سوال مطالعه مروری
ما این موضوع را ارزیابی کردیم که اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید برای سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند کبد بهتر از ادامه مصرف گلوکوکورتیکواستروئید است یا بدتر.
پیشینه
از گلوکوکورتیکواستروئیدها برای پیشگیری از پس زدن کبد پس از پیوند به وسیله سرکوب سیستم ایمنی استفاده می‌شود. برخی از مراکز پس از پیوند کبد از گلوکوکورتیکواستروئیدها به‌طور نامحدود استفاده می‌کنند در حالی که برخی دیگر، مصرف آن را به آرامی کاهش می‌دهند و برخی نیز به هیچ وجه از گلوکوکورتیکواستروئیدها استفاده نمی‌کنند. این دارو چندین عارضه جانبی مهم دارد، که ممکن است به بیماری و گاهی مرگ‌ومیر در پیوند کبد منجر شود. این عوارض جانبی عبارتند از دیابت ملیتوس، فشار خون بالا و عفونت.
با توجه به تحولات اخیر در سرکوب کننده‌های سیستم ایمنی، این داروها دیگر به عنوان سرکوب کننده اصلی ایمنی پس از پیوند استفاده نمی‌شوند. استفاده از داروی سرکوب کننده ایمنی جدید شاید به این معنی باشد که ممکن است گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از عمل پیوند چندان مورد نیاز نباشند. آنها به جای کمک به پیشگیری از پس زدن کبد پس از پیوند، ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند. مزایای اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از یک دوره استفاده کوتاه-مدت، هنوز مشخص نیست.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجو را برای یافتن کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که در آنها اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با ادامه مصرف آن مقایسه شده بود. هفده کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده وارد مرور شد، که 16 کارآزمایی شامل 1347 شرکت‌کننده، داده‌های عددی برای انجام متاآنالیز را ارائه کرده بودند. تمام مطالعات، بزرگسالانی را که پیوند کبد داشتند، ارزیابی کردند. از بین 16 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده وارد شده در این متاآنالیز، تعداد 10 کارآزمایی، اجتناب از مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را در مقایسه با کاهش تدریجی مصرف آنها (782 شرکت‌کننده) و شش کارآزمایی، قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را به دنبال کاهش تدریجی مصرف در مقایسه با کاهش طولانی‌تر یا استفاده طولانی‌مدت از آنها ارزیابی کردند (565 شرکت‌کننده). فقط هشت کارآزمایی نوع اهدا کننده را گزارش کردند. شواهد تا می 2017 به‌روز است.
نتایج کلیدی
رد، رد شدید، و نارسایی کلیه ممکن است با اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه با ادامه مصرف آنها افزایش یابد. دیابت ملیتوس و فشار خون بالا نیز ممکن است با اجتناب یا قطع مصرف این داروها در مقایسه با ادامه مصرف آنها کاهش یابد. تفاوتی را در بقای بیماران، بقای کبد، عوارض جانبی دیگر، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نیافتیم.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌هایی را که وارد کردیم، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) ارزیابی کردیم؛ این بدان معنی است که ممکن است مزایای اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را بیش‌برآورد کنند یا آسیب‌های آن را کم‌تر از مقدار واقعی برآورد کنند. شواهد دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند.
نتیجه‌گیری
هنوز در مورد مزایا و آسیب‌های اجتناب یا قطع مصرف این داروها پس از پیوند کبد، تا حدودی عدم قطعیت وجود دارد. به نظر می‌رسد اجتناب یا قطع مصرف آنها سبب افزایش رد، رد شدید و نارسایی کلیه می‌شود اما به نظر می‌رسد دیابت ملیتوس و فشار خون بالا را کاهش می‌دهد. مزایا و آسیب‌های آشکاری را از اجتناب یا قطع مصرف آنها مشاهده نکردیم. به کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیش‌تری برای ارزیابی اجتناب و قطع مصرف داروها در افراد تحت پیوند کبد نیاز است.
بسیاری از مزایا و آسیب‌های اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید، به خاطر تعداد محدود کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده منتشر شده، تعداد محدود شرکت‌کنندگان و پیامدها و خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها، هم‌چنان نامطمئن است. به نظر می‌رسد اجتناب یا قطع مصرف این دارو، دیابت ملیتوس و هیپرتانسیون را کاهش می‌دهد در حالی که رد حاد، رد مقاوم به گلوکوکورتیکواستروئید و نارسایی کلیوی را افزایش می‌دهد. ما نتوانستیم مزایا و آسیب‌های دیگری را از اجتناب یا قطع مصرف آنها شناسایی کنیم. اجتناب یا قطع مصرف این دارو ممکن است در بیماران انتخاب شده، به ویژه کسانی که در معرض خطر پائین رد و خطر بالای هیپرتانسیون یا دیابت ملیتوس قرار دارند، مزیت داشته باشد. مدت زمان بهینه استفاده از گلوکوکورتیکواستروئید هم‌چنان نامشخص است. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیش‌تری برای ارزیابی اجتناب یا قطع مصرف آنها مورد نیاز هستند. این کارآزمایی‌ها باید بزرگ و با کیفیت بالا باشند تا حداقل خطر خطای تصادفی و خطای سیستماتیک را داشته باشند.
پیوند کبد یک گزینه درمانی ثابت شده برای نارسایی کبدی در مرحله نهایی است. در حال حاضر که داروهای سرکوب کننده ایمنی قوی‌تر و جدیدتری تولید شده، ممکن است دیگر نیازی به گلوکوکورتیکواستروئیدها نباشد و عدم تجویز آنها از بروز عوارض جانبی پیشگیری می‌کند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های اجتناب از مصرف گلوکوکوتیکواستروئید (به استثنای استفاده حین عمل یا درمان رد حاد) یا خروج از درمان در برابر مصرف داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکوتیکواستروئید پس از پیوند کبد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلاری در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی؛ Literatura Americano e do Caribe em Ciencias da Saude (LILACS)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ ClinicalTrials.gov و The Transplant Library را تا می 2017 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در برابر داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید در افراد تحت پیوند کبد ارزیابی کرده بودند. معیارهای ورود ما بیان داشت که شرکت‌کنندگان باید همان مداخلات مشترک را دریافت کرده باشند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که در آنها اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید (به جز استفاده در حین عمل یا درمان رد حاد) در برابر مصرف کوتاه-مدت آنها بررسی شده بودند و هم‌چنین کارآزمایی‌هایی که مصرف کوتاه-مدت آنها را در برابر مصرف طولانی‌مدت ارزیابی کرده بودند.
برای انجام متاآنالیز از RevMan استفاده کردیم، به این منظور خطر نسبی (RR) برای متغیرهای دو-حالتی وتفاوت میانگین (MD) برای متغیرهای پیوسته به همراه 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه شد. از مدل اثرات تصادفی و مدل اثر-ثابت استفاده کرده و هرجا که ناهماهنگی وجود داشت، نتایج حاصل ازهر دو مدل را گزارش کردیم؛ در غیر این صورت فقط نتایج حاصل از مدل اثر-ثابت را گزارش کردیم. خطر خطاهای سیستماتیک را با استفاده از دامنه‌های «خطر سوگیری (bias)» ارزیابی کردیم. خطاهای تصادفی را با استفاده از انجام تجزیهوتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی (trial sequential analysis) کنترل کردیم. نتایج این مطالعه را در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.
17 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده تکمیل شده را وارد کردیم، اما فقط 16 مطالعه با 1347 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای انجام متاآنالیز ارائه کرده بودند. ده مورد از 16 کارآزمایی به بررسی اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید پس از جراحی (به جز استفاده در حین عمل و درمان رد حاد) در برابر مصرف کوتاه-مدت آن (782 شرکت‌کننده) پرداختند و شش کارآزمایی به ارزیابی مصرف کوتاه-مدت گلوکوکورتیکواستروئیدها در برابر مصرف طولانی‌مدت آن (565 شرکت‌کننده) پرداختند. یک مطالعه دیگر، اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید را پس از عمل ارزیابی کرده بود اما به دلیل داده‌های محدود منتشر شده در قسمت خلاصه مقاله، نتایج حاصل از این مطالعه فقط می‌توانست در تجزیهوتحلیل کیفی نتایج گنجانده شود، زیرا داده‌های محدودی در یک چکیده مقاله ارائه شده بودند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. فقط هشت کارآزمایی نوع اهدا کننده را گزارش کردند. به‌طور کلی، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری از نظر مرگ‌ومیر (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.44؛ شواهد با کیفیت پائین)، رد پیوند همراه با مرگ‌ومیر (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عفونت (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) در زمان اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقایسه با داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید نیافتیم. شیوع رد حاد و رد مقاوم به گلوکوکورتیکواستروئید، در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، دارای اهمیت آماری بیش‌تری بود (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.64؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 2.14؛ 95% CI؛ 1.13 تا 4.02؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شیوع دیابت ملیتوس و هیپرتانسیون در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، دارای اهمیت آماری کم‌تری بود (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.99؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.90؛ شواهد با کیفیت پائین). تجزیهوتحلیل مرحله‌ای کارآزمایی (trial sequential analysis) را برای همه پیامدها انجام دادیم. هیچ یک از پیامدها، از مرزهای نظارتی (پایش) عبور نکرد یا به میزان اطلاعات مورد نیاز نرسید. از این‌رو، نمی‌توانیم خطاهای تصادفی مربوط به نتایج حاصل از متاآنالیزهای متعارف را نادیده بگیریم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.