سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، ارزیابی اتچمنت‌های مختلف مورد استفاده برای پروتزهای ایمپلنت فک بالا یا پائین با توجه به موفقیت، سایش و پارگی، رضایت بیمار، ترجیحات بیمار و هزینه آنها بود.
پیشینه
برای بزرگسالانی که همه دندان‌های خود را از دست داده‌اند، رویکرد درمانی مدرن عبارت است از پروتزهای ایمپلنت با سیستم‌های اتچمنت که ایمپلنت‌ها را به سطح زیرین دندان مصنوعی متصل می‌کنند. انجام این مرور مهم است زیرا انتخاب تعداد ایمپلنت‌ها و طراحی اتچمنت‌ها بر موفقیت پروتز دندانی، میزان سایش و پارگی، رضایت بیمار، ترجیحات و هزینه‌ها تاثیر می‌گذارد.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگانی از گروه سلامت دهان کاکرین این مرور را انجام داده و شواهد تا تاریخ 24 ژانویه 2018 به‌روز است. در مجموع شش کارآزمایی روی بزرگسالان فاقد دندان با مجموع 294 دندان مصنوعی فک پائین (که توسط یک یا چند ایمپلنت جا انداخته بودند) وارد شدند. این مرور به بررسی سیستم‌های اتچمنت مختلف روی یک سیستم ایمپلنت می‌پردازد. شش کارآزمایی هر کدام سیستم‌های اتصال مشابهی را ارزیابی نکردند. هیچ کارآزمایی واجد شرایطی برای پروتزهای ایمپلنت فک بالا وجود نداشت.
نتایج کلیدی
شواهد کافی برای تعیین تفاوت معنی‌دار بین سیستم‌های اتچمنت پروتز ایمپلنت فک پائین وجود ندارد و عدم وجود شواهد برای سیستم‌های اتصال پروتز ایمپلنت فک بالا خودنمایی می‌کند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر روی افرادی با از دست دادن کامل دندان‌‌ها که از پروتزهای مصنوعی استفاده می‌کنند، باید به طراحی کارآزمایی با استفاده از سیستم ایمپلنت مشابه و همان تعداد ایمپلنت، اما سیستم‌های اتچمنت متفاوت برای تعیین طول عمر سیستم اتصال و ترجیحات بیمار توجه ویژه داشته باشند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در حد بسیار پائین در نظر گرفته شد. در همه کارآزمایی‌های وارد شده، شرکت‌کنندگان نسبتا اندک و رویدادهای کمی وجود داشته، و محدودیت‌های جدی در طراحی‌های کارآزمایی وجود داشت که داده‌هایی را از دست یا همه پیامدها گزارش نشده بودند.
برای اوردنچرهای فک پائین، شواهد کافی برای تعیین اثربخشی نسبی سیستم‌های مختلف اتچمنت بر موفقیت پروتز دندانی، نگهداری پروتز دندانی، رضایت بیمار، ترجیحات بیمار یا هزینه‌ها وجود ندارد. شواهدی وجود دارد که برای نشان دادن تفاوت در کوتاهمدت کافی نبوده و در جایی که شواهدی وجود نداشت گزارش شده است. تعیین برتری یک سیستم اتچمنت بر دیگری برای اوردنچرهای فک پائین ممکن نبود.
برای اوردنچرهای فک بالا، هیچ شواهدی (هیچ کارآزمایی‌ای شناسایی نشد) برای تعیین اثربخشی نسبی سیستم‌های اتچمنت مختلف بر موفقیت پروتز دندانی، نگهداری پروتز دندانی، رضایت بیمار، ترجیحات بیمار یا هزینه‌ها وجود ندارد.
RCTهای بیشتر در کوهورت‌های بدون دندان باید به طراحی کارآزمایی، به‌طور خاص با استفاده از تعداد مشابه ایمپلنت از یک سیستم ایمپلنت یکسان، اما با سیستم‌های اتچمنت متفاوت که به وضوح در گروه‌های کنترل و آزمایش شناسایی شده‌اند، توجه کنند. کارآزمایی‌ها هم‌چنین باید طول عمر سیستم‌های اتچمنت مختلف و ترجیحات بیمار را تعیین کنند. انجام کارآزمایی‌ها بر آرایه فعلی سیستم‌های اتچمنت میله‌ای طراحی‌شده/ساخته شده به کمک رایانه (CAD/CAM) به کمک رایانه تشویق می‌شود.
اوردنچرهای ایمپلنت (implant overdenture) یکی از رایج‌ترین گزینه‌های درمانی هستند که برای توان‌بخشی بیماران بدون دندان استفاده می‌شوند. سیستم‌های اتچمنت (attachment system) برای چسباندن اوردنچر به ایمپلنت استفاده می‌شوند. وجود انبوهی از سیستم‌های اتچمنت، نیاز پزشکان را برای درک پیامدهای مرتبط با پروتزهای دندانی و مرتبط با بیمار نشان می‌دهند.
