زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده برای بارداری دوقلویی

وقوع بارداری‌های دوقلویی به طور قابل ملاحظه‌ای میان جوامع و خانواده‌ها متغیر است و اخیرا به دلیل تعداد بالای مادران مسن و استفاده از روش‌های درمان باروری و کمک باروری (assisted conception) افزایش یافته است. نوزادان به دنیا آمده در نتیجه بارداری دوقلویی نسبت به نوزادان به دنیا آمده در نتیجه بارداری تک قلویی، از نظر مرگ‌ومیر در طول زایمان، در وضعیت پُر-خطر قرار دارند. بخشی از این تفاوت ناشی از پُر-خطر بودن برای زایمان زودرس است. نوزاد دوم در مقایسه با نوزاد اول در معرض خطر بیشتری از نظر پیامد پری‌ناتال ضعیف قرار دارد.

سیاست زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده برای زنان با بارداری دوقلویی در فضای بیمارستان، با نرخ 40% تا 30% زایمان سزارین اورژانسی در ارتباط است. زمانی که اولین نوزاد از طریق واژینال به دنیا می‌آید، هنوز خطر عمل اورژانسی برای تولد دومین نوزاد وجود دارد. این امر امکان‌پذیر است که برخی از پیامدهای جانبی ممکن است از طریق زایمان برنامه‌ریزی شده به شیوه صحیح به روش زایمان سزارین قابل پیشگیری باشند اما خطرات ناشی از زایمان سزارین برای مادر در بارداری‌های فعلی و بعدی باید در نظر گرفته شوند.

در این مرور، ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را که به مقایسه زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده در برابر زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده برای بارداری‌های دوقلویی پرداخته بودند و در مجموع 2864 زن را دربرمی‌گرفتند، وارد مرور کردیم. شواهد برای پیامدهای مهم به لحاظ کیفیت در سطح متوسط ارزیابی شدند.

در رابطه با مورتالیتی مادران هیچ رویدادی در یک کارآزمایی گزارش نشده بود و دو مورد مورتالیتی (یک مورد در هر گروه) در کارآزمایی دیگر گزارش شده بودند. شواهد شفافی در رابطه با مرگ‌ومیر یا بروز بیماری‌های جدی در هر یک از مادران یا نوزادان میان زنان تصادفی‌سازی شده برای قرار گرفتن در گروه‌های زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده یا زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده وجود نداشت. هیچ یک از مطالعات ناتوانی‌های مربوط به دوران کودکی را گزارش نکرده بودند.

در هر دو کارآزمایی تعداد زنانی که تحت زایمان سزارین قرار گرفته بودند، گزارش شده بود. بیشتر زنان گروه زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده همان‌ طور که از پیش برنامه‌ریزی شده بود تحت درمان قرار گرفتند (90.9%)، در حالی که در گروه زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده، 42.9% از زنان برای حداقل تولد یکی از دوقلوها تحت زایمان سزارین قرار گرفتند. هیچ تفاوت معناداری در رابطه با عدم موفقیت شیردهی از پستان یا افسردگی پس از زایمان میان گروه‌ها وجود نداشت.

شواهد پژوهشی شفاف بسیار کمی در رابطه با روش زایمان برای بارداری‌های دوقلویی به عنوان مبنای راهنما وجود دارد. توصیه می‌شود اطلاعاتی در مورد خطرات و مزایای روش‌های زایمان شامل پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی-مدت مادران و نوزادان در دسترس زنان قرار گیرد. از آنجایی که بهتر است جز در موارد قطعیت بالینی موجه مبنی بر وجود مزیت طولانی‌مدت، از مداخلات پزشکی در فرآیند تولد جلوگیری شود، توصیه می‌شود پژوهش‌های آتی با هدف فراهم کردن شفافیت بیشتر در رابطه با این موضوع به اجرا درآیند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

