چرا این مرور مهم است؟
بسیاری از افراد از اضطراب و اختلالات مرتبط با آن (اختلال استرس پس از تروما، اختلال اضطراب اجتماعی، اختلال پانیک با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia)، فوبیای خاص و اختلال وسواسی جبری) رنج می‌برند. این اختلالات ناتوان‌کننده بوده و می‌توانند بر توانایی فرد برای عملکرد خوب در محل کار و موقعیت‌های اجتماعی تاثیرگذار باشند. گزینه‌های درمانی فعلی شامل درمان‌های گفتاری مانند درمان‌های شناختی و رفتاری است. با این حال، بسیاری از بیماران به این درمان‌ها آنطور که امیدوار بودند، پاسخ نمی‌دهند. استفاده از درمان‌های شناختی و رفتاری در ترکیب با داروهای خاص، برای مثال دی-سیکلوسرین (d-cycloserine; DCS)، یکی از گزینه‌هایی است که ممکن است پاسخ به درمان را بهبود بخشند. در این مرور، شواهد مربوط به استفاده از DCS را همراه با درمان‌های شناختی رفتاری را به عنوان درمانی برای اضطراب و اختلالات مرتبط در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان، بررسی کردیم.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
- افراد مبتلا به اضطراب و اختلالات مرتبط.
- خانواده و دوستان افرادی که از اضطراب و اختلالات مرتبط رنج می‌برند.
- پزشکان عمومی، روان‌پزشکان، روان‌شناسان و داروسازان.
- متخصصان شاغل در بخش خدمات سلامت روان بزرگسالان و همچنین کودکان و نوجوانان.
هدف این مرور پاسخ به چه سوالاتی است؟
- آیا درمان با DCS در ترکیب با درمان‌های شناختی و رفتاری برای مدیریت اضطراب و اختلالات مرتبط، موثرتر از درمان با دارونما (placebo) (قرص ساختگی) و درمان‌های شناختی و رفتاری است؟
- آیا درمان با ترکیبی از DCS و درمان‌های شناختی و رفتاری در برخی از موارد اضطراب و اختلالات مرتبط با آن، در مقایسه با دیگر درمان‌ها موثرتر است؟
- DCS تا چه اندازه برای بیماران قابل قبول است و آیا افراد درمان با آن را قطع می‌کنند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن گزارش‌های کارآزمایی‌های بالینی (به ویژه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده) جست‌وجو کردیم که تا 12 مارچ 2015 منتشر شده، و درمان اضطراب و اختلالات مرتبط با آن را با استفاده از DCS همراه با درمان‌های شناختی و رفتاری بررسی کردند. کارآزمایی‌ها برای گنجانده شدن در مرور، می‌بایست درمان ترکیبی DCS و درمان شناختی و رفتاری را با درمان ترکیبی دارونما و درمان شناختی و رفتاری برای اضطراب و اختلالات مرتبط مقایسه می‌کردند. مطالعاتی را شامل شرکت‌کنندگانی در تمام سنین در این مرور گنجاندیم.
تعداد 21 مطالعه را با مجموع 788 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان درمان ترکیبی با DCS و درمان‌های شناختی و رفتاری و درمان ترکیبی با دارونما و درمان‌های شناختی و رفتاری برای درمان اضطراب و اختلالات مرتبط در کودکان، نوجوانان یا بزرگسالان وجود نداشت. این نتیجه‌گیری مبتنی بر شواهدی با کیفیت پائین بود که عمدتا به دلیل حجم نمونه کوچک و ناهمگونی در طول مطالعات است.
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در تعداد کودکان، نوجوانان و بزرگسالانی که از درمان با DCS به علاوه درمان‌های شناختی رفتاری انصراف دادند و افرادی که از درمان با دارونما به علاوه درمان‌های روانشناختی کنار کشیدند، وجود نداشت.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است تا بتوان درک واضح‌تری از تاثیر درمان با DCS در ترکیب با درمان‌های شناختی و رفتاری ایجاد کرد.
این مرور هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت میان افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری و افزودن دارونما به این درمان‌ها برای درمان اضطراب و اختلالات مرتبط در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان، پیدا نکرد. این یافته‌ها بر اساس شواهدی با کیفیت پائین به دست آمده از مطالعات ناهمگون با حجم نمونه کوچک و داده‌های ناقص برای پاسخ بالینی است، که ما را از نتیجه‌گیری در مورد افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری در این مرحله باز می‌دارد. با توجه به وجود برخی داده‌های اولیه امیدوارکننده از مطالعات فردی، انجام پژوهش‌های بیشتر برای ارزیابی افزودن DCS در مقایسه با افزودن دارونما به درمان‌های شناختی و رفتاری، و تعیین مکانیسم‌های عمل، همچنین میزان تاثیر بر اضطراب و اختلالات مرتبط ضروری است.
تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به اضطراب و اختلالات مرتبط (یعنی اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD)، اختلال اضطراب اجتماعی (social anxiety disorder; SAnD)، اختلال پانیک (panic disorder; PD) با یا بدون آگورافوبیا (agoraphobia)، فوبیای خاص (specific phobia ; SPh) و اختلال وسواسی جبری (obsessive compulsive disorder; OCD)) به نحو مطلوبی به درمان خط اول با دارو یا درمان‌های شناختی و رفتاری پاسخ نمی‌دهند. افزودن دی-سیکلوسرین (d-cycloserine; DCS) به درمان‌های شناختی و رفتاری ممکن است با تاثیر بر سیستم گلوتاماترژیک (glutamatergic)، پاسخ به درمان را بهبود بخشد. این مرور سیستماتیک با هدف بررسی تاثیرات افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری با سنتز داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مرتبط و پیروی از دستورالعمل‌های بالینی توصیه‌شده توسط کاکرین انجام شد.
ارزیابی تاثیر افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری در مقایسه با افزودن دارونما (placebo) به درمان‌های شناختی و رفتاری در درمان اضطراب و اختلالات مرتبط. همچنین، ارزیابی اثربخشی و تحمل‌پذیری DCS در مدیریت اضطراب و اختلالات مختلف مرتبط.
این مرور شامل مطالعات شناسایی‌شده از طریق جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه افسردگی، اضطراب و اختلالات روانی در کاکرین (CCDANCTR) تا 12 مارچ 2015 می‌شود. این پایگاه ثبت شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط از: کتابخانه کاکرین (همه سال‌ها)، EMBASE (1974 تاکنون)، MEDLINE (1950 تاکنون)، PsycINFO (1967 تاکنون)، پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت ( ICTRP ) و ClinicalTrials.gov بود. فهرست منابع متاآنالیزهای قبلی و گزارش‌های RCTها نیز بررسی شدند. هیچ محدودیتی در مورد زبان نگارش، محیط انجام، تاریخ یا وضعیت انتشار اعمال نشد.
تمامی RCTهای انجام‌شده در مورد مقایسه تاثیر افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری در برابر افزودن دارونما به درمان‌های شناختی و رفتاری به منظور مدیریت اضطراب و اختلالات مرتبط در این مرور گنجانده شدند.
دو نویسنده (RO و TA) به‌طور مستقل از هم RCTها را از نظر واجد شرایط بودن و گنجاندن ارزیابی کردند، داده‌های مربوط به پیامدها و خطر سوگیری (bias) را استخراج کرده و آنها را در یک فرم استخراج اختصاصی وارد کردند. برای به دست آوردن داده‌های ازدست‌رفته با محققین تماس گرفته شد. علاوه بر این، ورود و آنالیز داده‌ها توسط دو نویسنده مرور (KSW و HB) انجام شدند.
بیست و یک RCT منتشرشده، با 788 شرکت‌کننده در بخش‌های سرپایی، در این مرور گنجانده شدند. محدوده سنی در شانزده مطالعه 18 تا 75 سال بود، در حالی که چهار مطالعه جمعیت کودکان 8 تا 17 ساله را مورد بررسی قرار دادند و یک مطالعه شامل کودکان، نوجوانان و بزرگسالان بود. تعداد 21 RCT به بررسی OCD (تعداد RCTها (N) = 6 مورد)؛ PTSD (N = 5)؛ SAnD (N = 5)؛ SPh (N = 3) و PD (N = 2) پرداختند. بیشتر اطلاعات به دست آمده از مطالعات، دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری رتبه‌بندی شدند.
هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری و افزودن دارونما به درمان‌های شناختی و رفتاری برای درمان اضطراب و اختلالات مرتبط در بزرگسالان در نقطه پایانی (endpoint) (پاسخ‌دهندگان به درمان: N = 9، خطر نسبی (RR): 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.34؛ تعداد شرکت‌کنندگان (n) = 449؛ شواهد با کیفیت پائین) و میان 1 و 12 ماه پیگیری (N = 7؛ RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.31؛ n = 383) وجود نداشت. افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری نسبت به افزودن دارونما برای مدیریت کودکان و نوجوانان، هر دو در نقطه پایانی (endpoint) (N = 4؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.31؛ n = 121؛ شواهد با کیفیت پائین) و میان 3 و 12 ماه پیگیری (N = 3؛ RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.09؛ n = 91) برتری نداشت.
هیچ شواهدی دال بر تفاوت در قابلیت پذیرش درمان با افزودن DCS به درمان‌های شناختی و رفتاری در مقایسه با افزودن دارونما به این درمان‌ها در بزرگسالان (N = 16؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.25؛ n = 740)، و در کودکان و نوجوانان (N = 4؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.17 تا 4.69؛ n = 131) وجود نداشت. این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط برای بزرگسالان و شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای کودکان و نوجوانان بودند. اگرچه تفاوت مشاهده‌شده اندک بود، قابل توجه است که اثربخشی بالایی از درمان‌های مبتنی بر مواجهه به تنهایی در کارآزمایی‌های واردشده وجود داشت. با توجه به تعداد محدود مطالعات، آنالیز زیرگروه عوامل تعدیل‌کننده برای نشان دادن تاثیر بالینی و روش‌شناسی (methodology) انجام نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.