هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیر راهبردهای مختلف بر افزایش تعداد کودکان در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط است که برای پیشگیری از ابتلا به عفونت ناشی از یک بیماری واکسینه می‌شوند. پژوهشگران در کاکرین، تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و آنالیز کردند تا پاسخی را برای این پرسش بیابند و در این راستا به 41 مطالعه مرتبط با موضوع دست یافتند.
آیا راهبردهای بهبود انجام واکسیناسیون در دوران کودکی موثر هستند؟
میلیون‌ها کودک در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، هنوز هم به دلیل بیماری‌هایی که می‌توانستند با واکسن‌ها از بروز آنها پیشگیری کنند، می‌میرند، تا حدی به این دلیل که تعداد کودکانی که در این شرایط واکسینه می‌شوند همچنان اندک است. دولت‌ها و دیگران، راهبردهای مختلفی را امتحان کرده‌اند تا تعداد بیشتری از کودکان واکسینه شوند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تمام مداخلاتی را مرور کردیم که با هدف بهبود پذیرش انجام واکسن در کودکان زیر پنج سال انجام شدند. اینها شامل مداخلاتی بودند که مراقبین (والدین/ سرپرستان)، ارائه‌دهندگان مراقبت، جامعه، سیستم سلامت یا ترکیبی از هر یک از این موارد را هدف قرار دادند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور 41 مطالعه مرتبط را از افغانستان، چین، ساحل عاج، اتیوپی، گرجستان، غنا، گواتمالا، هندوراس، هند، اندونزی، کنیا، مالی، مکزیک، نپال، نیکاراگوئه، نیجریه، پاکستان، روآندا و زیمبابوه پیدا کردند. این مطالعات شامل 100,747 شرکت‌کننده بودند. در این مطالعات، افرادی که این راهبردها روی آنان اعمال شدند، با افرادی مقایسه شدند که صرفا خدمات مراقبت سلامت معمول را دریافت کردند. این مطالعات موارد زیر را نشان دادند.
- گسترش ایمن‌سازی (واکسیناسیون)، به تنهایی یا همراه با مشوق‌های غیرپولی یا آموزش سلامت احتمالا پذیرش واکسیناسیون کامل را بین کودکان زیر پنج سال بهبود می‌بخشند.
- آموزش سلامت ممکن است باعث شود تا کودکان بیشتری سه دوز از واکسن حاوی دیفتری - کزاز - سیاه‌سرفه (DTP3) را دریافت کنند.
- استفاده از کارت‌های ایمن‌سازی طراحی‌شده خاص ممکن است پذیرش DTP3 را بهبود بخشد.
- استفاده از تماس تلفنی یا پیام‌های متنی برای یادآوری انجام واکسیناسیون به مراقبین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بهبود پذیرش DTP3 داشته باشد.
- مشارکت رهبران جامعه در کنار مداخله ارائه‌دهنده سلامت احتمالا پذیرش DTP3 را بهبود می‌بخشد.
- ما مطمئن نیستیم که آموزش مهارت‌های ارتباط بین فردی به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت پذیرش انجام DTP3 را بهبود می‌بخشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد مربوط به مداخلات مورد مطالعه، از سطح متوسط تا بسیار پائین متغیر بود که نشان می‌دهد نتایج پژوهش‌های بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند. دلایل اصلی کاهش اعتماد ما به شواهد این است که در برخی از مطالعات افراد به‌طور تصادفی در گروه‌های مداخله متفاوت قرار نگرفتند. این بدان معنی است که تفاوت میان گروه‌ها می‌تواند به دلیل تفاوت میان افراد باشد نه خود مداخلات. برای برخی از مداخلات، نتایج بین مطالعات مختلف بسیار متناقض بوده و برای برخی فقط یک مطالعه در دسترس بود، یا برای مطالعه مداخله مورد نظر افراد کمی حضور داشتند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور در جست‌وجوی مطالعاتی بودند که تا جولای 2022 منتشر شدند.
آموزش سلامت، ثبت سوابق مبتنی بر منزل، ترکیبی از مشارکت رهبران جامعه با مداخله ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، و ادغام خدمات ایمن‌سازی ممکن است پذیرش واکسن را بهبود بخشند. سطح قطعیت شواهد مربوط به مداخلات موجود از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که تاثیر واقعی مداخلات ممکن است تفاوت قابل توجهی با تاثیر تخمین زده‌شده داشته باشد. علاوه بر این، انجام RCTهای دقیق‌تری برای ارائه شواهدی با قطعیت بالا برای اطلاع‌رسانی سیاست‌گذاری و عملکرد بالینی مورد نیاز هستند.
ایمن‌سازی نقش مهمی در کاهش موربیدیتی و مورتالیتی در دوران کودکی دارد. ایمن‌سازی کودکان در برابر بیماری‌های بالقوه کشنده و ناتوان‌کننده قابل پیشگیری با واکسن، علیرغم در دسترس بودن واکسن‌های موثر، به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، هنوز هم چالش‌برانگیز است. با معرفی واکسن‌های جدید، این امر به‌طور فزاینده‌ای دشوار می‌شود. بنابراین سنتز شواهد موجود در مورد استراتژی‌های مورد استفاده برای پُر کردن این شکاف لازم است. این دومین نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2011 منتشر و در سال 2016 به‌روز شد، این نسخه بر مداخلاتی برای بهبود پوشش ایمن‌سازی در دوران کودکی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط تمرکز دارد.
ارزیابی اثربخشی استراتژی‌های مداخله برای افزایش تقاضا و عرضه واکسن‌های دوران کودکی و حفظ پوشش بالای ایمن‌سازی در دوران کودکی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ CINAHL؛ و ایندکس مدیکوس جهانی (Global Index Medicus) را جست‌وجو کردیم (11 جولای 2022). Embase؛ LILACS و Sociological Abstracts را نیز جست‌وجو کردیم (2 سپتامبر 2014). به جست‌وجو در WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov پرداختیم (11 جولای 2022). علاوه بر این، فهرست منابع مرورهای سیستماتیک مرتبط را برای یافتن مطالعات بالقوه واجد شرایط غربال کرده و یک جست‌وجوی استنادی را برای یافتن 14 مورد از مطالعات واردشده انجام دادیم (19 فوریه 2020).
مطالعات واجد شرایط، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ RCTهای تصادفی‌سازی نشده (nRCTs)، مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد ( controlled before-after)، و مطالعات سری زمانی منقطع شده‌ای (interrupted time series) بودند که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و روی کودکان زیر پنج سال، مراقبان، و ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت انجام شدند.
ما به‌طور مستقل از هم و در دو مرحله به بررسی خروجی جست‌وجو، مرور متن کامل مقالات بالقوه واجد شرایط، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و استخراج داده‌ها پرداخته، و اختلافات را با اجماع نظر حل‌و‌فصل کردیم. سپس متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) را انجام داده و با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) به ارزیابی قطعیت شواهد پرداختیم.
چهل و یک مطالعه شامل 100,747 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شدند. بیست مطالعه دارای طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) و 15 مطالعه از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مجزا بودند. شش مطالعه شبه-تصادفی‌سازی شده بودند. این مطالعات در چهار کشور با سطح درآمد متوسط به بالا (چین، گرجستان، مکزیک، گواتمالا)، 11 کشور با سطح درآمد متوسط به پائین (ساحل عاج، غنا، هندوراس، هند، اندونزی، کنیا، نیجریه، نپال، نیکاراگوئه، پاکستان، زیمبابوه) و سه کشور با سطح درآمد پائین (افغانستان، مالی، روآندا) انجام شدند.
مداخلات ارزیابی‌شده در مطالعات عبارت بودند از: آموزش سلامت (هفت مطالعه)، ارسال پیام یادآوری به بیمار (13 مطالعه)، ثبت دیجیتال (دو مطالعه)، مشوق‌های خانگی (سه مطالعه)، جلسات منظم ایمن‌سازی (دو مطالعه)، ویزیت در منزل (یک مطالعه)، نظارت حمایتی (دو مطالعه)، ادغام خدمات ایمن‌سازی با درمان پیشگیرانه و متناوب مالاریا (یک مطالعه)، پرداخت به ازای عملکرد (دو مطالعه)، مشارکت رهبران جامعه (یک مطالعه)، آموزش مهارت‌های ارتباط بین فردی (یک مطالعه)، و پشتیبانی لجستیک از امکانات سلامت (یک مطالعه).
نه مورد از مطالعات واردشده را دارای خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم؛ خطر سوگیری در هشت مطالعه نامشخص بود و 24 مطالعه نیز در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهد آموزش سلامت (خطر نسبی (RR): 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 1.62؛ 6 مطالعه، 4375 شرکت‌کننده) و ثبت سوابق مبتنی بر منزل (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.75؛ 3 مطالعه، 4019 شرکت‌کننده) ممکن است پوشش واکسن DTP3/Penta 3 را بهبود بخشد. تماس‌های تلفنی/ارسال پیام‌های کوتاه ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پذیرش واکسن DTP3/Penta 3 داشته باشند (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.25؛ 6 مطالعه، 3869 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یادآورهای پوشیدنی احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پذیرش واکسن DTP3/Penta 3 دارند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.07؛ 2 مطالعه، 1567 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). استفاده از رهبران جامعه در کنار مداخله ارائه‌دهنده احتمالا پذیرش واکسن DTP3/Penta 3 را افزایش می‌دهند (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.69؛ 1 مطالعه، 2020 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مورد تاثیر گسترش ایمن‌سازی بر پذیرش واکسن DTP3/Penta 3 در کودکان زیر دو سال مطمئن نیستیم (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.56؛ 1 مطالعه، 541 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در مورد تاثیر مداخلات زیر بر بهبود واکسیناسیون کامل کودکان زیر دو سال هم مطمئن نیستیم: آموزش مهارت‌های ارتباط بین فردی به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت (RR: 5.65؛ 95% CI؛ 3.62 تا 8.83؛ 1 مطالعه، 420 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و ویزیت در منزل (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.45؛ 1 مطالعه، 419 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). همین امر در مورد تاثیر آموزش مهارت‌های ارتباط بین فردی به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت بر پذیرش واکسن DTP3/Penta 3 در سن یک سالگی صدق می‌کند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، ادغام ایمن‌سازی با دیگر خدمات ممکن است روند واکسیناسیون کامل را بهبود بخشد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.44؛ 1 مطالعه، 1700 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.