سوال مطالعه مروری
این مرور به دنبال بهترین دوز کلورپرومازین (chlorpromazine) برای درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) است.
پیشینه
اسکیزوفرنی یک بیماری جدی روانی است که حدود 1% از جمعیت بزرگسال را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. افرادی که مبتلا به اسکیزوفرنی هستند اغلب صداهایی را می‌شنوند یا چیزهایی را می‌بینند (توهمات (hallucinations)) و اعتقادات عجیب و غریب دارند (هذیان (delusions)). درمان اصلی این نشانه‌های اسکیزوفرنی داروهای آنتی‌سایکوتیک است. کلروپرمازین یکی از اولین داروهای آنتی‌سایکوتیک است که در دهه 1950 کشف شد تا در درمان اسکیزوفرنی موثر باشد. این دارو هنوز هم یکی از درمان‌های شایع و ارزان‌قیمت است. با این حال، دارای عوارض جانبی جدی مانند تاری‌چشم، خشکی دهان، لرزش یا تکان دادن غیر-قابل کنترل، افسردگی، سفتی عضلانی و بی‌قراری است.
ویژگی‌های مطالعه
یک جست‌وجوی به‌روز شده در مورد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط در اکتبر 2014 و دوباره در دسامبر 2016 انجام شد و یک مطالعه جدید یافت شد. در حال حاضر پنج مطالعه معیارهای ورود به مرور را داشتند. همه مطالعات وارد شده تصادفی‌سازی شدند و تاثیرات دوزهای مختلف کلورپرومازین را در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی بررسی کردند. تعداد کل شرکت‌کنندگان 585 نفر بود.
نتایج کلیدی
کلروپرمازین تاثیرات متفاوتی را در دوزهای مختلف نشان داد. بر اساس شواهد ضعیف، تاثیرات آن بر سلامت روان افراد در دوزهای پائین و دوز متوسط، بسیار مشابه است. با این حال، عوارض جانبی بیشتری در دوز متوسط وجود دارد. در مقایسه با دوز پائین، بهبودی بیشتری در سلامت روان افراد با دوز بالا وجود دارد. با این حال، عوارض جانبی در دوزهای بالا بسیار بیشتر و ناتوان کننده‌تر هستند. در پنجاه سال گذشته، دوز پائین، مقدار مطلوب برای استفاده در بیماران بوده است. این تغییر به تدریج رخ داده و به جای شواهد علمی دقیق، مبتنی بر تجربیات روزانه و اجماع‌نظر است. کلروپرمازین کم هزینه است و به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار دارد. علی‌رغم عوارض جانبی بسیاری، کلورپرومازین احتمالا یک معیار یا داروی «استاندارد طلایی» و یکی از درمان‌های رایج برای اسکیزوفرنی در سراسر جهان باقی خواهد ماند.
کیفیت شواهد
تمام کارآزمایی‌ها در این مرور مبتنی بر بیمارستان بوده و همه آنها به جز یک مطالعه مربوط به 20 سال پیش است. تعداد محدودی از مطالعات با کیفیت محدود وجود دارد و این گزارش‌ها ضعیف و کوتاه-مدت هستند. پژوهش‌ها و کارآزمایی‌ها بیشتری در مورد دوز کلورپرومازین مورد نیاز است.
بن گری (Ben Gray)، پژوهشگر همکار اصلی، بنیاد مک پین. http://mcpin.org/
دوز کلورپرومازین در طول 50 سال گذشته به‌طور قابل توجهی تغییر کرده و در حال حاضر دوزهای پائین‌تر برای انتخاب ترجیح داده می‌شوند. با این حال، این تغییر تدریجی بود و به دلیل شواهد مبتنی بر کارآزمایی رخ نداده، بلکه به دلیل تجربه بالینی و اجماع نظر است. کلروپامازین یکی از داروهای آنتی‌سایکوتیک است که بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد و استفاده مناسب از سطوح پائین‌تر پس از سال‌ها کارآزمایی سعی و خطا با دوزهای بسیار بالاتر اتفاق افتاده است. در غیاب مطالعات ارزیابی کننده با اعتبار بالا، متخصصان بالینی جایگزین دیگری نداشتند، اما بر اساس تجربه یاد گرفتند. با این حال، چنین رویکردی می‌تواند فاقد دقت علمی باشد و اجازه انتشار مناسب اطلاعات را نمی‌دهد تا به متخصصان بالینی کمک کند دوز مناسب درمان را برای بیماران خود پیدا کنند. در آینده، برای داروهایی که به تازگی وارد بازار شده‌اند باید داده‌هایی از کارآزمایی‌ها و مطالعات با کیفیت بالا برای ارائه درمان بهینه برای بیماران در کوتاه‌ترین زمان در دسترس باشد.
فهرست الگوی داروهای ضروری سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) Model Lists of Essential Medicines) کلورپرومازین (chlorpromazine) را به عنوان یکی از پنج داروی مورد استفاده در اختلالات سایکوتیک (psychotic disorders) قرار می‌دهد.
تعیین روابط دوز پاسخ و تاثیر جانبی دوز کلورپرومازین برای اسکیزوفرنی و روانپریشی‌های شبه-اسکیزوفرنی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مطالعه-محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (دسامبر 2008؛ 2 اکتبر 2014؛ 19 دسامبر 2016).
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبطی که به مقایسه دوزهای پائین کلورپرومازین (≤ 400 میلی‌گرم در روز)، دوز متوسط (401 میلی‌گرم تا 800 میلی‌گرم در روز) یا دوزهای بالاتر آن (> 800 میلی‌گرم در روز) برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی پرداختند و آنهایی که پیامدهای بالینی را گزارش کردند.
مطالعاتی را وارد کردیم که معیارهای مرور را داشتند و داده‌های قابل استفاده را ارائه نمودند. نویسندگان مرور، داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردند. برای داده‌های دو-حالتی، خطر نسبی (RR) اثر-ثابت و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% CIهای آنها را براساس مدل اثر-ثابت محاسبه کردیم. با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردیم.
در نتیجه جست‌وجوهای انجام شده در سال 2014، یک مطالعه جدید و در سال 2016 داده‌های بیشتری برای مطالعات وارد شده فعلی پیدا کردیم. در حال حاضر پنج مطالعه مرتبط با 1132 شرکت‌کننده (585 مورد مرتبط با این مرور بود) وارد شد. همه این کارآزمایی‌ها مبتنی بر بیمارستان هستند و با وجود اینکه بیش از 60 سال از مصرف کلورپرومازین می‌گذرد، مدت زمان کمتر از شش ماه دارند و همه در معرض خطر متوسط سوگیری هستند. ما فقط داده‌هایی را در مورد دوز پائین (≤ 400 میلی‌گرم در روز) در برابر دوز متوسط کلورپرومازین ( 401 تا 800 میلی‌گرم در روز) و دوز پائین در برابر دوز بالای کلورپرومازین (بیشتر از 800 میلی‌گرم در روز) یافتیم.
هنگامی که کلورپرومازین در دوز پائین (400 میلی‌گرم در روز) با دوز متوسط (401 میلی‌گرم در روز تا 800 میلی‌گرم در روز) مقایسه شد، هیچ مزیت واضحی از یک دوز در مقایسه با دیگری برای پیامدهای کلی و روانی یافت نشد (شواهد با کیفیت پائین و با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین شواهد آشکاری برای وجود احتمال بیشتر ترک زودهنگام مطالعه در افرادی که در یک گروه دوز قرار داشتند نسبت به سایر گروه‌های دوز وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). تعداد شرکت‌کنندگانی که در هر گروه دچار هیجان و بی‌قراری می‌شدند، در هر گروه یکسان بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، تعداد افرادی که در گروه دوز متوسط (401 میلی‌گرم در روز تا 800 میلی‌گرم در روز)، در کوتاه-مدت دچار نشانه‌های اکستراپیرامیدال (extrapyramidal) شدند، به‌طور معنی‌داری بیشتر بود (2 RCT؛ n = 108؛ RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.74؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ داده‌ای برای مرگ‌ومیر وجود ندارد.
هنگامی که کلورپرومازین با دوز پائین (≤ 400 میلی‌گرم در روز) با دوز بالای آن (> 800 میلی‌گرم در روز) مقایسه شد، داده‌های مربوط به یک مطالعه با 416 بیمار در دسترس بود. شواهد روشنی حاکی از مزیت دوز بالا در رابطه با وضعیت کلی یافت شد. گروه دوز پائین، به‌طور معنی‌داری تعداد افراد در حال بهبودی کمتری داشت (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.25، شواهد با کیفیت متوسط). هم‌چنین تفاوت معنی‌داری بین تعداد افرادی که از هر گروه به هر دلیلی از مطالعه خارج شدند وجود داشت، تعداد افرادی که از مطالعه خارج شدند در گروه با دوز بالا به‌طور معنی‌داری بیشتر بود (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.89؛ شواهد با کیفیت متوسط). بیشتر افراد در گروه دوز پائین، به دلیل وخامت در رفتار مجبور به ترک مطالعه شدند (RR: 2.70؛ 95% CI؛ 1.34 تا 5.44؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد آشکار مبنی بر خطر بیشتر تجربه نشانه‌های اکستراپیرامیدال در افراد به‌طور کلی در گروه دوز بالا وجود داشت (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.59؛ شواهد با کیفیت متوسط). یک مورد مرگ‌ومیر در گروه دوز بالا گزارش شد، هیچ تاثیری بین دو گروه دوز نشان داده نشد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.14، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ داده‌ای در مورد وضعیت روانی بیماران موجود نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.