موضوع چیست؟
گاهی اوقات لازم است تا در سه ماهه سوم به دلیل نگرانی برای مادر یا نوزاد او، زایمان به صورت مصنوعی انجام شود. شایع‌ترین شیوه آماده‌سازی دهانه رحم با عوامل القایی است که باعث فعالیت رحم یا انقباضات می‌شود، که نیاز به پایش دقیق مادر و نوزاد در یک محیط بیمارستانی دارد.
چرا این موضوع مهم است؟
تصور می‌شود عوامل دهنده نیتریک اکسید (nitric oxide; NO) مانند ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate)، ایزوسورباید دی‌نیترات (Isosorbide dinitrate)، نیتروگلیسرین (nitroglycerin) و نیتروپروساید سدیم (sodium nitroprusside) باعث آمادگی سرویکس (گردن رحم) بدون ایجاد انقباضات می‌شود و می‌تواند به صورت سرپایی استفاده شود. داده‌ها برای حمایت از استفاده از آنها برای این منظور در حال افزایش است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در 15 آگوست 2016 جست‌وجو را برای یافتن شواهد انجام دادیم و 13 مطالعه را شناسایی کردیم. اکنون مرور حاضر در مجموع شامل 23 مطالعه با 4777 زن است. پنج پیامد اصلی اولیه (پس از تجویز دهنده NO) عبارت بودند از: عدم انجام زایمان واژینال درون 24 ساعت، تحریک بیش از حد رحم با تغییر در ضربان قلب جنین، زایمان سزارین، موربیدیتی جدی نوزادی/مرگ‌ومیر پری‌ناتال، و موربیدیتی جدی یا مرگ‌ومیر مادران. شواهد برای پنج پیامد اولیه عمدتا از کیفیت پائین برخوردار بودند. شواهدی مبنی بر تفاوت برای هر یک از پیامدهای اولیه تجزیه‌وتحلیل شده وجود نداشت. شواهدی از چهار کارآزمایی پیشنهاد می‌دهد که دهنده NO در رسیدن به آمادگی دهانه رحم بر دارونما (placebo) برتری دارند. زنانی که دهنده NO دریافت کرده بودند همین طور به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی مانند سردرد، تهوع یا استفراغ می‌شدند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
دهنده NO، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اکثر مراحل و پیامدهای زایمان ایجاد می‌کند. با این حال، برخی از شواهد نشان می‌دهد که احتمالا به ایجاد آمادگی دهانه رحم برای رسیدن به وضعیت مطلوب‌تر در 12 تا 24 ساعت پس از تجویز کمک می‌کند. مطالعات بیشتری برای دیدن تاثیرات واقعی دهنده NO در القای زایمان و تاثیر آن بر نرخ زایمان سزارین مورد نیاز است.
داده‌های موجود پیشنهاد می‌کند که دهنده NO می‌توانند یک ابزار مفید در روند القای زایمان باشند که باعث می‌شوند گردن رحم انعطاف بیشتری در مقایسه با دارونما داشته باشد. با این حال، داده‌های اضافی برای ارزیابی تاثیرات واقعی دهنده NO در تمام مراحل زایمان و پیامدهای زایمان مورد نیاز است.
گاهی اوقات لازم است زایمان را به دلیل نگرانی در مورد وضعیت مادر یا نوزاد، به صورت مصنوعی القا کرد. این مرور یکی از مجموعه مرورهایی است که بر روش‌های القای زایمان با استفاده از یک پروتکل استاندارد انجام شده است.
تعیین تاثیرات دهنده NO (ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate; ISMN)، ایزوسورباید دی‌نیترات (isosorbide dinitrate; ISDN)، نیتروگلیسرین (nitroglycerin) و نیتروپروساید سدیم (sodium nitroprusside))، در سه ماهه سوم بارداری برای آماده‌سازی دهانه رحم یا القای زایمان، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان یا درمان‌های دیگر از سلسله مراتب‌های از پیش تعریف شده.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ (15 آگوست 2016) و فهرست منابع گزارشات کارآزمایی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی که دهنده NO را برای آماده‌سازی دهانه رحم یا القای زایمان با روش‌های دیگر ذکر شده در بالا، در یک لیست از پیش تعریف شده برای روش‌های القای زایمان مقایسه کردند. مداخلات عبارت بودند از دهنده NO (ایزوسورباید مونونیترات، ایزوسورباید دی‌نیترات، نیتروگلیسرین و نیتروپروساید سدیم) در مقایسه با روش‌های دیگر ذکر شده در بالا در یک لیست از پیش تعریف شده برای روش‌های القای زایمان.
این مرور بخشی از یک مجموعه مرورهای متمرکز بر روش‌های القای زایمان، بر اساس یک پروتکل ژنریک است. سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور ارزیابی کردند، خطر سوگیری (bias) را محاسبه و داده‌ها را استخراج کردند. در این نسخه به‌روز، کیفیت شواهد برای مقایسه اصلی با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام شد.
23 کارآزمایی (شامل مجموع 4777 زن) را در مرور گنجاندیم. مطالعات وارد شده، دهنده NO را با دارونما، پروستاگلاندین E2 واژینال (vaginal prostaglandin E2; PGE2)؛ PGE2 اینتراسرویکال، میزوپروستول واژینال و سوند فولی اینتراسرویکال مقایسه کرده بودند. اکثر مطالعات وارد شده در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند.
