سوال مطالعه مروری
مزایا و مضرات جراحی فوق-رادیکال (گسترده) در برابر جراحی استاندارد در مدیریت سرطان تخمدان چیست؟
پیشینه
تخمدان‌ها غدد کوچکی هستند که در دو طرف رحم قرار گرفته و تخمک‌ها را تولید و ذخیره می‌کنند، و هورمون‌هایی می‌سازند که چرخه قاعدگی (periods) را کنترل می‌کنند. سرطان تخمدان شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر در زنان مبتلا به سرطان دستگاه تناسلی است. نظرات در مورد اینکه زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان در صورت انجام جراحی «فوق-رادیکال» که بسیار گسترده‌تر از جراحی استاندارد برای برداشتن تومور است، پیامدهای بهتری دارند یا خیر، متفاوت است. جراحی استاندارد در شرایط پیشرفته بیماری هم‌چنان دارای یک عنصر رادیکال بوده، و شامل حداقل بسیاری از پروسیجرهای جراحی درگیر در جراحی رادیکال بیشتر است. جراحی فوق-رادیکال (گسترده) شکل گسترش‌یافته جراحی استاندارد بوده و ممکن است شامل حداقل یک پروسیجر جراحی گسترده بیشتر باشد.
روش‌های انجام مرور
متون علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به مقایسه جراحی فوق-رادیکال و استاندارد در درمان زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان پرداختند. به دنبال یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که به عنوان بهترین نوع مطالعه در نظر گرفته می‌شوند، هم‌چنین مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای که با استفاده از روش‌هایی آنالیز شدند که امکان تشخیص تفاوت‌ها را بین گروه‌هایی از زنان فراهم می‌آورد که انواع مختلف جراحی را دریافت می‌کنند.
نتایج کلیدی
سه مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم. شواهد برای همه نتایج بسیار محدود و نامطمئن است زیرا زنان برای انجام هر نوع درمان انتخاب شده‌اند، نه اینکه به طور تصادفی تخصیص داده شوند، بنابراین خطر سوگیری (bias) (جدی) بسیار بالایی در این نوع مطالعات وجود دارد.
در دو مطالعه (397 زن)، احتمال مرگ‌ومیر در زنانی که جراحی رادیکال را برای برداشتن تومور انجام دادند، 18% تا 57% کمتر از زنان دریافت‌کننده جراحی استاندارد بود. نتایج برای زنان مبتلا به بیماری گسترده‌تر مشابه بود. طی 30 روز پس از جراحی، تعداد مرگ‌ومیرها بسیار کم بود. احتمال پیشرفت بیماری ممکن است با جراحی رادیکال کمتر باشد.
یک مطالعه جراحی رادیکال را در برابر جراحی استاندارد مرتبط با جراحی اولیه در ابتدا (تومور پیش از شروع شیمی‌درمانی برداشته می‌شد) و جراحی کاهنده حجم دوره‌ای (تومور بین جلسات شیمی‌درمانی برداشته می‌شد) از لحاظ مرگ‌ومیر مقایسه کرد، اما این مقایسه منصفانه نبود و خطر بالای سوگیری (bias) برای گزارش پیامدها وجود داشت.
یک مطالعه (203 زن) نشان داد که احتمال پیشرفت بیماری یا مرگ‌ومیر در زنانی که پروسیجرهای رادیکال را به عنوان بخشی از جراحی کاهنده حجم اولیه در ابتدای درمان دریافت کردند، 8% تا 58% کمتر از زنانی بود که جراحی استاندارد انجام دادند. نتایج زمانی مشابه بودند که فقط 139 زن مبتلا به بیماری گسترده‌تر را وارد کردند (که خطر 18% تا 67% کمتر بود).
یک آنالیز (527 زن) با ادغام گروه‌های جراحی رادیکال در یک مطالعه نشان داد که احتمال پیشرفت بیماری یا مرگ‌ومیر در زنانی که تحت پروسیجرهای فوق-رادیکال (با استفاده از پروسیجرهای جراحی کاهنده حجم اولیه در ابتدای درمان و به صورت دوره‌ای) قرار گرفتند، ممکن است نسبت به کسانی که تحت جراحی استاندارد قرار گرفتند، 11% تا 60% بیشتر باشد.
همه مطالعات در معرض خطر بسیار بالای (جدی) سوگیری بوده و ما در مورد شواهد بسیار مطمئن نبودیم. به دلیل معیارهای ورود دقیق، تعداد نسبتا کمی را از زنان وارد کردیم. مطالعات، مرگ‌ومیر، عوارض جانبی یا کیفیت زندگی را یا گزارش نکردند یا به اندازه کافی گزارش نکردند.
نتیجه‌گیری‌های اصلی و قطعیت شواهد
اگرچه برخی از این نتایج ممکن است نشان دهد که بقا در زنانی که جراحی فوق-رادیکال اولیه را در ابتدای درمان به جای جراحی استاندارد دریافت می‌کنند بهتر است، در تفسیر آنها احتیاط زیادی لازم است، زیرا مطالعات به خوبی طراحی یا آنالیز نشده‌اند، و بنابراین تاثیرات آن حتی ممکن است در جهت مخالف باشد.
ما نمی‌توانیم در مورد مزایا و مضرات نسبی این دو نوع جراحی به نتیجه‌گیری‌های قطعی برسیم. انجام مطالعاتی با طراحی بهتر، و در مقیاس بزرگ مورد نیاز است.
فقط شواهدی را با قطعیت بسیار پائین در مقایسه جراحی فوق-رادیکال و جراحی استاندارد در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته تخمدان به دست آوردیم. شواهد محدود به مطالعات گذشته‌نگر، و NRSها بود، بنابراین در معرض خطر جدی سوگیری است. نتایج ممکن است نشان دهند که جراحی فوق-رادیکال می‌تواند منجر به بهبودی OS شود، اما نتایج بر اساس تعداد بسیار کمی از زنان است که برای انجام هر مداخله انتخاب شده‌اند، نه یک مطالعه تصادفی‌سازی شده و آنالیز قصد درمان (intention-to-treat)، بنابراین شواهد بسیار نامطمئن است. نتایج برای پیشرفت بیماری/DFS متناقض بود، شواهد نیز اندک و پراکنده. QoL و موربیدیتی در سه مطالعه وارد شده به طور ناقص گزارش شد یا اصلا گزارش نشدند.
یک مرور پیش‌آگهی جداگانه که بیماری باقی‌مانده را به عنوان یک عامل پیش‌آگهی در این زمینه ارزیابی می‌کند، در جاهای دیگر مورد بررسی قرار گرفته، که نشان‌دهنده تاثیر پیش‌آگهی کاهنده حجم ماکروسکوپی برای عدم وجود بیماری باقی‌مانده به صورت ماکروسکوپی است.
به منظور کمک به دستورالعمل‌های بالینی موجود، نقش جراحی فوق-رادیکال در مدیریت سرطان تخمدان در مراحل پیشرفته می‌تواند از طریق انجام یک RCT با قدرت کافی و مقایسه جراحی فوق-رادیکال و استاندارد، یا NRSهای به خوبی طراحی شده مورد توجه قرار گیرد، اگرچه این امر امکان‌پذیر نیست.
سرطان تخمدان هفتمین سرطان شایع بین زنان و عامل اصلی مرگ‌ومیر در زنان مبتلا به بدخیمی‌های زنانه است. نظرات در مورد نقش جراحی کاهش‌دهنده سلولی (cytoreductive surgery) فوق-رادیکال (ultra-radical) (گسترده) در درمان سرطان تخمدان متفاوت است.
ارزیابی اثربخشی و موربیدیتی مرتبط با جراحی فوق-رادیکال/گسترده در مدیریت سرطان اپی‌تلیال تخمدان در مراحل پیشرفته.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL (شماره 11؛ سال 2021)؛ MEDLINE Ovid و Embase Ovid را تا نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده‌های نشست‌های علمی، فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کرده و با متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده (non-randomised studies; NRS)، که با استفاده از روش‌های چند-متغیره آنالیز شدند، و جراحی فوق-رادیکال/گسترده و استاندارد را در زنان مبتلا به سرطان اولیه پیشرفته اپی‌تلیال تخمدان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به این موضوع پرداختند که مطالعات بالقوه مرتبط با معیارهای ورود مطابقت داشتند یا خیر، داده‌ها را خلاصه کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. سه NRS را شناسایی کرده و در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیز را انجام دادیم.
