پیشینه
بررسی‌های قربانیان نشان می‌دهند که جرایم جنسی شایع بوده و بازماندگان دچار مشکلات روان‌شناختی می‌شوند. با این حال، به دلیل گزارش‌دهی کمتر از میزان واقعی و شکست در پیگرد قانونی موفق مجرمان، بسیاری از جرایم شناسایی نمی‌شوند.
داروهای مورد استفاده برای درمان مجرمان جنسی (داروهای «آنتی‌لیبیدینال» (antilibidinal)) با محدود کردن میل جنسی (لبیدو (libido)) عمل می‌کنند. دو نوع از این داروها وجود دارند، مواردی که با سرکوب تستوسترون (testosterone) عمل می‌کنند (مانند پروژستوژن‌ها، آنتی‌آندروژن‌ها و آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH))، و دسته‌ای که میل جنسی را با مکانیسم‌های دیگر کاهش می‌دهند (یعنی آنتی‌سایکوتیک‌ها و داروهای ضدافسردگی سروتونرژیک (serotonergic antidepressants: SSRIs)).
شواهد مربوط به اثربخشی چنین داروهایی را در افراد محکوم شده یا در معرض خطر ارتکاب جرایم جنسی، مرور کردیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد در این مرور تا جولای 2014 به‌روز است.
ویژگیهای مطالعه
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با 138 شرکت‌کننده پیدا کردیم که داده‌های مربوط به 123 نفر را ارائه دادند. همه شرکت‌کنندگان مرد بودند و محدوده سن آنها میان 16 و 68 سال قرار داشت. شدت جرایم جنسی از بسیار جدی (برای مثال تجاوز جنسی) تا جرایم خفیف (برای مثال عورت‌نمایی (exhibitionism)) متغیر بود. مقایسه‌کننده‌ها شامل دارونما (placebo) (پنج مطالعه)، درمان روان‌شناختی (یک مطالعه)، و ترکیبی از درمان روان‌شناختی و دارویی (یک مطالعه) بودند. پنج مطالعه در سطح جامعه و دو مطالعه در یک بیمارستان امن انجام شدند. طول دوره مطالعات میان سه و 13 ماه متغیر بود.
شش مطالعه، اثربخشی سه داروی سرکوب‌کننده تستوسترون را بررسی کردند: سیپروترون استات (cyproterone acetate; CPA)، اتینیل استرادیول (ethinyl oestradiol; EO)، و مدروکسی‌پروژسترون استات (medroxyprogesterone acetate; MPA). در دو مورد از این مطالعات، MPA همراه با یک درمان روان‌شناختی (آموزش جرات‌ورزی (assertiveness) یا حساسیت‌زدایی خیالی (imaginal desensitisation)) تجویز شد. مطالعه هفتم، اثربخشی دو داروی آنتی‌سایکوتیک (بنپریدول (benperidol) و کلرپرومازین (chlorpromazine)) را در برابر دارونما ارزیابی کرد. انجام متاآنالیز به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) در مداخلات، گروه‌های مقایسه‌کننده، طرح‌های مطالعه و موارد دیگر، امکان‌پذیر نبود.
نتایج
دو مطالعه نرخ ارتکاب مجدد جرم را به‌طور رسمی گزارش کردند. یک کارآزمایی در مورد تزریق عضلانی MPA به علاوه حساسیت‌زدایی خیالی (imaginal desensitisation; ID) هیچ گزارشی را مبنی بر ارتکاب مجدد جرم در پیگیری دو ساله برای گروه مداخله پیدا نکرد (10 = n در برابر یک بار ارتکاب مجدد جرم درون گروهی که فقط با ID درمان شد). یک کارآزمایی سه بازویی در مورد تجویز MPA خوراکی، به تنهایی یا همراه با درمان روان‌شناختی، نرخ ارتکاب مجدد جرم را میان افرادی که در بازوی درمان ترکیبی بودند، 20% (15 = n) و میان افرادی که در گروه درمان روان‌شناختی به تنهایی قرار داشتند، 50% (n = 12)، گزارش کرد. جالب توجه است که علیرغم اجباری بودن درمان طبق دستور دادگاه، تمام افراد بازوی «فقط MPA خوراکی» (n = 5)، بلافاصله انصراف دادند. دو مطالعه نرخ ارتکاب مجدد جرم را گزارش نکردند، زیرا هر دو در یک مرکز روانپزشکی امن انجام شدند که هیچ فردی از آنجا مرخص نشد. سه مطالعه انجام شده در سطح جامعه به‌طور رسمی ارتکاب مجدد جرم را گزارش نکردند، و عمدتا بر «فعالیت جنسی غیرطبیعی» تمرکز داشتند.