نیتریک اکسید در برابر دارونما
شواهدی حاکی از تفاوت در تجزیه‌وتحلیل هر یک از پیامدهای اولیه وجود نداشت: عدم رخداد زایمان واژینال در 24 ساعت (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.15؛ یک کارآزمایی، 238 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنین (fetal heart rate; FHR)؛ (RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.62؛ دو کارآزمایی؛ 300 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان سزارین (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.11؛ نه کارآزمایی؛ 2624 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا موربیدیتی جدی نوزادی/مرگ‌ومیر پری‌ناتال (میانگین RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.08 تا 33.26؛ دو کارآزمایی؛ 1712 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از موربیدیتی جدی یا مرگ‌ومیر مادر وجود نداشت (یک مطالعه این پیامد را گزارش کرده بود).
میزان کاهش در وضعیت گردن رحم نامطلوب در 12 تا 24 ساعت در زنان درمان شده با دهنده NO (میانگین RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.90؛ چهار کارآزمایی؛ 762 زن) وجود داشت، و این تفاوت در هر دو زیر-گروه هم با انتشار استاندارد و هم با انتشار آهسته مشاهده شد. زنانی که دهنده NO دریافت کرده بودند، کمتر احتمال داشت تحریک بیش از حد رحم را بدون تغییرات FHR تجربه کنند (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.80؛ یک کارآزمایی؛ 200 زن)، و به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی، از جمله تهوع، سردرد و استفراغ می‌شدند.
دهنده نیتریک اکسید در برابر پروستاگلاندین واژینال
شواهدی حاکی از تفاوت بین گروهها در تحریک بیش از حد رحم با تغییرات FHR یا زایمان سزارین وجود نداشت (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.21؛ سه کارآزمایی؛ 571 زن). موربیدیتی جدی نوزادی و موربیدیتی جدی مادر گزارش نشده بود. زنان کمتری در گروه دهنده NO بودند که نتوانستند زایمان واژینال درون 24 ساعت داشته باشند (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.86؛ یک کارآزمایی؛ 400 زن در اولین بارداری).
دهنده نیتریک اکسید در برابر پروستاگلاندین اینتراسرویکال
یک مطالعه کاهش تعداد زنانی را که نمی‌توانستند درون 24 ساعت با دهنده NO زایمان واژینال داشته باشند، گزارش کرده بود (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.86؛ یک کارآزمایی؛ 400 زن). این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود چرا که اطلاعات فقط از یک خلاصه استخراج شده بود و منتظر گزارش کامل مطالعه هستیم. تفاوتی بین گروهها در تحریک بیش از حد رحم با تغییرات FHR (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.74؛ یک کارآزمایی؛ 42 زن) یا موربیدیتی جدی نوزادی/مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.74؛ یک کارآزمایی؛ 42 زن) مشاهده نشد. زنان کمتری در گروه‌های دهنده NO در مقایسه با زنانی که پروستاگلاندین اینتراسرویکال دریافت کرده بودند، زایمان سزارین داشتند (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.90؛ دو کارآزمایی؛ 442 زن). هیچ مطالعه‌ای گزارشی در مورد پیامد مربوط به موربیدیتی جدی مادران یا مرگ‌ومیر ارائه نکرد.
دهنده نیتریک اکسید در برابر میزوپروستول واژینال
نرخ تحریک بیش از حد رحم با تغییرات FHR در دهنده NO کاهش یافت (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.37؛ سه کارآزمایی؛ 281 زن). هیچ تفاوتی در نرخ زایمان سزارین وجود نداشت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.21؛ شش کارآزمایی؛ 761 زن)، هیچ موردی از موربیدیتی جدی نئوناتال/مرگ‌ومیر پری‌ناتال گزارش نشده بود. یک مطالعه نشان داد که زنان در گروه دهنده NO به احتمال بیشتری ممکن است درون 24 ساعت زایمان نداشته باشند (RR: 5.33؛ 95% CI؛ 1.62 تا 17.55؛ یک کارآزمایی؛ 150 زن). موربیدیتی جدی مادران یا مرگ‌ومیر گزارش نشده است.
از نظر پیامدهای ثانویه، میزان دهانه رحم بدون تغییر/نامطلوب با NO؛ (RR: 3.43؛ 95% CI؛ 2.07 تا 5.66؛ دو کارآزمایی؛ 151 زن) و میزان نیاز به تقویت اکسی‌توسین با NO القایی (RR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.31 تا 5.45؛ 7 کارآزمایی؛ 767 زن) افزایش یافت، اگرچه شواهدی حاکی از ناهمگونی قابل توجه وجود داشت که نمی‌توان به طور کامل توضیح داد. تحریک بیش از حد رحم بدون FHR در گروه NO پائین‌تر بود، همین طور رنگ مکونیوم شرابی، آپگار نوزاد کمتر از هفت در پنج دقیقه و نیاز به آنالژزی.
دهنده نیتریک اکسید در برابر کاتتر اینتراسرویکال
شواهدی برای هرگونه تفاوت بین تاثیرات NO و استفاده از سوند فولی برای القای زایمان در زایمان سزارین وجود ندارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.59؛ یک کارآزمایی؛ 80 زن). هیچ یک از پیامدهای اولیه دیگر گزارش نشده بود. یک مطالعه با 75 شرکت‌کننده هیچ داده‌ای به مرور اضافه نکرد.
برای تمام مقایسه‌ها، زنانی که دهنده NO دریافت کرده بودند، بیشتر احتمال داشت تا عوارض جانبی مانند سردرد، تهوع یا استفراغ را تجربه کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.