سه مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر را برای گنجاندن در مرور شناسایی کردیم. دو مطالعه شامل زنانی بودند که به‌طور انحصاری در ابتدا تحت جراحی اولیه کاهنده حجم (primary debulking surgery; PDS) قرار گرفتند و مطالعه دیگر شامل هر دو روش PDS و پروسیجرهای جراحی کاهنده حجم دوره‌ای (interval debulking surgical; IDS) بود. همه مطالعات به دلیل طرح‌های مطالعاتی گذشته‌نگر و غیر-تصادفی‌سازی شده در معرض خطر جدی سوگیری قرار داشتند.
متاآنالیز دو مطالعه، با ارزیابی 397 شرکت‌کننده، نشان داد زنانی که تحت پروسیجرهای رادیکال، به عنوان بخشی از PDS قرار گرفتند، ممکن است در مقایسه با زنانی که با جراحی استاندارد درمان شدند، خطر مورتالیتی کمتری داشته باشند (HR تعدیل شده: 0.60؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.82؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن هستند. نتایج برای آنالیز حساسیت شامل زنان مبتلا به بیماری گسترده‌تر (کارسینوماتوز (carcinomatosis))، قوی بودند (HR تعدیل شده: 0.61؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.85، I2 = 0%؛ n = 283، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
یک مطالعه نتیجه مقایسه پروسیجرهای جراحی رادیکال را در برابر استاندارد مرتبط با هر دو پروسیجر PDS و IDS گزارش کرد، اما یک آنالیز چند-متغیره فقط برای بقای بدون بیماری (disease-free survival; DFS) انجام شد، بنابراین قطعیت شواهد برای بقای کلی (overall survival; OS) قابل ارزیابی نبود و در سطح بسیار پائین باقی ماند. عدم ارائه گزارش از OS به این معنی بود که مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری برای گزارش‌دهی انتخابی پیامدها قرار داشت.
یک مطالعه، با 203 شرکت‌کننده، نشان داد زنانی که تحت پروسیجرهای رادیکال، به عنوان بخشی از PDS قرار گرفتند، ممکن است در مقایسه با زنانی که با جراحی استاندارد درمان شدند، خطر پیشرفت بیماری یا مرگ‌ومیر کمتری داشته باشند (HR تعدیل شده: 0.62؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.92؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. نتایج برای آنالیز حساسیت در یک مطالعه شامل زنان مبتلا به کارسینوماتوز، قوی بودند (HR تعدیل شده: 0.52؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.82؛ n = 139؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
آنالیز ترکیبی در یک مطالعه نشان داد که ممکن است خطر پیشرفت بیماری یا مرگ‌ومیر در زنانی که تحت پروسیجرهای رادیکال قرار گرفتند (با استفاده از PDS و IDS) بیشتر از زنانی باشد که جراحی استاندارد داشته‌اند (HR تعدیل شده: 1.60؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.31؛ I2 = 0%؛ n = 527؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. به صورت مطلق و تعدیل‌نشده، DFS در گروه جراحی استاندارد 19.3 ماه، در گروه PDS معادل 15.8 و در گروه IDS معادل 15.9 ماه بود.
همه مطالعات در معرض خطر جدی سوگیری بوده و فقط شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدهای گزارش‌شده در مرور شناسایی کردیم. پیامدهای مورتالیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی، عوارض جانبی و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) در مطالعات وارد شده یا گزارش نشدند یا به اندازه کافی گزارش نشدند. دو مطالعه مورتالیتی حول‌وحوش زمان انجام جراحی (مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی) را گزارش کردند، اما از تعدیل آماری استفاده نکردند. در مجموع، در هر دو مطالعه فقط چهار مورد مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی رخ داد. همه آنها در گروه جراحی استاندارد بودند، اما خطر نسبی (RR) را گزارش نکردیم تا از نتایج گمراه‌کننده بالقوه با مرگ‌ومیرهای اندک و شواهدی با قطعیت بسیار پائین جلوگیری کنیم. به‌طور مشابه، یک مطالعه موربیدیتی پس از جراحی را گزارش کرد، اما نویسندگان از تعدیل آماری استفاده نکردند. موربیدیتی پس از جراحی در زنانی که تحت جراحی فوق-رادیکال قرار گرفتند، در مقایسه با جراحی استاندارد بیشتر رخ داد، اما قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.