پیامدهای ثانویه: این مطالعات، طیف وسیعی را از پیامدهای ثانویه گزارش کردند . نتایج نشان می‌دهند که داروهای سرکوب‌کننده تستوسترون ممکن است دفعات گزارش‌شده از خیال‌پردازی‌های جنسی منحرفانه را کاهش دهند، اما بر ماهیت انحراف تاثیری ندارند. در پژوهش‌هایی که سطوح هورمونی اندازه‌گیری شد، به ویژه سطح تستوسترون، همبستگی‌ای میان این سطوح با معیارهای فعالیت جنسی و اضطراب مشاهده شد. یک مطالعه اضطراب را به‌طور رسمی اندازه‌گیری کرد؛ یک مطالعه به ارزیابی خشم/پرخاشگری پرداخت.
عوارض جانبی: شش مطالعه اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی ارائه کردند و هیچ‌کدام تاثیرات داروهای سرکوب‌کننده تستوسترون را بیش از شش تا هشت ماه تست نکردند. شدیدترین آنها در یک کارآزمایی با محوریت داروهای آنتی‌سایکوتیک گزارش شد. عوارض جانبی گزارش‌شده در دو کارآزمایی با MPA و CPA خوراکی، افزایش وزن قابل ملاحظه بود. عوارض جانبی ناشی از تزریق عضلانی MPA منجر به قطع مصرف در برخی از شرکت‌کنندگان شد. افزایش مهمی در افسردگی و ترشح بیش از حد بزاق در یک کارآزمایی با محوریت MPA خوراکی گزارش شد. هیچ موردی از وقوع مرگ‌ومیر و اقدام به خودکشی در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد.
ما به این نتیجه رسیدیم که هفت کارآزمایی مذکور (که بیش از 20 سال پیش منتشر شدند)، که فقط تعداد محدودی از داروها را بررسی کردند، پایه شواهد ضعیفی را برای هدایت عمل فراهم می‌کنند. کارآزمایی‌ها نه تنها کوچک، بلکه کوتاه‌مدت بودند، شامل شرکت‌کنندگان مختلفی شدند، و هیچ‌کدام از داروهای جدیدتر، به ویژه SSRI یا آنالوگ‌های GnRH، استفاده نکردند. بنابراین نتایج این مرور اجازه نمی‌دهند در مورد مداخله دارویی به عنوان مداخله‌ای موثر برای کاهش جرایم جنسی، نتیجه‌گیری‌های قطعی اتخاذ شود.
انجام مطالعات جدیدی برای رفع این نقایص مورد نیاز است. همچنین باید داده‌هایی در مورد ویژگیهای افرادی که درمان را رد می‌کنند، آن را قطع می‌کنند، و افرادی که درمان را به‌طور کامل به پایان می‌رسانند، جمع‌آوری شوند.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود. ما نگرانی‌هایی در موارد زیر داشتیم: تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعات را ترک می‌کنند، کورسازی (blinding) کسانی که پیامدها را اندازه‌گیری می‌کنند، روش‌هایی که محققان تخصیص درمان را به کسانی که آن را ارائه می‌دهند پنهان می‌کنند، و گزارش‌دهی پیامد اولیه یعنی ارتکاب مجدد جرم.
فقط هفت کارآزمایی کوچک (که همگی بیش از 20 سال پیش منتشر شدند) را پیدا کردیم که تاثیرات تعداد محدودی از داروها را بررسی کردند. محققان، مسائل مربوط به پذیرش و پایبندی به درمان را گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای را در مورد داروهای جدیدتری که در حال حاضر استفاده می‌شوند، به ویژه SSRIها یا آنالوگ‌های GnRH، پیدا نکردیم. اگرچه یافته‌های دلگرم‌کننده‌ای در این مرور وجود داشت، محدودیت‌های آنها اجازه نمی‌دهند در مورد مداخله دارویی به عنوان مداخله‌ای موثر برای کاهش جرایم جنسی، نتیجه‌گیری‌های قطعی اتخاذ شود.
تحمل‌پذیری، حتی داروهای سرکوب‌کننده تستوسترون، با توجه به اینکه همه مطالعات کوچک بوده (و بنابراین برای ارزیابی عوارض جانبی قدرت کافی نداشتند) و مدت زمان محدودی داشتند، نامطمئن بود، که این یافته با عملکرد بالینی روتین فعلی هم‌سو و سازگار نیست. پیش از اینکه مشخص شود تجویز این داروها میزان تکرار جرائم جنسی را کاهش داده و تحمل‌پذیری آنها حفظ می‌شود یا خیر، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
این امر نگران‌کننده است که علیرغم اجباری بودن درمان در بسیاری از حوزه‌های قضایی، شواهدی دال بر اثربخشی مداخلات دارویی بسیار کم است و به نظر می‌رسد در دو دهه گذشته هیچ RCTای در این زمینه منتشر نشده است. بنابراین انجام مطالعات جدیدی مورد نیاز است و باید شامل کارآزمایی‌هایی با حجم نمونه بزرگ‌تر، و دوره طولانی‌تر باشند و به ارزیابی داروهای جدیدتر، با طبقه‌بندی نتایج بر اساس دسته مجرمان جنسی، بپردازند. جمع‌آوری داده‌های مربوط به ویژگیهای افرادی که درمان را رد می‌کنند، آن را قطع می‌کنند، همچنین افرادی که درمان را به‌طور کامل به پایان می‌رسانند، بسیار مهم است.
