پیشینه
سازمان جهانی بهداشت بیماری‌های مزمن را به صورت «مشکلات سلامت که نیاز به مدیریت مداوم طی یک دوره چند ساله یا چند دهه دارند» تعریف می‌کند. بسیاری از افراد دارای یک مشکل یا شرایط سلامت مزمن، به بیش از یک بیماری مزمن، تحت عنوان مولتی‌موربیدیتی (multimorbidity)، مبتلا هستند. این عموما بدان معنی است که افراد می‌توانند هر ترکیبی را از مشکلات مرتبط با سلامت داشته باشند، ولی در برخی از مطالعات به منظور هدف قرار دادن ترکیبات شایع مانند دیابت و بیماری قلبی، ترکیب مشکلات، از پیش مشخص می‌شوند. این نوع از مطالعات را مطالعات کوموربیدیتی (comorbidity) نامیده‌ایم. اطلاعات کمی در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی وجود دارد. این یک مرور به‌روز شده از مطالعه منتشر شده قبلی است.
سوال مطالعه مروری
این مرور با هدف شناسایی و خلاصه کردن شواهد موجود در مورد اثربخشی مداخلات در جهت بهبود پیامدهای بالینی و سلامت روان و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار از جمله کیفیت زندگی مرتبط با سلامت برای افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در مراکز مراقبت‌های اولیه و در سطح جامعه انجام شد.
شرح ویژگی‌های مطالعه
تا سپتامبر 2015 منابع علمی را جست‌وجو کرده و 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با طراحی مناسب شناسایی کردیم که واجد شرایط بودند. نه مورد از این مطالعات بر ترکیبات خاصی از شرایط سلامت (مطالعات کوموربیدیتی)، به عنوان مثال دیابت و بیماری‌های قلبی، متمرکز بودند. هشت مطالعه دیگر شامل افرادی با طیف گسترده‌ای از شرایط (مطالعات مولتی‌موربیدیتی) بودند، اگرچه تمرکز آنها روی افراد مسن قرار داشت. اکثر مطالعات مداخلاتی را بررسی کردند که شامل تغییراتی در سازمان‌دهی ارائه مراقبت بود، اگرچه در برخی از مطالعات مداخلات، بیشتر بر خود بیمار متمرکز شدند. همه مطالعات دارای منابع مالی دولتی یا از خیریه‌ها بودند.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی نتایج مربوط به اثربخشی مداخلات متفاوت بودند. هیچ بهبودی بارز و مثبتی در پیامدهای بالینی، استفاده از خدمات سلامت، پایبندی به مصرف دارو، رفتارهای سلامت مرتبط با بیمار، رفتارهای حرفه‌ای سلامت یا هزینه‌ها وجود نداشت. از هفت مطالعه که افراد مبتلا به افسردگی را هدف قرار دادند، بهبودهای نسبتا کمی در پیامدهای سلامت روان وجود داشت. نتایج نشان دادند که مداخلات ممکن است پیامدهای عملکردی را در مطالعاتی که این پیامدها را گزارش کردند، بهبود ببخشند. به‌طور کلی نتایج نشان می‌دهند که بهبود پیامدها برای افراد مبتلا به چندین بیماری دشوار است. این مرور نشان می‌دهد که مداخلات طراحی شده برای هدف قرار دادن عوامل خطر خاص (مثلا درمان افسردگی) ممکن است موثرتر باشند. انجام مطالعات بیشتری در این زمینه، به ویژه شامل افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در همه رده‌های سنی، مورد نیاز است.
کیفیت/قطعیت شواهد
تمام مطالعات وارد شده از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند. کیفیت کلی این مطالعات خوب بود، هر چند بسیاری از مطالعات به‌طور کامل همه منابع بالقوه سوگیری را گزارش نکردند. از آنجا که تعاریف مولتی‌موربیدیتی بین مطالعات متفاوت هستند، پتانسیل ترکیب منطقی نتایج مطالعه و نتیجه‌گیری‌های کلی، محدود است. به‌طور کلی، قطعیت یا اطمینان خود را از نتایج حاصل از این مرور در سطح متوسط قضاوت کردیم، اما به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و نتایج متفاوت، عدم قطعیت و احتمال اینکه مطالعات آینده نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند، وجود دارد.
این مرور، شواهد در حال ظهوری را در حمایت از سیاستی که برای مدیریت وضعیت افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی و کوموربیدیتی‌های شایع در مراکز مراقبت‌های اولیه و در سطح جامعه وجود دارد، شناسایی می‌کند. با توجه به تعداد نسبتا کم RCTهایی که در این زمینه تا به امروز انجام شده و یافته‌های مختلط کلی، به‌طور کلی عدم قطعیت‌هایی در مورد اثربخشی مداخلات در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی وجود دارد. با ورود کارآزمایی‌های بزرگ در حال انجام و با سازمان‌دهی خوب، تغییر این یافته‌ها در به‌روزرسانی‌های آینده امکان‌پذیر است. اگر مداخلات بتوانند عوامل خطری را مانند افسردگی در افراد مبتلا به کوموربیدیتی مورد هدف قرار دهند، نتایج نشان دهنده بهبودی پیامدهای سلامت هستند.
بسیاری از افراد مبتلا به بیماری مزمن، با بیش از یک وضعیت مزمن دست و پنجه نرم می‌کنند، که تحت عنوان مولتی‌موربیدیتی (multimorbidity) شناخته می‌شود. از اصطلاح کوموربیدیتی (comorbidity) هم استفاده می‌شود اما این اصطلاح در حال حاضر به معنای این است که یک بیماری با شاخص‌های تعریف شده با دیگر شرایط مرتبط است، برای مثال ارتباط دیابت و بیماری‌های قلبی‌عروقی. از این اصطلاح برای مواقعی نیز استفاده می‌شود که ترکیبی از شرایط تعریف شده به طور معمول با هم رخ می‌دهند، مثلا دیابت و افسردگی. از آنجا که این پدیده جدیدی نیست، شناخت بیشتری از تاثیر آن و اهمیت بهبود پیامدها برای افراد مبتلا وجود دارد. پژوهش‌ها در این زمینه تا به امروز عمدتا بر اپیدمیولوژی توصیفی و ارزیابی اثرات متمرکز بوده است. بررسی‌های محدودی در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی (multimorbidity) انجام شده‌اند.
تعیین اثربخشی خدمات سلامت یا مداخلات بیمار-محور طراحی شده برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در مراکز مراقبت‌های اولیه و در سطح جامعه. مولتی‌موربیدیتی به صورت وجود دو یا چند بیماری مزمن در یک فرد تعریف شد.
ما MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL و هفت بانک اطلاعاتی دیگر را تا 28 سپتامبر 2015 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع علمی خاکستری را جست‌وجو کرده و برای شناسایی مطالعات کامل شده یا در حال انجام از کارشناسان این زمینه مشورت گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود غربالگری و انتخاب کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های بالینی غیر تصادفی‌سازی شده (non-randomised clinical trials; NRCTs)؛ مطالعات کنترل شده قبل-بعد (controlled before-after studies; CBAS) و آنالیزهای سری زمانی منقطع (interrupted time series analyses; ITS) را مورد توجه قرار دادیم که مداخلات را با هدف بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در مراکز مراقبت‌های اولیه و در سطح جامعه ارزیابی کردند. مولتی‌موربیدیتی به صورت وجود دو یا چند بیماری مزمن در یک فرد تعریف شد. این مرور شامل مطالعاتی شد که در آنها شرکت‌کنندگان ترکیبی را از هر بیماری داشته یا مبتلا به ترکیبی از بیماری‌های شایع از پیش مشخص شده (comorbidity) بودند، برای مثال، هیپرتانسیون و بیماری‌های قلبی‌عروقی. مبنای مقایسه نیز مراقبت معمول بود که در آن شرایط ارائه می‌شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کرده، کیفیت مطالعه را ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) قضاوت کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، یک متاآنالیز (meta-analysis) را از نتایج انجام داده و برای دیگر نتایج نیز یک سنتز نقل قول (narrative) را صورت دادیم. نتایج را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» و در قالب جدولی (tabular format)، برای نشان دادن اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله در طول تمام انواع پیامد، ارائه کردیم.
تعداد 17 RCT را شناسایی کردیم، که طیف وسیعی را از مداخلات پیچیده برای افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی بررسی کردند. نه مطالعه بر شرایط بیماری‌های همراه تعریف شده، با تاکید بر افسردگی، دیابت و بیماری‌های قلبی‌عروقی، تمرکز کردند. مطالعات باقی‌مانده به‌طور کلی بر مولتی‌موربیدیتی، اغلب در افراد مسن، متمرکز بودند. در 11 مطالعه، جزء مداخله‌ای غالب، تغییر در سازمان‌دهی ارائه مراقبت، اغلب از طریق مدیریت موردی یا بهبود کار گروهی چند رشته‌ای تعریف شد. در شش مطالعه، مداخلات عمدتا بیمار-محور بودند، مثلا، مداخلات حمایتی از نوع آموزشی یا خود مدیریتی که مستقیما به شرکت‌کنندگان ارائه شدند. اطمینان کلی ما به نتایج در ارتباط با اثربخشی مداخلات از قطعیت پائین تا بالا متغیر بود. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیامدهای بالینی وجود داشت (بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط). پیامدهای سلامت روان بهبود یافتند (بر اساس شواهد با قطعیت بالا) و کاهش متوسطی در میانگین نمرات افسردگی برای مطالعات کوموربیدیتی مشاهده شد که شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی را هدف قرار دادند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.41-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63- تا 0.2-). احتمالا بهبودی کمی در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار وجود داشت (شواهد با قطعیت متوسط). مداخلات در استفاده از خدمات سلامت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کنند (شواهد با قطعیت پائین)، پایبندی به مصرف دارو را اندکی بهبود ببخشند (شواهد با قطعیت پائین)، احتمالا رفتارهای سلامت مرتبط با بیمار را بهبود ببخشند (شواهد با قطعیت متوسط)، و شاید رفتار ارائه دهنده را از نظر رفتار تجویزی و کیفیت مراقبت بهبود ببخشند (شواهد با قطعیت متوسط). داده‌های مربوط به هزینه محدود بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.