سوال مطالعه مروری
آیا پیوند سلول بنیادی در بهبود دوره نقاهت پس از سکته مغزی ایسکمیک بی‌خطر و موثرتر از درمان‌های معمول است؟
پیشینه
سکته مغزی یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر و ناتوانی در سراسر جهان است که هزینه‌های بسیار زیادی را بر دوش مراکز مراقبت سلامت و مراکز اجتماعی بر جای میگذارد. درمان‌های موجود، با هدف بازگرداندن باز بودن رگ خونی، شامل ترومبولیز داخل-وریدی (تجزیه لخته‌های خونی تشکیل‌شده در رگ‌های خونی با استفاده از دارو) و ترومبکتومی مکانیکی اندوواسکولار (حذف لخته خونی با جراحی) است که طی چند ساعت پس از شروع سکته مغزی، فقط در چند بیمار منتخب، انجام می‌شود. مطالعات اولیه پیوند سلول بنیادی (تزریق سلول‌هایی که ممکن است باعث نجات یا جایگزینی بافت عصبی آسیب‌دیده شوند) می‌توانند در سکته مغزی ایسکمیک بی‌خطر و موثر باشند. با این حال، اطلاعات در انسان کم است. این مرور در واقع مرور کاکرین قبلی ما را با همین عنوان به‌روز می‌کند (Boncoraglio 2010).
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که بزرگسالان مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک را در هر زمانی پس از وقوع آن به کار گرفتند. هر نوع سلول بنیادی یا روش تجویز را در نظر گرفتیم.
نتایج کلیدی
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شامل 401 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. به‌طور کلی، پیوند سلول بنیادی با کاهش آسیب عصبی همراه بود، اما نه با پیامد عملکردی بهتر. هیچ نگرانی در مورد بی‌خطری درمان وجود نداشت.
قطعیت شواهد
به دلیل وجود خطر سوگیری در مطالعات وارد شده، عدم دقت نتایج و طرح‌های مختلف، سطح قطعیت شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر و با طراحی خوب مورد نیاز هستند.
به‌طور کلی، در شرکت‌کنندگان مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک، پیوند سلول بنیادی با کاهش آسیب عصبی همراه بود، اما نه با پیامد عملکردی بهتر. هیچ نگرانی آشکاری در ارتباط با بی‌خطری درمان مطرح نشد. با این حال، این نتیجه‌گیری‌ها بیشتر از RCTهای کوچک با خطر بالای سوگیری به دست آمدند و قطعیت شواهد از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با طراحی خوب مورد نیاز است.
سکته مغزی یکی از علل اصلی موربیدیتی و مورتالیتی در سراسر جهان است، با هزینه‌های بسیار بالا برای بخش مراقبت سلامت و بخش‌های اجتماعی، و تقاضای زیاد برای دریافت رویکردهای درمانی جایگزین. مطالعات پیش‌بالینی نشان داده‌اند که سلول‌های بنیادی پیوند شده به مغز می‌توانند منجر به بهبود عملکرد بیمار شوند. با این حال، تا به امروز، شواهدی در مورد مزایای پیوند سلول بنیادی در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک وجود ندارد. این اولین نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) پیوند سلول بنیادی در مقایسه با کنترل در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (آخرین جست‌وجو در آگوست 2018)، CENTRAL (آخرین جست‌وجو در آگوست 2018)، MEDLINE (از 1966 تا آگوست 2018)، Embase (از 1980 تا آگوست 2018) و BIOSIS (از 1926 تا آگوست 2018) را جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کرده، فهرست منابع را بررسی و کارآزمایی‌های در حال انجام و پایگاه‌های ثبت تحقیقات را جست‌وجو کردیم (آخرین جست‌وجو در آگوست 2018). هم‌چنین با افراد فعال در این زمینه و تولیدکنندگان سلول بنیادی تماس گرفتیم (آخرین تماس آگوست 2018).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک را در هر مرحله‌ای از بیماری (حاد، تحت-حاد یا مزمن)، و یک ضایعه ایسکمیک تائید شده با توموگرافی کامپیوتری یا اسکن تصویربرداری رزونانس مغناطیسی، انتخاب کردند. همه انواع پیوند سلول بنیادی را بدون در نظر گرفتن منبع سلولی (اتوگرافت، آلوگرافت یا زنوگرافت؛ جنینی، مرحله رویانی (fetal) یا بالغ؛ از مغز یا دیگر بافت‌ها)، مسیر تزریق سلول (سیستمیک یا موضعی)، و دوز آن وارد کردیم. پیامد اولیه، اثربخشی (به عنوان آسیب عصبی یا پیامد عملکردی ارزیابی شد) در پیگیری طولانی-مدت‌تر (حداقل شش ماه) بود. پیامدهای ثانویه شامل پیامدهای بی‌خطری پس از پروسیجر (مرگ‌ومیر، بدتر شدن نقص عصبی، عفونت و تبدیل نئوپلاستیک) بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود را اعمال کرده، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت لزوم، برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان این مطالعه تماس گرفتیم. در صورت موجود بودن دو RCT یا بیشتر برای هر پیامد، متاآنالیزهای اثرات-تصادفی را اجرا کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
در این مرور به‌روز شده، هفت RCT تکمیل شده را با 401 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه آنها سلول‌های بنیادی غیر-عصبی انسانی بالغ را تست کردند؛ سلول‌ها در مرحله حاد، تحت-حاد، یا مزمن سکته مغزی پیوند شدند؛ به صورت داخل-وریدی، داخل-شریانی، داخل-مغزی یا داخل فضای زیر-عنکبوتیه کمری تزریق شدند. مدت زمان پیگیری از شش ماه تا هفت سال متغير بود. پیامدهای اثربخشی با مقیاس سکته مغزی مؤسسه ملی سلامت (National Institutes of Health Stroke Scale; NIHSS)، مقیاس اصلاح‌شده رنکین (modified Rankin Scale; mRS)، یا شاخص بارتل (Barthel Index; BI) اندازه‌گیری شدند. پیامدهای بی‌خطری شامل مرگ‌های موردی بود، و در پایان کارآزمایی اندازه‌گیری شد.
به‌طور کلی، پیوند سلول بنیادی با پیامد بالینی بهتری هنگام اندازه‌گیری با NIHSS همراه بود (تفاوت میانگین [MD]: 1.49-؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 2.65- تا 0.33-؛ پنج مطالعه، 319 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) اما نه با mRS (MD: -0.42؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.02؛ شش مطالعه، 371 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا BI (MD: 14.09؛ 95% CI؛ 1.94- تا 30.13؛ سه مطالعه، 170 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطالعاتی که به نفع پیوند سلول بنیادی بودند، به‌طور میانگین، خطر بالای سوگیری (bias)، و حجم نمونه 32 شرکت‌کننده یا کمتر داشتند.
هیچ نگرانی قابل‌توجهی از نظر بی‌خطری در ارتباط با پیوند سلول بنیادی در رابطه با مرگ‌ومیر مطرح نشد (خطر نسبی [RR]: 0.66؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.14؛ شش مطالعه، شرکت‌کنندگان، شواهد با قطعیت پائین).
قادر به انجام آنالیز حساسیت (sensitivity) بر اساس کیفیت مطالعات نبودیم، زیرا همه آنها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.