جرایم جنسی (sexual offending) یک معضل اجتماعی جدی، یک بحران سلامت عمومی، و یک چالش بزرگ برای سیاست‌گذاری اجتماعی به حساب می‌آید. بررسی‌های قربانیان، میزان بروز و شیوع بالایی را نشان می‌دهد و پذیرفته شده که نسبت بالایی از قربانی شدن جنسی پنهان وجود دارد. بررسی‌ها، سطوح بالایی را از موربیدیتی روانپزشکی در بازماندگان جرایم جنسی گزارش می‌کنند.
درمان‌های بیولوژیکی مجرمان جنسی شامل داروهای آنتی‌لیبیدینال (antilibidinal) است که شامل داروهای هورمونی است که تاثیر سرکوب‌کننده تستوسترون (testosterone) دارند و داروهای غیرهورمونی که از طریق مکانیسم‌های دیگر بر لیبیدو (libido) تاثیر می‌گذارند. سه دسته اصلی از داروهای سرکوب‌کننده تستوسترون که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرند، پروژستوژن‌ها، آنتی‌آندروژن‌ها و آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH) هستند. داروهایی که لیبیدو را از طریق روش‌های دیگر تحت تاثیر قرار می‌دهند شامل آنتی‌سایکوتیک‌ها و داروهای ضدافسردگی سروتونرژیک (serotonergic antidepressants: SSRIs) هستند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات دارویی بر رفتار جنسی هدفمند برای افرادی که به دلیل جرایم جنسی محکوم شده یا در معرض خطر ارتکاب جرایم جنسی قرار دارند.
پایگاه‌های CENTRAL (سال 2014، شماره 7)؛ Ovid MEDLINE؛ EMBASE و 15 بانک اطلاعاتی دیگر را در جولای 2014 جست‌وجو کردیم. همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و جزئیات مطالعات شناسایی‌نشده، منتشرنشده یا در حال انجام را از محققان و دیگر کارشناسان درخواست کردیم.
کارآزمایی‌های کنترل‌شده آینده‌نگر در مورد داروهای آنتی‌لیبیدینال که با هدف پیشگیری از وقوع جرایم جنسی تجویز شده و در آنها گروه مقایسه‌کننده، دارونما (placebo)، عدم درمان یا «مراقبت استاندارد»، از جمله درمان روان‌شناختی، را دریافت کردند.
نویسندگان به صورت دوتایی و به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجاندن انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات واردشده ارزیابی کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر از جمله جزئیات روش‌ها و داده‌های پیامد، با نویسندگان این مطالعه تماس گرفتیم.
هفت مطالعه را با مجموع 138 شرکت‌کننده و داده‌های موجود را برای 123 نفر در این مرور گنجاندیم. حجم نمونه‌ها بین 9 و 37 نفر متغیر بود. قضاوت‌ها برای طبقه‌بندی‌های خطر سوگیری متفاوت بودند: بیشترین نگرانی‌ها در مورد پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding) ارزیابان پیامد و داده‌های ناقص پیامد بود (نرخ خروج از مطالعه در پنج مطالعه مبتنی بر جامعه از 3% تا 54% متغیر بود و نتایج معمولا بر اساس پروتکل آنالیز شدند).
ویژگیهای شرکت‌کننده در هفت مطالعه ناهمگون بودند، اما اکثریت قریب به اتفاق، محکومیت‌هایی برای جرایم جنسی داشتند، از عورت‌نمایی (exhibitionism) تا تجاوز جنسی و کودک‌آزاری.
شش مطالعه اثربخشی سه داروی سرکوب‌کننده تستوسترون را بررسی کردند: سیپروترون استات (cyproterone acetate; CPA)، اتینیل استرادیول (ethinyl oestradiol; EO)، و مدروکسی‌پروژسترون استات (medroxyprogesterone acetate; MPA)؛ مطالعه هفتم دو داروی آنتی‌سایکوتیک (بنپریدول (benperidol) و کلرپرومازین (chlorpromazine)) را ارزیابی کرد. پنج مطالعه با دارونما کنترل شدند؛ در دو مورد، MPA به عنوان درمان کمکی برای درمان روان‌شناختی (آموزش جرات‌ورزی (assertiveness) یا حساسیت‌زدایی خیالی (imaginal desensitisation; ID)) تجویز شد. انجام متاآنالیز به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) در مداخلات، مقایسه‌کننده‌ها، طراحی‌های مطالعه و موارد دیگر امکان‌پذیر نبود. کیفیت شواهد به‌طور کلی ضعیف بود. علاوه بر مسائل روش‌شناسی (methodology)، شواهد زیادی غیرمستقیم (indirect) بودند.
پیامد اولیه: ارتکاب مجدد جرم. دو مطالعه نرخ ارتکاب مجدد جرم را به‌طور رسمی گزارش کردند. یک کارآزمایی در مورد MPA داخل عضلانی به علاوه حساسیت‌زدایی خیالی (ID) هیچ گزارشی را مبنی بر ارتکاب مجدد جرم در پیگیری دو ساله برای گروه مداخله پیدا نکرد (10 = n در برابر یک بار ارتکاب مجدد جرم درون گروهی که فقط با ID درمان شد). یک کارآزمایی سه بازویی در مورد MPA خوراکی، به تنهایی یا همراه با درمان روان‌شناختی، نرخ ارتکاب مجدد جرم را میان افرادی که در بازوی درمان ترکیبی بودند، 20% (15 = n) و میان افرادی که در گروه درمان روان‌شناختی به تنهایی بودند، 50% (n = 12)، گزارش کرد. جالب توجه است که علیرغم اجباری بودن درمان طبق دستور دادگاه، تمام افراد بازوی «فقط MPA خوراکی» در این مطالعه (n = 5) بلافاصله انصراف دادند.
دو مطالعه نرخ ارتکاب مجدد جرم را گزارش نکردند زیرا هر دو در یک مرکز روانپزشکی امن انجام شدند که هیچ شرکت‌کننده‌ای در طول مطالعه از آن مرخص نشد، در حالی که به نظر می‌رسد سه مطالعه دیگر به‌طور مستقیم ارتکاب مجدد جرم را اندازه‌گیری نکرده‌اند، بلکه فقط بر فعالیت جنسی غیرطبیعی تمرکز داشتند.
پیامدهای ثانویه: مطالعات واردشده، طیف وسیعی را از پیامدهای ثانویه گزارش می‌کنند. نتایج نشان می‌دهند که داروهای سرکوب‌کننده تستوسترون ممکن است دفعات گزارش‌شده از از خیال‌پردازی‌های جنسی منحرفانه را کاهش دهند، اما بر ماهیت انحراف تاثیری ندارند (سه مطالعه). در پژوهش‌هایی که سطوح هورمونی اندازه‌گیری شد، به ویژه سطح تستوسترون، همبستگی‌ای میان این سطوح با معیارهای فعالیت جنسی و اضطراب مشاهده شد (دو مطالعه). یک مطالعه اضطراب را به‌طور رسمی اندازه‌گیری کرد؛ یک مطالعه به بررسی خشم یا پرخاشگری پرداخت.
عوارض جانبی: شش مطالعه اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را ارائه دادند. تاکنون هیچ مطالعه‌ای تاثیرات داروهای سرکوب‌کننده تستوسترون را فراتر از شش تا هشت ماه بررسی نکرده و طراحی متقاطع (cross-over) برخی از این مطالعات ممکن است نتایج را مبهم کند (به دلیل «تاثیر بازگشت دوباره» (rebound effect) برخی از درمان‌های هورمونی). افزایش وزن قابل ملاحظه‌ای در دو کارآزمایی انجام‌شده در مورد MPA و CPA خوراکی گزارش شد. عوارض جانبی تزریق عضلانی MPA در برخی از شرکت‌کنندگان پس از سه تا پنج تزریق منجر به قطع مصرف دارو شد (ماهیت این عوارض جانبی شرح داده نشدند). افزایش قابل توجه افسردگی و ترشح بیش از حد بزاق در یک کارآزمایی با محوریت MPA خوراکی گزارش شد. وقوع شدیدترین عوارض جانبی (اختلالات حرکتی اکستراپیرامیدال (extra-pyramidal) و خواب‌آلودگی) در کارآزمایی مربوط به داروهای آنتی‌سایکوتیک برای 12 شرکت‌کننده در این مطالعه گزارش شد. هیچ موردی از مرگ‌ومیر یا اقدام به خودکشی در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشد. مورد دوم با توجه به ارتباط میان داروهای هورمونی آنتی‌لیبیدینال و تغییرات خلق‌وخو مهم است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.