استفاده از آنزیم اورات اکسیداز (urate oxidase) برای پیشگیری و درمان عوارض ناشی از لیز شدن شدید (شکستن) سلول‌های تومور در کودکان مبتلا به سرطان

سوال مطالعه مروری

ما شواهد مربوط به تاثیرات و ایمنی اورات اکسیداز را برای پیشگیری و درمان سندرم لیز تومور (tumour lysis syndrome; TLS) در کودکان مبتلا به بدخیمی مرور کردیم.

پیشینه

TLS زمانی رخ می‌دهد که اسید اوریک و سایر مواد سلولی در اثر شکسته شدن سلول‌های تومور به صورت خودبه‌خودی یا طی درمان، به سرعت در جریان خون منتشر شوند. اسید اوریک به راحتی حل نمی‌شود، بنابراین در کلیه رسوب کرده و منجر به نارسایی کلیه و احتمالا مرگ‌ومیر می‌شود. اورات اکسیداز، آنزیمی است که می‌تواند برای افراد در معرض خطر TLS تجویز شود تا اسید اوریک را به آلانتوئین (allantoin) تبدیل کند که به راحتی حل شده و سپس به آسانی توسط کلیه‌ها دفع می‌شود. بنابراین، اورات اکسیداز امکان پیشگیری یا درمان TLS را در افراد مبتلا به بدخیمی‌ها دارد.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا مارچ 2016 به‌روز است.

ما هفت کارآزمایی (1074 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم. هیچ مطالعه جدیدی در این نسخه به‌روز شناسایی نشد. شش مطالعه اورات اکسیداز و آلانتوئین را مقایسه کرده بودند. سه کارآزمایی اوریکوزیم (uricozyme)، و سه مطالعه راسبوریکاز (rasburicase) را تست کرده بودند. یک مطالعه (30 شرکت‌کننده) تفاوت دوزهای راسبوریکاز را مقایسه کرده بود.

نتایج کلیدی

مرور سیستماتیک فعلی از کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (تصادفی‌سازی شده) نشان داد که، اگرچه اورات اکسیداز ممکن است در کاهش سطح اسید اوریک سرم موثر باشد، تاثیر آن در کاهش نارسایی کلیه یا مورتالیتی ناشی از TLS در کودکان مبتلا به سرطان تایید نشده است. احتمال بروز عوارض جانبی در افرادی که اورات اکسیداز در مقایسه با آلانتوئین دریافت کرده‌اند، شایع‌تر است. استفاده از اورات اکسیداز نیاز به ارزیابی‌های بیشتری دارد، به‌ویژه در بیماران در معرض خطر بالا، از جمله کسانی که خطر بالای ابتلا به لوکمی (leukaemia) و لنفوم (lymphoma) دارند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد به علت نتایج غیر-دقیق از بسیار پائین تا پائین رتبه‌بندی می‌شود، و تمام کارآزمایی‌های وارد شده شدیدا مستعد سوگیری (bias) بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اگرچه ممکن است استفاده از اورات اکسیداز در کاهش سرم اسید اوریک موثر باشد؛ تاثیر آن در چگونگی کاهش TLS بالینی، نارسایی کلیه، یا مرگ‌ومیر مشخص نیست. احتمال بروز عوارض جانبی برای اورات اکسیداز در مقایسه با آلوپورینول (allopurinol) شایع‌تر است. پزشکان باید مزایای بالقوه کاهش اسید اوریک و مزایای نامطمئن برای پیشگیری از مرگ‌ومیر یا نارسایی کلیه ناشی از TLS را در برابر خطر بالقوه عوارض جانبی، بسنجند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم لیز تومور (tumour lysis syndrome; TLS) یک عارضه جدی بدخیم است که می‌تواند منجر به نارسایی کلیه یا مرگ‌ومیر شود. مرورهای قبلی شواهد شفافی را از مزیت اورات اکسیداز (urate oxidase) در کودکان مبتلا به سرطان پیدا نکردند. این مرور، دومین نسخه به‌روز از مرور منتشر شده قبلی کاکرین است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات و ایمنی اورات اکسیداز بر پیشگیری و درمان TLS در کودکان مبتلا به بدخیمی.

روش‌های جست‌وجو: 

در مارچ 2016 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL پرداختیم. علاوه بر این، فهرست منابع تمام مقالات مرتبط شناسایی شده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و سایر بانک‌های اطلاعاتی را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، مجموعه مقالات کنفرانس‌ را بررسی و با کارشناسان در این حوزه و تولید کنندگان داروی راسبوریکاز (rasburicase)، شرکت Sanofi-aventis، تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای (CCT) که از اورات اکسیداز برای پیشگیری یا درمان TLS در کودکان زیر 18 سال مبتلا به هر نوع بدخیمی استفاده کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های کارآزمایی را استخراج و کیفیت کارآزمایی مجزا را ارزیابی کردند. از خطر نسبی (RR) برای داده‌‏های دو-حالتی و از تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هفت کارآزمایی را شامل 471 شرکت‌کننده در گروه‌های درمانی و 603 شرکت‌کننده در گروه‌های کنترل وارد کردیم. هیچ مطالعه جدیدی در این نسخه به‌روز شناسایی نشد. یک RCT و پنج CCT اورات اکسیداز و آلوپورینول (allopurinol) را مقایسه کرده بودند. سه کارآزمایی اوریکوزیم (uricozyme)، و سه کارآزمایی راسبوریکاز را برای پیشگیری از TLS تست کردند.

هیچ کدام از RCTها، پیامد اولیه (بروز TLS بالینی) را ارزیابی نکرد. این نشان می‌دهد که هیچ شواهد آشکاری حاکی از تفاوت در مرگ‌ومیر (هم مورتالیتی به هر علتی (تست دقیق فیشر (Fisher's exact test)؛ P = 0.23) و هم مورتالیتی به علت TLS (هیچ موردی از مرگ در هر دو گروه)، نارسایی کلیه (تست دقیق فیشر P = 0.46)، و عوارض جانبی بین گروه‌های درمان و کنترل (تست دقیق فیشر P = 10) وجود ندارد. فراوانی نرمال‌سازی اسید اوریک در چهار ساعت (10 تا از 10 شرکت‌کننده در گروه درمان در برابر صفر تا از نه شرکت‌کننده در گروه کنترل؛ تست دقیق فیشر P < 0.001) و سطح زیر-منحنی اسید اوریک در چهار روز (MD؛ 201.00- میلی‌گرم/دسی‌لیتر/ساعت؛ 95% CI؛ 258.05- میلی‌گرم/دسی‌لیتر/ساعت تا 143.95- میلی‌گرم/دسی‌لیتر/ساعت؛ P < 0.00001) به‌طور معنی‌داری در گروه درمان بهتر بود.

یک CCT پیامد اولیه را ارزیابی کرد؛ هیچ شواهد آشکاری از تفاوت بین گروه‌های درمان و کنترل شناسایی نشد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.33؛ P = 0.34). نتایج تجمعی حاصل از سه CCT، نشان داد که مرگ‌ومیر به علت TLS در گروه درمان به‌طور قابل توجهی پائین‌تر است (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.89؛ P = 0.04)؛ هیچ شواهد آشکاری از تفاوت در مورتالیتی به هر علتی بین گروه‌ها، شناسایی نشد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.42؛ P = 0.26). نتایج تجمعی حاصل از پنج CCT نشان داد که بروز نارسایی کلیه در گروه درمان به‌طور معناداری پائین‌تر است (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.89؛ P = 0.03). هم‌چنین نتایج CCT نشان داد که میزان اسید اوریک در گروه درمان در دو روز (سه CCT: MD؛ 3.80- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 7.37- میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 0.24- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ P = 0.04)؛ در سه روز (دو CCT: MD؛ 3.13- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 6.12- میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 0.14- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ P < 0.04)، و در چهار روز (یک CCT: MD؛ 4.60- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 6.39- میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 2.81 - میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ P < 0.00001)، و در هفت روز (یک CCT: MD؛ 1.74- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 3.01- میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 0.47- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ P = 0.007) پس از درمان به‌طور قابل توجهی پائین‌تر بود؛ اما نه در یک روز (سه CCT: MD؛ 3.00- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 7.61- میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 1.60 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ P = 0.2)؛ پنج روز (یک CCT: MD؛ 1.02- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 2.24- میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 0.20 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ P = 0.1)، و 12 روز (یک CCT: MD؛ 0.80- میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 2.51- میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 0.91 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ P = 0.36) پس از درمان. نتایج تجمعی حاصل از سه CCT نشان داد که فراوانی عوارض جانبی در شرکت‌کنندگانی که اورات اوکسیداز دریافت کرده بودند، بالاتر بود (RR: 9.10؛ 95% CI؛ 1.29 تا 64.00؛ P = 0.03).

دیگر RCT وارد شده با 30 شرکت‌کننده، دوزهای مختلف راسبوریکاز را مقایسه کرده بود (0.2 میلی‌گرم/کیلوگرم در برابر 0.15 میلی‌گرم/کیلوگرم). پیامد اولیه ارزیابی نشد. هیچ شواهد آشکاری حاکی از تفاوت در مرگ‌ومیر (مورتالیتی به هر علتی (تست دقیق فیشر P = 1.0) و مرگ‌ومیر به علت TLS (بدون مرگ در هر دو گروه) و نارسایی کلیه (بدون نارسایی کلیه در هر دو گروه) شناسایی نشد. این شواهد به‌طور شفافی تفاوتی را در نرمال‌سازی اسید اوریک (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.28؛ P = 0.49)، و سطح اسید اوریک در چهار روز (MD: %8.10؛ 95% CI؛ 0.99-% تا 17.19%؛ P = 0.08) نشان نداد. حوادث جانبی شایع استفاده از اورات اکسیداز شامل حساسیت بالا، همولیز (haemolysis)، و آنمی است، اما هیچ شواهد شفافی برای تفاوت بین گروه‌های درمانی شناسایی نشد (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.48؛ P = 0.42).

کیفیت شواهد به علت نتایج غیر-دقیق از بسیار پائین تا پائین رتبه‌بندی می‌شود، و تمام کارآزمایی‌های وارد شده شدیدا مستعد سوگیری (bias) بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری