هپارین با وزن مولکولی پائین برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در بزرگسالان با بی‌حرکتی اندام تحتانی در وضعیت سرپایی

پیشینه

ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism) وضعیتی است که لخته خونی در ورید‌های عمقی (deep venous thrombosis; DVT) تشکیل می‌شود، در پاها شایع‌تر است. نگرانی این است که این لخته می‌تواند حرکت کرده و شریان‌ها را در ریه‌ها (آمبولی ریه) ببندد. در بیماران بزرگسال، بی‌حرکت شدن اندام تحتانی با یک گچ یا برس، یک عامل خطر برای DVT و آمبولی ریوی است. برای پیشگیری از این عوارض، درمان پیشگیرانه با آنتی‌کوآگولانت‌ها (داروهایی که خون را رقیق می‌کنند) اغلب استفاده می‌شود، اغلب، هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWHs). با این حال، در دستورالعمل‌های ملی موجود توافقی وجود ندارد. بنابراین، به منظور بررسی شواهد، منابع علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های انجام شده درباره این موضوع جست‌وجو کردیم.

ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی

در این مرور هشت مطالعه را وارد کردیم (تا اپریل 2017). این مطالعات شامل مجموع 3680 شرکت‌کننده بودند. شرکت‌کنندگان یا LMWH زیر-جلدی را یک بار در روز یا بدون درمان پیشگیرانه یا دارونما (placebo) دریافت کردند. موارد جدید DVT در گروه کنترل از 4.3% تا 40% و در گروه LMWH از 0% تا 37% متغیر بود. خطر ابتلا به DVT در شرکت‌کنندگان دریافت کننده LMWH پائین‌تر بود. تجزیه‌و‌تحلیل‌های بیشتر نیز کاهش بروز DVT را زمانی که استفاده از LMWH با عدم درمان یا دارونما در گروه‌های زیر از شرکت‌کنندگان مقایسه شد، نشان داد: بیماران با کست‌های زیر زانو، بیماران درمان شده به صورت محافظه‌کارانه (بیماران جراحی نشده)، بیماران جراحی شده، بیماران با شکستگی، بیماران با آسیب‌های بافت‌نرم، بیماران مبتلا به ترومبوز بالای زانو و بیماران مبتلا به ترومبوز زیر زانو. هیچ تفاوت آشکاری میان گروه LMWH و گروه کنترل برای آمبولی ریه یافت نشد. مطالعات نشان داد ترومبوآمبولی وریدی علامت‌دار در گروه LMWH کمتر از گروه کنترل است. هیچ موردی از مرگ‌ومیر ناشی از آمبولی ریوی گزارش نشده است. یک مطالعه، یک مورد مرگ‌ومیر را در گروه کنترل گزارش کرد.

تعداد کمی از عوارض جانبی گزارش شده در بیماران درمان شده وجود داشت. حوادث جانبی اصلی گزارش شده، موارد خونریزی جزئی مانند خونریزی بینی، خون در ادرار و مدفوع تیره بود.

کیفیت شواهد و نتیجه‌گیری‌ها

استفاده از LMWH در بیماران بزرگسال، در مقایسه با عدم پیشگیری یا دارونما (placebo)، زمانی که بی‌حرکتی اندام تحتانی مورد نیاز است، DVT را کاهش می‌دهد. کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری (bias) در بعضی از کارآزمایی‌ها، از قبیل عدم کورسازی شرکت‌کنندگان یا دلایل نامشخص برای کنارگذاشتن شرکت‌کنندگان از تجزیه‌و‌تحلیل، به سطح متوسط کاهش یافت. شواهد با کیفیت پائین نشان داد تفاوت قاطعی در آمبولی ریوی بین LMWH و گروه کنترل وجود ندارد، اما ترومبوآمبولی وریدی علامت‌دار در گروه LMWH کمتر است. کیفیت شواهد به دلیل مسائل روش‌شناسی و عدم دقت نتایج به دست آمده کاهش یافت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت متوسط نشان داد که استفاده از LMWH در بیماران سرپایی که نیاز به بی‌حرکتی اندام تحتانی داشتند، در مقایسه با عدم پروفیلاکسی یا دارونما، سبب کاهش DVT شد. سطح کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در مطالعات وارد شده به متوسط کاهش یافت. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد تفاوت‌های واضح در PE بین LMWH و گروه‌های کنترل وجود ندارد اما VTE علامت‌دار کمتر در گروه LMWH دیده شد. سطح کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت کاهش یافت.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بی‌حرکتی اندام تحتانی یک عامل خطر برای ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) است. هپارین‌های با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWHs) آنتی‌کوآگولانت‌هایی هستند، که ممکن است در بیماران بزرگسال با بی‌حرکت شدن اندام تحتانی برای پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی (deep venous thrombosis; DVT) و عوارض آن مورد استفاده قرار گیرند. این یک نسخه به‌روز از مروری است که ابتدا در سال 2008 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی هپارین با وزن مولکولی پائین برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در بیماران با بی‌حرکتی اندام تحتانی در وضعیت سرپایی.

روش‌های جست‌وجو: 

برای به‌روز کردن این نسخه، متخصص اطلاعات عروق در کاکرین (Cochrane Vascular Information Specialist)؛ پایگاه ثبت تخصصی؛ CENTRAL و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرد (اپریل 2017).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) که ترومبوپروفیلاکسی را به وسیله LMWHها با عدم پروفیلاکسی یا دارونما (placebo) در بیماران بزرگسالی مقایسه کرده بودند که اندام تحتانی آنها بی‌حرکت شده بود. بی‌حرکتی با وسایلی مانند یک گچ یا بریس ایجاد شده بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. نویسندگان مرور، در صورت لزوم، با نویسندگان کارآزمایی برای دریافت اطلاعات بیشتر تماس گرفتند. تجزیه‌و‌تحلیل آماری با استفاده از Review Manager 5 انجام شد.

نتایج اصلی: 

ما هشت کارآزمایی را وارد کردیم که با 3680 شرکت‌کننده واجد شرایط ورود به این مرور بودند. کیفیت شواهد، بر اساس سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، به وسیله پیامدها متغیر بوده و از پائین تا متوسط متغیر بودند. بروز DVT را از 4.3% تا 40% در بیمارانی که به دلیل صدمه پا، اندام تحتانی‌شان در گچ یا بریس برای حداقل یک هفته بی‌حرکت شده بود، و کسانی که پروفیلاکسی یا دارونما دریافت نکردند، به دست آوردیم. این میزان به‌طور قابل توجهی در بیمارانی که روزانه تزریق‌های زیر-جلدی LMWH در طول بی‌حرکتی دریافت می‌کردند، پائین‌تر بود، نرخ حوادث از 0% تا 37% متغیر بود (نسبت شانس (OR): 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.61، با حداقل شواهد از ناهمگونی: I² = %26؛ P = 0.23؛ هفت مطالعه؛ 1676 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج قابل مقایسه در گروه‌های زیر از شرکت‌کنندگان دیده شد: بیماران با کست‌های زیر زانو، بیماران درمان شده به صورت محافظه‌کارانه (بیماران غیر-قابل جراحی)، بیماران جراحی شده، بیماران دچار شکستگی، بیماران با صدمات بافت نرم، و بیماران با ترومبوز دیستال یا پروگزیمال. تفاوت آشکاری بین LMWH و گروه‌های کنترل برای آمبولی ریوی یافت نشد (OR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.47؛ بدون شواهدی از ناهمگونی: I² = %0؛ P = 0.56؛ پنج مطالعه؛ 2517 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). مطالعات هم‌چنین VTE علامت‌دار کمتری را در گروه‌های LMWH در مقایسه با گروه‌های کنترل نشان دادند (OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.76، با حداقل شواهد از ناهمگونی: I² = %16؛ P = 0.31؛ شش مطالعه؛ 2924 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مورد مرگ‌ومیر در مطالعات وارد شده گزارش شد اما هیچ موردی از مرگ‌ومیر در اثر آمبولی ریوی رخ نداده بود. عوارض حوادث جانبی ماژور نادر بودند، خونریزی مینور، حوادث جانبی اصلی گزارش شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری