موضوع چیست؟
تاثیرات غربالگری تمام زنان برای دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، در مقایسه با تنها غربالگری افرادی که در معرض خطر هستند، چیست؟ تاثیرات غربالگری زنان برای GDM در زمینه‌های مختلف (مانند جامعه در برابر بیمارستان) چیست؟ این مرور نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین است، که برای اولین بار در سال 2010 منتشر، و پس از آن در سال 2014 به‌روز شد.
چرا این موضوع مهم است؟
GDM نوعی از دیابت است که ممکن است در دوران بارداری پیشرفت کند، و می‌تواند خطر عوارض مادر و نوزاد را افزایش دهد. زنان مبتلا به GDM احتمال بیشتری دارد که دچار پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (فشار خون بالا و پروتئین در ادرار) شوند و به زایمان سزارین نیاز پیدا کنند. مشکلات بالقوه برای نوزادان، شامل اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (رشد بزرگ‌تر از حد معمول)، یا داشتن هیپوگلیسمی (hypoglycaemia) (قند خون پائین) پس از تولد است. اگرچه GDM معمولا پس از زایمان برطرف می‌شود، مادران و نوزادان آنها در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2 قرار دارند.
درمان GDM می‌تواند پیامدهای سلامت را بهبود ببخشد. زنان اغلب نمی‌دانند که مبتلا به GDM هستند. غربالگری برای شناسایی و درمان GDM در زنان باردار ممکن است پیامدها را بهبود ببخشد. دو رویکرد اصلی «جهانی» هستند که در آنها تمام زنان تحت بررسی قرار می‌گیرند؛ و به صورت «انتخابی» یا مبتنی بر «عامل خطر» هستند که در آنها فقط زنانی که «در معرض خطر» قرار دارند، غربالگری می‌شوند. عوامل خطر برای GDM عبارتند از قومیت خاص، سن بالا، اضافه-وزن یا چاقی، سابقه داشتن نوزاد بزرگ، یا سابقه خانوادگی GDM یا دیابت نوع 2. غربالگری برای GDM در زمینه‌های مختلف، مثلا در جامعه (برای مثال در یک کلینیک طبابت بالینی) یا در بیمارستان امکان‌پذیر است. روش غربالگری ایده‌آل برای GDM که منجر به بهترین پیامدهای سلامت برای مادران و نوزادان آنها می‌شود هنوز نامشخص باقی مانده است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را جست‌وجو کردیم (ژانویه 2017) و دو کارآزمایی را شامل 4523 زن و نوزاد آنها وارد کردیم. هر دو کارآزمایی در ایرلند انجام شد و در معرض خطر سوگیری (bias) متوسط تا بالا قرار داشتند. ما نتوانستیم داده‌های به دست آمده از این کارآزمایی‌ها را ترکیب کنیم زیرا آنها مداخلات و مقایسه‌های مختلف را بررسی کردند. یک کارآزمایی غربالگری «جهانی» را با غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» برای GDM مقایسه کرد. کارآزمایی دیگر غربالگری زنان را در کلینیک پزشکان عمومی (مراقبت اولیه) در برابر غربالگری در بیمارستان (مراقبت ثانویه) مقایسه کرد.
در یک کارآزمایی (با اطلاعات قابل دسترس درباره 3152 زن)، زنان بیشتری در گروهی که غربالگری عمومی دریافت کردند، در مقایسه با گروهی از زنان که غربالگری مبتنی بر «عامل خطر» دریافت کردند، مبتلا به GDM تشخیص داده شدند (شواهد با کیفیت پائین). این کارآزمایی پیامدهای مربوط به مادران، از جمله اختلالات فشار خون بالا در دوران بارداری، زایمان سزارین، ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، و دیابت نوع 2 را گزارش نکرد. این کارآزمایی پیامدهای مربوط به نوزادان شامل اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، مرگ‌ومیر (پیش یا کمی بعد از تولد)، مرگ‌ومیر یا عوارض جدی، هیپوگلیسمی، یا چاقی، دیابت نوع 2، و ناتوانی در دوران کودکی یا بزرگسالی را گزارش نکرد.
در کارآزمایی دوم (با اطلاعات قابل دسترس برای 690 زن)، غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در برابر غربالگری در بیمارستان تفاوت واضحی در تعداد زنانی که مبتلا به GDM (شواهد با کیفیت پائین)، فشار خون بالا (شواهد با کیفیت پائین)، پره-اکلامپسی (شواهد با کیفیت پائین) تشخیص داده شدند، یا تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند (شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. این کارآزمایی ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع 2 را گزارش نکرد. غربالگری در کلینیک پزشکان عمومی در برابر غربالگری در بیمارستان، تفاوت قابل توجهی در تعداد نوزادان متولد شده با اندازه بزرگ برای سن بارداری (شواهد با کیفیت پائین)، مرگ‌ومیر (پیش یا کمی بعد از تولد)، مرگ‌ومیر یا عوارض جدی ( شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) نشان نداد. چاقی در دوران کودکی یا بزرگسالی، دیابت نوع 2، و ناتوانی در این کارآزمایی گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی برای راهنمایی ما در مورد تاثیرات غربالگری بر GDM مبتنی بر پروفایل‌ها یا زمینه‌های مختلف خطر بر پیامدهای زنان و نوزادان آنها وجود ندارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ، و خوب طراحی شده، برای ارزیابی پیامدهای مهم کوتاه‌مدت و طولانی-مدت مادران و نوزادان آنها مورد نیاز هستند.
داده‌های کافی حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی تاثیرات غربالگری GDM بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر بر پیامدهای مادر و نوزاد وجود ندارد. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که غربالگری عمومی در مقایسه با غربالگری مبتنی بر عامل خطر، منجر به افزایش تعداد زنانی می‌شود که مبتلا به GDM تشخیص داده شدند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین تفاوت واضحی بین غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه، برای پیامدهای زیر نشان نمی‌دهند: GDM، هیپرتانسیون، پره-اکلامپسی، زایمان سزارین، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، عوارض ترکیبی نوزادی، و هیپوگلیسمی.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر، با کیفیت بالا برای ارزیابی ارزش و مقدار غربالگری برای GDM مورد نیاز هستند، که ممکن است در آنها پروتکل‌ها، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های مختلف غربالگری (بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر)، با عدم غربالگری، یا با پروتکل‌ها، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های مختلف غربالگری دیگر مقایسه شوند. کارآزمایی‌های آینده دارای توان آزمون کافی برای شناسایی تفاوت‌های مهم در پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی-مدت مادر و نوزاد، از جمله پیامدهای مهم از پیش مشخص شده در این مرور، مورد نیاز هستند. از آنجایی که فقط نسبتی از زنان در این کارآزمایی‌ها مبتلا به GDM تشخیص داده خواهند شد، ممکن است کارآزمایی‌های با حجم نمونه بزرگ مورد نیاز باشد.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) نوعی دیابت است که در دوران بارداری رخ می‌دهد. با اینکه GDM معمولا پس از تولد از بین می‌رود، به طور معنی‌داری با موربیدیتی مادران و نوزادان آنها در کوتاه‌مدت و طولانی-مدت مرتبط است. شواهد محکمی برای حمایت از درمان GDM وجود دارد. با این حال، در مورد اینکه غربالگری تمام زنان باردار برای GDM سلامت مادر و نوزاد را بهبود خواهد بخشید یا خیر و اگر چنین باشد، مناسب‌ترین روش غربالگری چیست، عدم-قطعیت وجود دارد. این مرور نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین است، که برای اولین بار در سال 2010 منتشر، و پس از آن در سال 2014 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات غربالگری دیابت ملیتوس بارداری بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر بر پیامدهای مادر و نوزاد.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 ژانویه 2017)؛ ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (14 جون 2017)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که تاثیرات پروتکل‌های مختلف، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های غربالگری را برای GDM بر اساس پروفایل‌ها و زمینه‌های مختلف خطر، با عدم غربالگری، یا با پروتکل‌ها، دستورالعمل‌ها یا برنامه‌های غربالگری دیگر مقایسه کردند. ورود کارآزمایی‌های منتشر شده به صورت فقط چکیده و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را برنامه‌ریزی کردیم، اما هیچ موردی از این کارآزمایی‌ها شناسایی نکردیم. کارآزمایی‌های متقاطع برای ورود به این مرور واجد شرایط نیستند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را بررسی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها را از طریق بحث یا از طریق مشاوره با یک نویسنده سوم مرور حل کردیم.
دو کارآزمایی را وارد کردیم که در آنها 4523 زن و نوزاد آنها تصادفی‌سازی شدند. هر دو کارآزمایی در ایرلند انجام شدند. یک کارآزمایی (که در آن 3742 زن شبه‌تصادفی‌سازی و 3152 زن تجزیهوتحلیل شدند) غربالگری عمومی را در برابر غربالگری مبتنی بر عامل خطر مقایسه کرد، و یک کارآزمایی (که در آن 781 زن تصادفی‌سازی، و 690 زن تجزیهوتحلیل شدند) غربالگری مراقبت اولیه را در برابر غربالگری مراقبت ثانویه مقایسه کرد. به دلیل مداخلات و مقایسه‌های مختلف ارزیابی شده، قادر به انجام متاآنالیز (meta-analysis) نبودیم.
به طور کلی، به دلیل یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده، کورسازی ناکافی، و داده‌های ناقص پیامد در هر دو کارآزمایی، خطر سوگیری متوسط تا بالایی وجود داشت. ما از نرم‌افزار GRADEpro GDT برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای وارد شده مادر و فرزند وی استفاده کردیم. سطح شواهد به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه و عدم-دقت تخمین اثرگذاری کاهش یافت.
غربالگری عمومی در برابر غربالگری مبتنی بر عامل خطر (یک کارآزمایی)
مادر
در گروه غربالگری عمومی نسبت به گروه غربالگری مبتنی بر عامل خطر، زنان بیشتری مبتلا به GDM تشخیص داده شدند (خطر نسبی (RR): 1.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 3.04؛ 3152 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای تحت این مقایسه برای سایر پیامدهای مادر از جمله اختلالات ناشی از فشار خون بالا دوران بارداری (hypertensive disorders of pregnancy)، زایمان سزارین، ترومای پرینه (perineal trauma)، افزایش وزن در دوران بارداری (gestational weight gain)، افسردگی پس از زایمان (postnatal depression) و دیابت نوع 2 گزارش نشد.
فرزند
پیامدهای نوزاد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (large-for-gestational age)، مورتالیتی پری‌ناتال (perinatal mortality)، ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی، هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)؛ و پیامدهای دوران کودکی/بزرگسالی: چاقی، دیابت نوع 2، و ناتوانی عصبی، تحت این مقایسه گزارش نشده بود.
غربالگری مراقبت اولیه در برابر غربالگری مراقبت ثانویه (یک کارآزمایی)
مادر
تفاوت بارزی بین گروه‌های غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه برای GDM؛ (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.66؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.59؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.78؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.27؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای در مورد ترومای پرینه، افزایش وزن در دوران بارداری، افسردگی پس از زایمان، یا دیابت نوع 2 گزارش نشد.
فرزند
بین گروه‌های غربالگری مراقبت اولیه و مراقبت ثانویه از نظر داشتن اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، تفاوت بارزی وجود نداشت (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.96؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض نوزادی: پیامد ترکیبی، عبارت بودند از: هیپوگلیسمی، دیسترس تنفسی (respiratory distress)، نیاز به فوتوتراپی (phototherapy)، ترومای حین تولد (birth trauma)، دیستوشی شانه (shoulder dystocia)، آپگار دقیقه پنج کمتر از هفت در دقیقه یک یا پنج، پره‌ماچوریتی (نارس بودن) (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.71؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا هیپوگلیسمی نوزادان (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.28 تا 4.38؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در گروه غربالگری مراقبت اولیه یک مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال و در گروه غربالگری مراقبت ثانویه دو مورد مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود داشت (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.10 تا 12.12؛ 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در مورد ناتوانی عصبی، یا چاقی دوران کودکی/دوران بزرگسالی یا دیابت نوع 2 وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.