مقایسه سیستم‌های مختلف اتچمنت برای اوردنچرهای ایمپلنت فک بالا (maxillary) و فک پائین (mandibular) با ارزیابی موفقیت پروتز، نگهداشت پروتز، ترجیح بیمار، رضایت بیمار/کیفیت زندگی و هزینه‌ها.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 24 ژانویه 2018)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 12، 2017) در کتابخانه کاکرین (در 24 ژانویه 2018 جست‌وجو شد)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 24 ژانویه 2018)؛ و Embase Ovid (1980 تا 24 ژانویه 2018). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت در 24 ژانویه 2018 جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نشد.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، از جمله کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) روی اوردنچرهای ایمپلنت فک بالا یا فک پائین با سیستم‌های اتصال مختلف با حداقل 1 سال دوره پیگیری.
چهار نویسنده مروری داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی وارد شده ارزیابی کردند. متعاقبا برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته با چندین نویسنده مرتبط تماس گرفته شد. متاآنالیز اثر ثابت برای ترکیب پیامدها با خطر نسبی (RR)(RR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، با 95% فاصله اطمینان (95% CI) استفاده شد. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد و ایجاد جداول «خلاصه‌‌ای از یافته‌ها» استفاده کردیم.
شش RCT را با مجموع 294 اوردنچرهای فک پائین (شامل یک کارآزمایی متقاطع) شناسایی کردیم. هیچ کارآزمایی انجام شده‌ای روی اوردنچرهای فک بالا واجد شرایط نبود. به دلیل گزارش‌دهی ضعیف پیامدها در سراسر کارآزمایی‌های وارد شده، فقط آنالیز‌های محدودی بین سیستم‌های اتچمنت اوردنچرهای فک پائین امکان‌پذیر بود.
با مقایسه اتچمنت‌های توپ و میله (ball and bar)، با ادغام داده‌های مربوط به موفقیت کوتاهمدت پروتز دندانی، ناهمگونی قابل‌توجهی (I2 = 97%) را با ناهماهنگی در جهت تاثیر مداخله شناسایی کردیم، که با تفاوت‌های بالینی یا روش‌شناختی بین مطالعات قابل توضیح نبود، به همین دلیل متاآنالیز را برای این پیامد انجام ندادیم. نیاز به درمان مجدد در کوتاهمدت (ترمیم سیستم اتچمنت) با اتچمنت‌های توپی بیشتر بود (RR: 3.11؛ 95% CI؛ 1.68 تا 5.75؛ 130 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و هیچ تفاوتی بین هر دو سیستم اتچمنت در درمان مجدد در کوتاهمدت (جایگزینی سیستم اتچمنت) (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.38 تا 3.71؛ 130 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) دیده نشد. مشخص نیست که هنگام مقایسه اتچمنت‌های توپی با اتچمنت‌های میله‌ای، تفاوتی در موفقیت پروتز دندانی در کوتاهمدت وجود دارد یا خیر.
با مقایسه اتچمنت‌های توپی و آهنربا، تفاوتی بین آنها در موفقیت پروتز دندانی در میان‌مدت (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.10؛ 69 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا در نیاز به درمان مجدد در میان‌مدت (ترمیم سیستم اتچمنت) (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.65 تا 4.72؛ 69 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. با این حال، پس از 5 سال، هزینه‌های نگهداری از پروتز دندانی با اتچمنت‌های آهنربایی بالاتر بود (MD؛ 247.37- یورو؛ 95% CI؛ 346.32- تا 148.42-؛ 69 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مشخص نیست در مقایسه اتچمنت‌های توپی با اتچمنت‌های آهنربایی، تفاوتی در موفقیت پروتز دندانی در میان‌مدت وجود دارد یا خیر.
یک کارآزمایی داده‌هایی را برای اتچمنت‌های توپی در مقابل تلسکوپی ارائه کرد و هیچ تفاوتی را در نگهداری پروتز بین دو سیستم در جایگزینی پاتریکس (patrix) در کوتاهمدت (RR: 6.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 41.96؛ 22 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، فعال‌سازی ماتریس (RR: 11.00؛ 95% CI؛ 0.68 تا 177.72؛ 22 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، جایگزینی ماتریس (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 0.71 تا 4.31؛ 22 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا در نوسازی اوردنچرهای ایمپلنت (RR: 2.33؛ 95% CI؛ 0.81 تا 6.76؛ 22 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. زمانی که اتچمنت‌های توپی با اتچمنت‌های تلسکوپی مقایسه می‌شوند، مشخص نیست که تفاوتی در نگهداری پروتز دندانی در کوتاهمدت وجود دارد یا خیر.
در تنها کارآزمایی متقاطع وارد شده، ترجیح بیمار بین سیستم‌های اتچمنت مختلف فقط پس از 3 ماه و نه برای کل دوره 10 ساله کارآزمایی ارزیابی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.