استراتژی‌های مختلف برای تشخیص دیابت ملیتوس بارداری (GDM) برای بهبود سلامت مادران و نوزادان

موضوع چیست؟

هدف ما بررسی و مقایسه روش‌های مختلف تشخیص دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) بود. تمام مطالعات مرتبط را تا ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم.

چرا این موضوع مهم است؟

در هر 100 زن، بین هفت تا 24 زن باردار به GDM مبتلا می‌شوند. GDM زمانی است که توانایی فرآیند و هضم کربوهیدرات به درستی وجود ندارد، که منجر به قند خون بالا (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) می‌شود. GDM می‌تواند منجر به افزایش خطر بروز مشکلات در زمان زایمان برای مادر و نوزاد او شود. درمان می‌تواند این خطرات را کاهش دهد و بنابراین تشخیص دقیق بیماری به این معنی است که برای بهبود سلامت مادران و نوزادان آنها می‌توان از درمان استفاده کرد.

هدف استراتژی‌های مختلف تست، تشخیص GDM است. ما می‌خواستیم استراتژی‌های مختلف را مقایسه کنیم، برای اینکه ببینیم چگونه آنها بر سلامت زنان و نوزادانشان تاثیر می‌گذارند و هزینه استراتژی‌های خدمات سلامت را ارزیابی کنیم.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

هفت کارآزمایی را به دست آوردیم. در مجموع 1420 زن در کشورهای در ترکیه، مکزیک، نیجریه، نیوزیلند، کانادا و ایالات متحده آمریکا حضور داشتند. بین کارآزمایی‌ها، رویکردها و معیارهای مختلف تست‌ها مورد ارزیابی قرار گرفت، زیرا تست‌های تشخیصی مختلف شامل بارهای مختلف تست تحمل گلوکز خوراکی، یک نوشیدنی گلوکز، یک آب‌نبات و مواد غذایی با قند بالا وجود داشت. این اقلام برای خوردن/نوشیدن به زنان داده شدند و سپس از یک تست خون برای اندازه‌گیری قند خون و یک پرسشنامه استفاده شد. در برخی از کارآزمایی‌ها، از زنان خواسته شده بود که از شب پیش ناشتا باشند.

پیامدهای اصلی که مورد بررسی قرار گرفت، فراوانی تشخیص، بروز زایمان سزارین، زایمان به کمک ابزار و به صورت واژینال، و بروز ماکروزومی (بزرگ‌تر از وزن طبیعی هنگام تولد) در نوزادان بود. پیامدهای دیگر شامل طیف گسترده‌ای از جمله عوارض جانبی تست‌ها، ترجیحات مادران و سلامت نوزادان می‌شد.

تعدادی نقطه ضعف میان مطالعات وجود داشت: متدولوژی مشخص نبود و شکاف‌های مهمی در داده‌ها وجود داشت. مطالعات در این مرور شواهد کافی برای هدایت فعالیت‌های بالینی و سیاست‌های سلامت در مورد شناسایی زنان مبتلا به GDM را فراهم نمی‌کند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

در رابطه با اینکه کدام استراتژی برای تشخیص GDM بهتر است نامطمئن هستیم، زیرا ما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. برای تشخیص بهترین روش برای شناسایی زنان مبتلا به GDM لازم است کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگی انجام شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد کافی برای پیشنهاد استراتژی مناسب برای تشخیص GDM وجود ندارد. برای انتخاب بهترین استراتژی برای شناسایی درست زنان مبتلا به GDM نیاز به انجام کارآزمایی‌های بزرگ تصادفی‌سازی شده وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) عدم تحمل کربوهیدرات است که منجر به هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) با شروع یا اولین تشخیص در دوران بارداری می‌شود. اگر این بیماری درمان نشود، ممکن است موربیدیتی و مورتالیتی پری‌ناتال افزایش یابد. تشخیص صحیح امکان درمان مناسب را فراهم می‌کند. استفاده از تست‌های مختلف و معیارهای مختلف بر زنان مبتلا به GDM تاثیر می‌گذارد. این یک نسخه به‌روز از مرور منتشر شده در سال 2011 و 2015 است.

اهداف: 

ارزیابی و مقایسه استراتژی‌های مختلف تست برای تشخیص دیابت بارداری جهت بهبود سلامت مادران و نوزادان و ارزیابی تاثیر آنها بر هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (9 ژانویه 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که تست‌های انجام شده را برای تشخیص GDM ارزیابی کردند. مطالعاتی را که از یک مدل شبه-تصادفی، کارآزمایی‌های خوشه‌ای-شبه-تصادفی‌سازی شده یا متقاطع استفاده کرده بودند، از مرور خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

در کل هفت کارآزمایی کوچک را با 1420 زن وارد کردیم. یک کارآزمایی که شامل 726 زن بود، توسط این نسخه به‌روز شناسایی و روش دو مرحله‌ای در برابر یک مرحله‌ای بررسی شد. این کارآزمایی‌ها دارای خطرات متغیر سوگیری بودند و تعداد پیامدهای کمی را گزارش دادند. شش پیامد جهت ارزیابی کیفیت با استفاده از GRADE از قبل تعیین شد: تست تحمل گلوکز خوراکی (oral glucose tolerance test; OGTT) حدود 75 گرم در برابر OGTT حدود 100 گرم، داده‌ها فقط برای ارزیابی یک پیامد (تشخیص دیابت بارداری) در دسترس بودند. یک کارآزمایی سه روش مختلف برای ارائه گلوکز را مقایسه کرد: یک آب‌نبات (39 زن)، نوشیدنی پلیمر گلوکز 50 گرمی (40 زن) و یک نوشیدنی مونومر 50 گرمی (43 زن). نتایج گزارش شده توسط این کارآزمایی را به صورت مقایسه‌های جداگانه وارد کرده‌ایم. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هزینه‌های خدمات سلامت را گزارش ندادند.

ما شش مقایسه اصلی را مورد بررسی قرار دادیم.

75 گرم OGTT در برابر 100 گرم OGTT (1 کارآزمایی، 248 زن): زنانی که 75 گرم OGTT دریافت کردند دارای نسبت خطر (relative risk) بیشتری برای تشخیص ابتلا به GDM بودند (خطر نسبی (RR): 2.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 6.75؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای برای پیامدهای دیگر از پیش تعیین شده زیر برای ارزیابی GRADE گزارش نشد: زایمان سزارین، ماکروزومی > 4.5 کیلوگرم یا بر اساس تعریف ارائه شده در کارآزمایی، دیابت نوع 2 طولانی‌مدت مادر و دیابت نوع 2 طولانی‌مدت نوزاد و هزینه‌های اقتصادی.

آب‌نبات در برابر نوشیدنی مونومر گلوکز 50 گرمی (1 کارآزمایی، 60 زن): اکثر زنانی که به جای گلوکز مونومر، آب‌نبات دریافت کردند، طعم آب‌نبات را ترجیح دادند (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.86) و گلوکز 1 ساعت با آب‌نبات کمتر بود. در سایر پیامدهای گزارش شده (عوارض جانبی مادران) تفاوتی وجود نداشت. هیچ یک از پیامدهای نوزادان یا پیامدهای اولیه مرور گزارش نشد.

نوشیدنی پلیمر گلوکز 50 گرمی در برابر نوشیدنی مونومر گلوکز 50 گرمی (3 کارآزمایی، 239 زن): تفاوت میانگین (MD) در بارداری هنگام زایمان 0.80- هفته بود (1 کارآزمایی؛ 100 زن؛ 95% CI؛ 1.69- تا 0.09). در نوشیدنی پلیمر گلوکز عوارض جانبی کمتر شایع بود (1 کارآزمایی؛ 63 زن؛ RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.59)، و تفاوت قابل‌ توجهی در مقبولیت طعم وجود نداشت (1 کارآزمایی؛ 63 زن؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.29). در مقایسه با نوشیدنی مونومر گلوکز 50 گرمی، تعداد کمتری از زنان در گروه نوشیدنی پلیمر گلوکز 50 گرمی تهوع را گزارش کردند (1 کارآزمایی؛ 66 زن؛ RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.78). هیچ معیاری از موربیدیتی مادران یا پیامدهای نوزادان گزارش نشد.

غذای گلوکز 50 گرمی در برابر نوشیدنی گلوکز 50 گرمی (1 کارآزمایی، 30 زن): زنانی که گلوکز را به جای یک نوشیدنی، در غذای خود دریافت کردند عوارض جانبی کمتری را گزارش دادند (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.56). تفاوت واضحی بین تعداد زنانی که نیاز به تست بیشتر داشتند، وجود نداشت (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.55). هیچ معیار دیگری از موربیدیتی مادران یا پیامد برای نوزاد یا پیامدهای اولیه مرور گزارش نشد.

75 گرم OGTT بر اساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت (WHO) در برابر 75 گرم OGTT طبق معیارهای انجمن دیابت آمریکا (American Diabetes Association; ADA) (1 کارآزمایی، 116 زن): هیچ تفاوت واضحی در پیامدهای وارد شده بین زنانی که 75 گرم OGTT دریافت کردند و با استفاده از معیارهای مبتنی بر توصیه‌های WHO (1999) تشخیص داده شدند و زنانی که 75 گرم OGTT دریافت کردند و با استفاده از معیارهای توصیه شده در ADA (سال 1979) تشخیص داده شدند، وجود نداشت. پیامدهای اندازه‌گیری شده شامل تشخیص دیابت بارداری (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.66 تا 3.25)، زایمان سزارین (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.35)، ماکروزومی تعریف شده به صورت > صدک 90ام به وسیله سونوگرافی یا وزن هنگام تولد بیش از 4000 گرم (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.19 تا 2.79)، مرده‌زایی (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.02 تا 11.68) و تولد به کمک ابزار (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.94) بود. هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشد.

رویکرد دو مرحله‌ای (50 گرم تست چالش گلوکز خوراکی و به دنبال آن 100 گرم OGTT معیار کارپنتر و کاستان (Carpenter and Coustan criteria)) در برابر رویکرد یک مرحله‌ای (معیار جهانی 75 گرم OGTT طبق ADA) (1 کارآزمایی، 726 زن): زنان تخصیص داده شده به روش دو مرحله‌ای در مقایسه با زنان تخصیص داده شده به روش یک مرحله‌ای خطر ابتلا به GDM کمتری را در هفته‌های 11 تا 14 بارداری داشتند (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.95). پیامد اولیه یا ثانویه دیگری گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری