سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر داروهای مهار کننده استیل‌کولین‌استراز را در افراد مبتلا به میاستنی گراویس (myasthenia gravis) مرور کردیم.
پیشینه
میاستنی گراویس یک بیماری خودایمنی نادر است که در آن آنتی بادی‌های تولید شده توسط سیستم ایمنی، به اتصال میان اعصاب و عضلات (اتصال عصبی‌عضلانی) حمله می‌کنند. در این بیماری، تکانه‌های عصبی مسدود شده، و باعث می‌شوند ماهیچه‌ها ضعیف شده و به آسانی خسته شوند. نشانه‌های شدت بیماری، نوسان دارند. استیل‌کولین یک پیام‌رسان شیمیایی است که سیگنال‌ها را میان عصب و عضله حمل می‌کند. آنزیمی به نام استیل‌کولین‌استراز، استیل‌کولین را تجزیه می‌کند. برخی از داروهایی که برای درمان میاستنی گراویس استفاده می‌شوند، روی استیل‌کولین‌استراز عمل می‌کنند تا تجزیه استیل‌کولین را متوقف کنند. این مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز میزان استیل‌کولین موجود را افزایش داده و بنابراین به فعال کردن و انقباض عضلانی کمک می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
فقط شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده (RCTs) وارد مرور کردیم. در RCTها، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی اختصاص می‌یابند. این امر باعث می‌شود هر تغییری که دیده می‌شود به جای دیگر علل احتمالی، به درمان‌های تحت مطالعه نسبت داده شود.
فقط یک RCT را برای درمان میاستنی گراویس پیدا کردیم. شرکت‌کنندگان داروی مورد مطالعه یا دارونما (placebo) را برای اولین دوره کارآزمایی دریافت کردند. آنها سپس درمان دیگر را برای دوره دوم کارآزمایی گرفتند. به عنوان مثال، اگر فردی در دوره اول داروی مورد مطالعه داشت، برای دوره دوم، دارونما دریافت کرد. اگر برای دوره اول دارونما داشتند، برای دوره دوم داروی مورد مطالعه را دریافت کردند. به این نوع مطالعه، کارآزمایی متقاطع (cross-over) گفته می‌شود.
این کارآزمایی شامل 10 بیمار مبتلا به میاستنی گراویس بود. در سه نفر، این عارضه فقط چشم آنها را تحت تاثیر قرار داد. در هفت نفر به‌طور گسترده‌تری بر بدن تاثیر گذاشت. کارآزمایی مذکور نئوستیگمین (یک مهار کننده استیل‌کولین‌استراز) را که از طریق بینی داده شد، با دارونما مقایسه کرد. هر درمان به مدت دو هفته ارائه شد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
پس از مرحله درمان دو-هفته‌ای با نئوستیگمین، نشانه‌های میاستنی گراویس (که به صورت بهبودی در حداقل یک عملکرد عضلانی اندازه‌گیری شد) در نه مورد از 10 شرکت‌کننده بهبود یافتند. هیچ شرکت‌کننده‌ای پس از مرحله دارونما (placebo) بهبود نیافت. به دلیل کمبود اطلاعات، نتوانستیم ارزیابی کنیم که کارآزمایی چقدر خوب طراحی و اجرا شد. عوارض جانبی خفیف بودند.
چندین مطالعه مشاهده‌ای (غیر-تصادفی‌سازی شده)، گزارش مورد (case report)، سری موارد (case series) و تجربیات بالینی روزانه به نفع استفاده از مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز هستند. این بدان معنی است که انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما برای تایید اثربخشی دارو، احتمالا اخلاقی نبوده و بعید است که انجام شوند. در حال حاضر، بهترین دوز و طول دوره درمان با مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز با تعادل میان بهبود نشانه‌ها و عوارض جانبی تعیین می‌شوند. این مساله در طول زمان متفاوت است و به انواع دیگری از درمان بستگی دارد که به‌طور همزمان برای خاموش کردن پاسخ خودایمنی زمینه‌ای انجام می‌شود.
این مطالعه، دومین بهروزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2011 منتشر شد. شواهد تا جولای 2014 به‌روز است.
به جز یک کارآزمایی کوچک و بی‌نتیجه از نئوستیگمین داخل بینی، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل شده دیگری در مورد استفاده از مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز در میاستنی گراویس انجام نشده است. پاسخ درمانی به تجویز مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز در مطالعات مشاهده‌ای آنقدر واضح است که انجام یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده که شرکت‌کنندگان را در بازوی دارونما از درمان محروم کند، دشوار است.
در میاستنی گراویس (myasthenia gravis)، مسدود کردن گیرنده‌های استیل‌کولین با واسطه آنتی‌بادی در محل اتصال عصبی‌عضلانی، «عامل بی‌خطری (safety)» طبیعی انتقال سیناپسی را ملغی می‌کند. مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز، ضعف عضلانی را موقتا درمان می‌کنند، اما در مورد اثربخشی طولانی‌مدت، دوز و عوارض جانبی آنها اختلاف نظر وجود دارد. این مطالعه، دومین بهروزرسانی از مروری است که در کتابخانه کاکرین شماره 2، 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز در تمام اشکال میاستنی گراویس.
در 8 جولای 2014، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده، در مورد استفاده از مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز در مدیریت بالینی میاستنی گراویس، جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مقالات را برای یافتن هر مطالعه واجد شرایط برای گنجاندن غربالگری کردند. هم‌چنین با نویسندگان و کارشناسان شناخته شده در این زمینه تماس گرفتیم تا داده‌های منتشر شده یا منتشر نشده بیشتری را به دست آوریم و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌ها در حال انجام جست‌وجو کردیم.
انواع مطالعات، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده بودند. شرکت‌کنندگان، بیماران مبتلا به میاستنی گراویس بودند که با یک تعریف پذیرفته شده بین‌المللی تشخیص داده شدند. مداخله عبارت بود از درمان با هر نوعی از مهار کننده استیل‌کولین‌استراز.
انواع معیارهای پیامد
معیار پیامد اولیه
بهبودی در نشانه‌های تظاهر بیماری در عرض یک تا 14 روز پس از آغاز درمان.
معیارهای پیامد ثانویه
(1) بهبودی در نشانه‌های تظاهر بیماری بیش از 14 روز پس از آغاز درمان.
(2) تغییر در اختلال بر اساس اندازه‌گیری توسط یک مقیاس شناخته شده و ترجیحا تایید شده، مانند نمره کمّی میاستنی گراویس، طی یک تا 14 روز و بیش از 14 روز پس از آغاز درمان.
(3) وضعیت پس از مداخله بر اساس معیار انجمن میاستنی گراویس آمریکا (Myasthenia Gravis Association of America) بیش از 14 روز پس از آغاز درمان.
(4) عوارض جانبی از جمله عوارض جانبی موسکارینی.
یک نویسنده (MMM) داده‌ها را استخراج کرد، که توسط نویسنده دوم بررسی شدند. برای دریافت اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفته و داده‌هایی را در مورد عوارض جانبی از کارآزمایی‌ها جمع‌آوری کردیم.
برای اولین نسخه این مرور یا این بهروزرسانی، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده یا شبه-تصادفی‌سازی شده بزرگی را در مورد تاثیر مهار کننده‌های استیل‌کولین‌استراز در درمان میاستنی گراویس جنرالیزه نیافتیم. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده متقاطع (cross-over) با استفاده از نئوستیگمین (neostigmine) داخل بینی و در مجموع 10 شرکت‌کننده، فقط به صورت چکیده در دسترس قرار داشت. این مطالعه شامل سه شرکت‌کننده مبتلا به میاستنی گراویس چشمی و هفت شرکت‌کننده با میاستنی گراویس جنرالیزه بود. نشانه‌های میاستنی گراویس (که به صورت بهبودی در حداقل یک عملکرد عضلانی اندازه‌گیری شد) در نه مورد از 10 شرکت‌کننده، پس از مرحله درمان دو-هفته‌ای با نئوستیگمین، بهبود یافت. هیچ شرکت‌کننده‌ای پس از مرحله دارونما (placebo) بهبود نیافت. نبود جزئیات در گزارش ارائه شده به این معنی است که خطر سوگیری (bias) نامشخص است. عوارض جانبی خفیف بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.