پیشینه
بارداری مولار (مول هیداتیدیفرم (hydatidiform mole)) به‌دنبال یک فرآیند غیرطبیعی لقاح ایجاد می‌شود، که به موجب آن بافت جفت داخل رحم (زهدان) بیش از حد رشد می‌کند. بارداری‌های مولار به‌صورت کامل (CM) یا نسبی (PM)، براساس ظاهر (درشت (gross) و میکروسکوپیک) و الگوی کروموزومی آنها طبقه‌بندی می‌شوند. زمانی که مول‌ها ظاهر می‌شوند، معمولا در اسکن اولیه بارداری مشکوک به نظر می‌آیند و زنان اغلب با خونریزی، شبیه به سقط جنین، تظاهر پیدا می‌کنند. بافت مولار که با تخلیه محصولات باقی‌مانده از لقاح (evacuation of retained products of conception; ERPC) خارج می‌شود، تحت عنوان دیلاتاسیون و كورتاژ (dilatation and curettage; D&C) نیز شناخته شده و زنان عموما بهبودی کامل پیدا می‌کنند. با این حال، برخی از زنان مبتلا به سرطان در رحم می‌شوند (حدود 1 مورد در هر 5 زن مبتلا به CM و 1 مورد در هر 200 زن مبتلا به PM). اگر سن زنان بیش از 40 سال باشد، دارای افزایش زیادی در اندازه رحم باشند، کیست‌های بزرگی در تخمدان‌ها داشته باشند یا دارای سطوح بالای اولیه بتا-گنادوتروپین جفتی انسانی (human chorionic gonadotrophin; hCG) (هورمون بارداری) در خونشان باشند، عموما در معرض خطر بالاتر ابتلا به این نوع سرطان، تحت عنوان نئوپلاژی تروفوبلاستيک بارداری (gestational trophoblastic neoplasi; GTN) قرار دارند. اگر چه درمان سرطان با شیمی‌درمانی (داروهای ضدسرطان) تقریبا همیشه موثر است، پیشنهاد شده که تجویز روتین داروهای ضدسرطان (P-Chem) برای زنان، قبل یا بعد از برداشتن بافت مولار، احتمالا خطر پیشرفت بافت سرطانی را کاهش می‌دهد.
هدف مطالعه مروری
با انجام این مرور، ما سعی کردیم به ارزیابی مزایا و خطرات ناشی از تجویز داروهای ضدسرطان (P-Chem) برای زنان مبتلا به بارداری‌های مولار، قبل یا بعد از ERPC، بپردازیم.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما سه مطالعه تصادفی‌سازی‌شده (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آن افراد به‌طور تصادفی مثلا فقط به‌طور شانسی به گروه درمان اختصاص می‌یابند) را پیدا کردیم که در مجموع شامل 613 زن بودند. دو مطالعه، متوتروکسات (methotrexate) را در همه زنان مبتلا به CM آزمایش کردند و یک مطالعه داکتینومایسین (dactinomycin) را در زنان مبتلا به CM که در معرض خطر بالای ابتلا به GTN بودند، آزمایش کرد. دو مطالعه مربوط به متوترکسات، مطالعات قدیمی‌تری هستند که از روش‌های پژوهشی نسبتا ضعیفی استفاده کردند، بنابراین یافته‌های آنها نمی‌توانند قابل استناد باشند. به‌طور کلی یافته‌های این مرور نشان می‌دهند که P-Chem باعث کاهش تعداد زنانی می‌شود که بعد از بارداری مولار، سرطان در آنها پیشرفت می‌کند؛ با این حال، این امر احتمالا فقط برای زنان مبتلا به مول‌هایی با خطر بالا (مثلا CM) صحت دارد. علاوه براین، P-Chem ممکن است زمان سپری شده تا تشخیص سرطان را طولانی‌تر کند و ممکن است در صورت پیشرفت سرطان، تعداد درمان‌های ضدسرطان مورد نیاز را برای درمان آن افزایش دهد. ما قادر به ارزیابی عوارض جانبی کوتاه‌مدت و بلندمدت P-Chem در این مرور نیستیم، زیرا داده‌های کافی در دسترس نبودند؛ با این حال، ما نگران هستیم که دوره‌های پنج و هشت روزه P-Chem که توسط پژوهشگران در این مطالعات استفاده شدند، آنقدر سمی باشند که نتوان به‌طور معمول برای زنان تجویز کرد.
کیفیت شواهد
ما این شواهد را با کیفیت پایین تا بسیار پایین در نظر گرفتیم. این نتیجه‌گیری بر اساس ارزیابی ما است که در آن، دو مورد از مطالعات وارد شده از کیفیت روش‌شناختی ضعیفی برخوردار بوده و در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند؛ مطالعه سوم از کیفیت خوبی برخوردار بود اما فقط شامل 60 شرکت‌کننده بود.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از تجویز داروهای ضدسرطان برای زنان مبتلا به بارداری‌های مولار وجود ندارد. با این حال، GTN تقریبا همیشه با مراقبت‌های مدرن بهبود می‌یابد و P-Chem برای بارداری مولار فقط خطر نیاز به شیمی‌درمانی را در مقیاس کامل کاهش می‌دهد، اما آن خطر را از بین نمی‌برد. علاوه بر این، نیاز را به پایش دقیق و پیگیری زنان مبتلا به مول‌های هيداتيدیفرم تغییر نمی‌دهد.
P-Chem ممکن است خطر پیشرفت را به سوی GTN در زنان مبتلا به CM که در معرض خطر بالای ترانسفورماسیون بدخیمی قرار دارند، کاهش دهد؛ با این حال، شواهد موجود به نفع P-Chem، به‌واسطه کیفیت روش‌شناسی ضعیف و اندازه کوچک مطالعات وارد شده، محدود هستند. از آنجایی که P-Chem ممکن است مقاومت دارویی را افزایش دهد، درمان GTN را به تاخیر اندازد و ممکن است زنان را در مواجهه با عوارض جانبی سمی قرار دهد، این روش در حال حاضر توصیه نمی‌شود.
این یک نسخه به‌روز‌شده از مرور اصلی کاکرین است که در کتابخانه کاکرین، شماره 10، سال 2012 منتشر شد.
مول هیداتیدیفرم (hydatidiform mole; HM)، که بارداری مولار نیز نامیده می‌شود، با رشد بیش از حد بافت کوریونیک جنینی در داخل رحم مشخص می‌شود. HMها ممکن است بسته به ظاهر درشت (gross)، هیستوپاتولوژی و کاریوتایپ آنها، جزئی (PM) یا کامل (CM) باشند. PMها معمولا دارای یک کاریوتیپ تری‌پلوئیدی هستند، که منشا مادری و پدری دارند، درحالی که CMها دیپلوئیدی بوده و فقط منشا پدری دارند. اکثر زنان مبتلا به HM می‌توانند با تخلیه محصولات باقی‌مانده از لقاح (evacuation of retained products of conception; ERPC) درمان شوند و باروری خود را حفظ کنند. با این حال، در برخی از زنان این رشد همچنان ادامه دارد و تبدیل به نئوپلازی تروفوبلاستيک بارداری (gestational trophoblastic neoplasi; GTN) می‌شود، یک شکل بدخیم از بیماری که نیاز به درمان با شیمی‌درمانی دارد. CMها نسبت به PMها میزان بالاتری را از این ترانسفورماسیون بدخیم نشان می‌دهند. شاید بتوان خطر GTN را در زنان مبتلا به HM با تجویز شیمی‌درمانی پروفیلاکتیک (P-Chem) کاهش داد. با این حال، P-Chem که قبل یا پس از تخلیه HM برای پیشگیری از عواقب بدخیم تجویز می‌شود، همچنان بحث‌برانگیز باقی می‌ماند، زیرا خطرات و مزایای این روش نامشخص است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی P-Chem جهت پیشگیری از GTN در زنان مبتلا به بارداری مولار. بررسی اینکه آیا هر زیرگروهی از زنان مبتلا به HM، ممکن است نسبت به سایرین از P-Chem بیشتر بهره‌مند شوند یا خیر.
برای مرور اصیل، ما جست‌وجوهای الکترونیکی را در پایگاه ثبت تخصصی سرطان‌های زنان کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 2، 2012)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 4 فوریه، 2012) و Embase (از 1980 تا 2012، هفته 9) انجام دادیم. ما استراتژی جست‌وجو را با استفاده از متن آزاد و MeSH توسعه دادیم. برای این به‌روزرسانی، ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 5، 2017)؛ MEDLINE (از فوریه 2012 تا هفته 1 جون، 2017) و Embase (از فوریه 2012 تا 2017، هفته 23) را جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع علمی مرتبط را برای شناسایی مطالعات بیشتر به‌صورت دستی جست‌وجو کرده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را بررسی کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)را از P-Chem برای HM وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور ارزیابی کردند و داده‌ها را با استفاده از یک فرم که به‌طور خاص برای گردآوری داده‌ها طراحی شد، استخراج کردند. متاآنالیزها با تجمیع داده‌ها از کارآزمایی‌های مجزا با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 (RevMan 5) در راستای روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار روش‌شناسی کاکرین انجام شدند.
این جست‌وجوها 161 رکورد را شناسایی کردند؛ پس از حذف موارد تکراری، غربالگری عناوین و چکیده مقالات، 90 مقاله با متن کامل بازیابی شدند. از این تعداد، ما سه RCT را با مجموع ترکیبی از 613 شرکت‌کننده، وارد کردیم. یک مطالعه، داکتینومایسین (dactinomycin) پروفیلاکتیک را با عدم پروفیلاکسی مقایسه کرد (60 شرکت‌کننده)؛ دو مطالعه دیگر متوترکسات (methotrexate) پروفیلاکتیک را با عدم پروفیلاکسی مقایسه کردند (420 و 133 شرکت‌کننده). همه شرکت‌کنندگان مبتلا به CMs تشخیص داده شدند. ما دو مطالعه آخر را با کیفیت روش‌شناسی ضعیف در نظر گرفتیم.
P-Chem خطر GTN را که در زنان به‌دنبال یک CM رخ می‌دهد، کاهش داد (3 مطالعه؛ 550 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.57؛ I² = 0%؛ P < 0.00001؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، با توجه به کیفیت پایین (خطر بالای سوگیری (bias)) در دو مطالعه وارد شده، ما تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت را با خارج کردن این دو مطالعه، انجام دادیم. فقط یک مطالعه کوچک از زنان در معرض خطر بالا، داده‌هایی را برای این پیامد اولیه فراهم کردند (59 شرکت‌کننده؛ RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.73؛ P = 0.01)؛ بنابراین ما این شواهد را با کیفیت پایین در نظر می‌گیریم.
زمان سپری شده تا تشخیص، در گروه P-Chem نسبت به گروه کنترل، طولانی‌تر بود (2 مطالعه؛ 33 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 28.72؛ 95% CI؛ 13.19 تا 44.24؛ P = 0.0003؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و گروه P-Chem نیاز به دوره‌های بیشتری برای درمان GTN بعدی داشت (1 مطالعه با کیفیت ضعیف، 14 شرکت‌کننده؛ MD: 1.10؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.68؛ P = 0.0002؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
داده‌های کافی برای انجام متاآنالیزها برای پیامدهای سمیت، بقای کلی، مقاومت دارویی و تولید مثل وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.