یک درمان اثربخش و پذیرفته شده به عنوان خط اول درمان برای زردی نوزادان (neonatal jaundice) است. این درمان اغلب به‌طور مداوم استفاده می‌شود، اما استفاده از فوتوتراپی متناوب به عنوان یک جایگزین به همان اندازه موثر، با مزایای عملی برای بهبود تغذیه و پیوند مادر و نوزاد، پیشنهاد شده است. اثربخشی فوتوتراپی متناوب در مقایسه با فوتوتراپی مداوم ناشناخته باقی مانده است.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی فوتوتراپی متناوب در مقایسه با فوتوتراپی مداوم.
جست‌وجوها در 31 ژانویه 2022 در بانک‌های اطلاعاتی زیر صورت گرفتند: CENTRAL از طریق CRS Web؛ MEDLINE و Embase از طریق Ovid. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
RCTها، RCTهای خوشه‌ای (cluster) و شبه-RCTها را وارد کردیم که به مقایسه فوتوتراپی متناوب با فوتوتراپی مداوم در نوزادان مبتلا به زردی (هم ترم و هم نارس) تا سن 30 روزگی پرداختند. فوتوتراپی متناوب را با فوتوتراپی مداوم با هر روش و در هر دوز و طول مدتی که توسط نویسندگان تعریف شد، مقایسه کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و داده‌ها را از مطالعات گنجانده شده استخراج کردند. آنالیزهای اثر ثابت (fixed-effect) را انجام داده و تاثیر درمان را به صورت تفاوت میانگین (MD)، خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (risk difference; RD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. پیامدهای اولیه مورد نظر، نرخ کاهش بیلی‌روبین سرم، و بروز کرنیکتروس (kernicterus) بود. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
تعداد 12 RCT (1600 نوزاد) را در مرور قرار دادیم. یک مطالعه در حال انجام و چهار مورد در انتظار طبقه‌بندی وجود دارند. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین فوتوتراپی متناوب و فوتوتراپی مداوم از نظر نرخ کاهش بیلی‌روبین در نوزادان دچار زردی وجود داشت (MD؛ 0.09- میکرومول/لیتر/ساعت؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.03؛ I² = 61%؛ 10 مطالعه؛ 1225 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه شامل 60 نوزاد، عدم بروز اختلال عملکرد مغز را ناشی از بیلی‌روبین (bilirubin induced brain dysfunction; BIND) گزارش کرد. مشخص نیست که فوتوتراپی متناوب یا مداوم باعث کاهش BIND می‌شود یا خیر، زیرا سطح قطعیت این شواهد بسیار پائین است. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان (RD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.15، RR 1.63؛ 95% CI؛ 0.29 تا 9.17؛ 1 مطالعه؛ 75 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا مورتالیتی نوزاد (RD: -0.01؛ 95% CI؛ -0.03 تا 0.01؛ RR 0.69؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.31 I² = 0%؛ 10 مطالعه، 1470 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) به دست آمد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.