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改善多种慢性病况患者的结局

研究背景

世界卫生组织将慢性病况定义为“需要进行数年或数十年持续管理的健康问题”。有某种慢性健康问题或病况的患者有不止一种慢性健康情况,此即多病共存。这通常意味着,各种健康病况都有可能在人体并存,但某些研究是针对事先选定的常见并存病况,例如糖尿病和心脏病。我们将这些类型的研究称作共病研究。对改善多病共存患者结局的干预有效性知之甚少。本综述是已发表综述的更新版。

系统综述问题

本综述旨在找到并总结,在社区基层照护环境中,多病共存患者干预有效性的现有证据,涉及改善患者的临床和心理健康结局以及患者自报结局,包括健康相关生活质量。

研究特征描述

我们的文献检索截至2015年9月,共找到17项总体设计良好且符合条件标准的随机对照临床试验。其中9项研究重点关注某些特定健康病况的并存(共病研究),例如糖尿病和心脏病。其他8项研究纳入了罹患各种病况的患者(多病共存研究),但这些研究倾向于关注老年人。大部分研究所检验的干预包括对照护提供的组织改变,尽管有些研究干预更以患者为重点。所有研究均有政府或慈善机构的资金来源。

关键结果

总体而言,关于干预的有效性,结果有好有差。临床结局、卫生服务使用、药物依从性、患者相关健康行为、卫生专业人员行为或成本并没有明显的积极改善。有7项针对抑郁症患者的研究在心理健康结局上有中等改善。结果显示,在有相关结局报告的研究中,干预可能会改善功能结局。总体结果表明,很难改善有多种病况的患者的结局。本综述表明,针对特定危险因素(如抑郁治疗)而设计的干预可能更加有效。需要针对此主题做更进一步研究,尤其要纳入各年龄段的多病共存者。

证据质量

所有纳入的研究均为随机对照临床试验。尽管许多研究并未完全报告所有潜在的偏倚来源,但这些研究的总体证据质量良好。各研究对多病共存的界定存在差异,合理合并研究结果并做出总体结论的潜在可能性有限。总体而言,我们的判断是,本综述中的研究结果为中等证据质量,但由于研究数量少且结果混杂,我们承认仍然有不确定性,待未来有更多研究时,我们的结论有可能会改变。

研究背景

许多慢性病患者有不止一种慢性病况,此即多病共存。也有使用术语“共病”的,但该术语目前用于指与某种已界定的索引病况关联的其他病况,例如,糖尿病和心血管疾病。 还用于指多种常见的已界定病况并存的情况,例如糖尿病和抑郁。这并非一个新现象,对它的意义以及对改善受影响个体结局的重要性都有了更多的认识。该领域的相关研究至今还主要集中在描述性流行病学和影响评估上。对改善多病共存患者结局的各种干预的有效性的研究探索仍然有限。

研究目的

对改善多病共存患者结局的健康服务或患者导向的社区基层照护干预的有效性进行确定。将多病共存定义为同一个体患有两种或更多慢性病况的情形。

检索策略

我们检索了MEDLINE、EMBASE、CINAHL和其他 7 个数据库,截至 2015年9月28日。我们还检索了灰色文献并咨询了该领域的专家以了解已完成或正在进行的研究。

纳入排除标准

两名作者独立进行了研究筛选与纳入。我们考虑纳入随机对照临床试验 (randomised controlled trials, RCTs)、非随机临床试验 (non-randomised clinical trials, NRCTs)、前后对照研究 (controlled before-after studies, CBAs) 和间断时间序列分析 (interruptted time series analyses, ITS),这些研究对改善社区基层照护环境中多病共存者结局的干预进行了评价。将多病共存定义为同一个体患有两种或更多慢性病况的情形。所包括的研究中,受试者有多种病况并存或是既知常见病况并在(共病),例如,高血压和心血管病。被比较的干预是所在环境中施行的常规照护。

资料收集与分析

两名系统综述作者独立工作,自所纳入的研究中提取资料,进行研究质量评价,采用 GRADE (Grading of Recommendations,Assessment, Development and Evaluations)方法判断证据质量。我们在可能的情况下对结果进行了meta分析,并对其它结果进行了叙述性综合。我们在“证据摘要表”中列出了相关结果,用以显示所有结局类型的效应值。

主要结果

我们找到了17项RCT,这些研究对一系列用于多病共存患者的复杂干预进行了检验。有9项研究主要关注已有界定的共病状况,重点是抑郁症、糖尿病和心血管疾病。其余研究主要关注多病共存,一般是老年人。有11项研究的主要干预要素是改变照护提供的组织化,通常是通过个案管理或多学科团队合作强化予以实现。有6项研究的干预主要是以患者为导向类型的干预,例如,直接向受试者提供教育性或自我管理支持。总体而言,我们的干预有效性结果的证据质量高低不等。临床结局没有差异或是没多大差异(基于中等质量证据)。心理健康结局有改善(基于高质量证据),针对抑郁症受试者的共病研究中,平均抑郁评分有中度下降(标准化平均差 (standardized mean difference (SMD)=-0.41, 95%置信区间 (confidence interval, CI) [-0.63, -0.2])。患者自报结局可能略有改善(中等质量证据)。这些干预对卫生服务的使用可能没有影响或是影响很小(低质量证据),可能略微改善服药依从性(低质量证据),也可能略微改善患者相关健康行为(中等质量证据),还可能会改善提供者的开处方行为和照护质量(中等质量证据)。成本相关资料有限。

作者结论

本综述找到了涌现出的证据,支持在社区基层照护环境中管理多病共存和常见共病患者。该领域的RCTs数量到现在为止还是相对较少,有关多病共存患者的干预的有效性总体来说仍然不确定。未来进行更新时,随着纳入仍在进行的、组织良好的大型临床试验,研究发现可能会有改变。结果表明,如果干预是针对危险因素,如共病患者的抑郁症,健康结局会有所改善。

翻译笔记

译者:臧渝梨(Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院)。 审校:李迅(Cochrane中国协作网,北京中医药大学循证医学中心)。2021年8月10日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

引用文献
Smith SM, Wallace E, O'Dowd T, Fortin M. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD006560. DOI: 10.1002/14651858.CD006560.pub4.