پیشینه
ترومبوآمبولی وریدی وجود لخته خونی است که یک رگ خونی را درون سیستم وریدی مسدود می‌کند؛ و شامل ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) و آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) است که می‌تواند کشنده باشد. ترومبوآمبولی وریدی در 40% تا 60% از بیماران پس از جراحی بزرگ ارتوپدی رخ می‌دهد.
این وضعیت معمولا حداقل به مدت پنج روز با یک آنتی‌کوآگولانت تزریقی - هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin) یا هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin) - همراه با تیتراسیون دوز وارفارین (warfarin dose titration) تحت درمان قرار می‌گیرد. دستیابی به نسبت طبیعی بین‌المللی (international normalized ratio; INR) درمانی با مصرف وارفارین در اسرع وقت مهم است زیرا این امر مدت زمان تجویز دارو را از طریق تزریق، اینفیوژن و غیره که برای دستیابی به آنتی‌کوآگولاسیون فوری ضروری است، به حداقل رسانده و به صورت بالقوه هزینه‌ها و ناراحتی حاصل از درمان را کاهش می‌دهد. اگرچه یک نوموگرام با دوز بارگیری 5 میلی‌گرم تمایل به پیشگیری از آنتی‌کوآگولاسیون گسترده دارد، نوموگرام با دوز بارگیری 10 میلی‌گرم ممکن است سریع‌تر به INR درمانی دست یابد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
این مرور متشکل از چهار مطالعه با مجموع 494 شرکت‌کننده (تا جون 2015 به‌روز است) نشان داد که در بیماران مبتلا به ترومبوآمبولی حاد در سنین 18 سال یا بالاتر، عدم قطعیت قابل‌توجهی در مورد استفاده از دوز اولیه 10 یا 5 میلی‌گرم برای شروع وارفارین به منظور دستیابی به INR معادل 2.0 تا 3.0 در روز پنجم درمان وجود دارد. مزیت وارفارین 10 میلی‌گرم در مقایسه با وارفارین 5 میلی‌گرم برای نسبتی از بیماران مبتلا به VTE مشاهده شد که INR درمانی را در روز پنجم به دست آوردند، اما سطح کیفیت شواهد به دلیل تفاوت بین مطالعات آنالیز شده در حد متوسط بود. علاوه بر این، هیچ تفاوتی میان نوموگرام‌های 5 میلی‌گرم و 10 میلی‌گرم از لحاظ ترومبوآمبولی وریدی راجعه، خونریزی شدید و خفیف، و طول مدت بستری در بیمارستان مشاهده نشد. انجام مطالعاتی با شواهدی با کیفیت بالا در مورد اثربخشی نوموگرام‌های وارفارین 5 و 10 میلی‌گرم مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای INR درمانی و خونریزی شدید در حد متوسط، برای VTE راجعه و طول دوره بستری در بیمارستان در حد پائین، و برای خونریزی خفیف در حد بسیار پائین بود. دلیل اصلی کاهش کیفیت شواهد، تفاوت میان مطالعات از نظر نوع شرکت‌کنندگان مطالعه و طول مدت پیگیری بود.
در بیماران مبتلا به ترومبوآمبولی حاد (DVT یا PE) در سنین 18 سال یا بالاتر، عدم قطعیت قابل‌توجهی در مورد استفاده از دوز اولیه 10 یا 5 میلی‌گرم برای شروع وارفارین به منظور دستیابی به INR معادل 2.0 تا 3.0 در روز پنجم درمان وجود دارد. ناهمگونی میان مطالعات آنالیز شده، که عمدتا به دلیل تفاوت در نوع شرکت‌کنندگان مطالعه و طول مدت پیگیری ایجاد می‌شود، قطعیت را در مورد نوموگرام‌های بهینه شروع وارفارین محدود می‌کند.
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) یک وضعیت شایع در بیماران بستری در بیمارستان است. بحث و جدل قابل‌توجهی در مورد دوز اولیه بهینه وارفارین (warfarin) برای بیماران مبتلا به ترومبوز ورید عمقی (deep venous thrombosis; DVT) حاد و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) در جریان است. دستیابی به نسبت طبیعی بین‌المللی (international normalized ratio; INR) درمانی با وارفارین در اسرع وقت مهم است زیرا این امر مدت زمان مصرف داروهای وریدی را که برای دستیابی به آنتی‌کوآگولاسیون فوری ضروری است، به حداقل رسانده و به صورت بالقوه هزینه و ناراحتی حاصل از درمان را کاهش می‌دهد. اگرچه یک نوموگرام با دوز بارگیری 5 میلی‌گرم تمایل به پیشگیری از آنتی‌کوآگولاسیون گسترده دارد، نوموگرام با دوز بارگیری 10 میلی‌گرم ممکن است سریع‌تر به INR درمانی دست یابد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که ابتدا در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی یک نوموگرام وارفارین با دوز 10 میلی‌گرم در مقایسه با یک نوموگرام وارفارین با دوز 5 میلی‌گرم میان بیماران مبتلا به VTE.
برای این به‌روزرسانی، هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در سپتامبر 2015) و پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CENTRAL (شماره 8؛ 2015) پرداخت. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی نیز جست‌وجو شدند. نویسندگان مرور، PubMed (آخرین جست‌وجو در 11 جون 2015) و LILACS (آخرین جست‌وجو در 11 جون 2015) را جست‌وجو کردند. علاوه بر این، نویسندگان مرور با شرکت‌های داروسازی تماس گرفتند.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه نوموگرام‌های شروع وارفارین با دوز 10 و 5 میلی‌گرم در بیماران مبتلا به VTE پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. نویسندگان مرور برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتند.
چهار کارآزمایی شامل 494 شرکت‌کننده وارد مرور شدند. سه مطالعه شامل 383 شرکت‌کننده داده‌هایی را در مورد نسبتی از شرکت‌کنندگان ارائه کردند که INR درمانی را در روز پنجم به دست آوردند. مزیت قابل‌توجهی از نوموگرام وارفارین با دوز 10 میلی‌گرم مشاهده شد (خطر نسبی (RR): 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 1.54؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اگرچه با ناهمگونی قابل‌توجهی همراه بود (I 2 = 90%). نویسندگان مرور، هر مطالعه را به‌طور جداگانه آنالیز کردند زیرا انجام تجزیه‌وتحلیل زیر گروه بر اساس وضعیت بستری یا سرپایی امکان‌پذیر نبود. یک مطالعه مزیت قابل‌توجهی را از نوموگرام وارفارین با دوز 10 میلی‌گرم برای نسبتی از بیماران سرپایی مبتلا به VTE نشان داد که INR درمانی را در روز پنجم به دست آوردند (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.41 تا 2.25)، با تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر (NNTB = 3؛ 95% CI؛ 2 تا 4)؛ مطالعه دیگر مزیت قابل‌توجه نوموگرام وارفارین را با دوز 5 میلی‌گرم در بیماران سرپایی مبتلا به VTE نشان داد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.93)؛ NNTB = 5؛ (95% CI؛ 3 تا 28)؛ مطالعه سوم، متشکل از بیماران بستری و سرپایی، تفاوتی را نشان نداد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.80).
هنگامی که نوموگرام وارفارین با دوز 10 میلی‌گرم با نوموگرام وارفارین با دوز 5 میلی‌گرم مقایسه شد، هیچ تفاوتی در بروز ترومبوآمبولی وریدی راجعه در 90 روز مشاهده نشد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.39 تا 5.56؛ 3 مطالعه، 362 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ هیچ تفاوتی در خونریزی شدید در 14 تا 90 روز مشاهده نشد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.27 تا 3.51؛ 4 مطالعه، 494 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوتی در وقوع خونریزی خفیف در 14 تا 90 روز (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.83؛ 2 مطالعه، 243 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا در طول مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 2.3- روز، 95% CI؛ 7.96- تا 3.36؛ 1 مطالعه، 111 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.