داده‌های به دست آمده از یک مطالعه چند-مرکزی بزرگ هیچ شواهد شفافی حاکی از مزیت زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده برای بارداری‌های دوقلویی در وضعیت سفالیک (cephalic) به دست نداد. داده‌های مربوط به پیامدهای طولانی‌مدت نوزاد در دست بررسی بوده و در وضعیت انتظار هستند. زنان باید از خطرات و مزایای احتمالی لیبر و زایمان طبیعی مرتبط با تظاهرات بالینی خاص آنها و تاثیرات فعلی و طولانی-مدت زایمان سزارین برای مادر و نوزاد مطلع شوند. شواهد کافی برای حمایت از استفاده معمول از زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده برای بارداری دوقلویی با وضعیت سفالیک به جز در ساختار مربوط به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده آتی وجود ندارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بارداری‌های دوقلویی با افزایش مورتالیتی پری‌ناتال، به ویژه مورتالیتی مربوط به پره‌ماچوریتی (prematurity) در ارتباط است، اما بروز عوارض در طول زایمان ممکن است منجر به از دست دادن پری‌ناتال یا موربیدیتی شود. بنابراین گزینه زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده برای جلوگیری از بروز چنین عوارضی باید بررسی شوند. از سوی دیگر، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده از دیگر مداخلات بالینی صورت گرفته در فرآیند تولد به منظور جلوگیری از بروز مسائل مرتبط با زایمان و تولد (زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده، و پایش الکترونیکی ضربان قلب جنین)، یک ناهماهنگی میان موربیدیتی پری‌ناتال کوتاه‌-مدت و پیامدهای عصبی (neurological) طولانی‌مدت نشان داده است. خطرات ناشی از زایمان سزارین برای مادر در بارداری‌های فعلی و بعدی نیز باید در نظر گرفته شوند.

اهداف: 

تعیین تاثیرات کوتاه‌-مدت و طولانی‌مدت زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده برای بارداری‌های دوقلویی روی مادران و نوزادان ایشان.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (18 نوامبر 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه یک سیاست مبنی بر انجام زایمان سزارین با زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده برای زنان با بارداری‌ دوقلویی پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت مطالعات پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد. کیفیت شواهد برای پیامدهای مهم با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.

نتایج اصلی: 

دو کارآزمایی را که به مقایسه زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده در برابر زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده برای بارداری‌های دوقلویی پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.

بیشتر داده‌هایی که وارد این مرور شدند از یک کارآزمایی چند-مرکزی به دست آمده بودند که در آنها 2804 زن در 106 مرکز در 25 کشور تصادفی‌سازی شده بودند. تمامی مراکز برای انجام زایمان سزارین به صورت اورژانسی دارای تسهیلات لازم بوده و در زمان انجام زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده دارای پرسنل بی‌هوشی، زایمانی و پرستاری بودند که در بیمارستان در دسترس قرار داشتند. در دومین کارآزمایی که در اسرائیل انجام شده بود، 60 زن برای گروه‌های درمان تصادفی‌سازی شده بودند. خطر سوگیری (bias) را برای تمامی طبقه‌بندی‌ها به استثنای سوگیری عملکرد (بالا) و سوگیری ارزیابی پیامد (نامشخص)، در سطح پائین ارزیابی کردیم.

شواهد شفافی مبنی بر تفاوت در رابطه با مرگ‌ومیر مادران یا موربیدیتی جدی میان زنانی که برای قرار گرفتن در گروه‌های تحت زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده یا زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده تصادفی‌سازی شده بودند، وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.11؛ 2844 زن؛ دو مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت معناداری در رابطه با مرگ‌ومیر پری‌ناتال یا نوزادان یا موربیدیتی جدی مربوط به نوزادان میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.67؛ داده‌های به دست آمده از 5565 نوزاد؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ یک از مطالعات ناتوانی‌های مربوط به دوران کودکی را گزارش نکرده بودند.

در رابطه با پیامدهای ثانویه، هیچ گونه شواهد شفافی مبنی بر تفاوت در رابطه با مورتالیتی پری‌ناتال یا نوزادان (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 2.62 تا 0.76؛ 5685 نوزاد؛ دو مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط)، موربیدیتی جدی نوزادان (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 1.64 تا 0.65؛ 5644 نوزاد؛ دو مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط) یا هر نوع دیگری از سایر پیامدهای گزارش شده مربوط به نوزادان میان گروه‌ها وجود نداشت.

در هر دو کارآزمایی تعداد زنانی که تحت زایمان سزارین قرار گرفته بودند، گزارش شده بود. بیشتر زنان در گروه زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده همان طور که از پیش برنامه‌ریزی شده بود، تحت درمان قرار گرفتند (90.9% تحت زایمان سزارین قرار گرفتند)، این در حالی بود که در گروه زایمان واژینال برنامه‌ریزی شده 42.9% از زنان برای حداقل یکی از دوقلوها تحت زایمان سزارین قرار گرفتند. در رابطه با مورتالیتی مادران؛ هیچ رویدادی در یک کارآزمایی گزارش نشد و در کارآزمایی دیگر دو مورد مورتالیتی (یک مورد در هر گروه) گزارش شد. هیچ تفاوت معناداری در رابطه با موربیدیتی جدی مربوط به مادران به طور کلی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.11؛ 2844 زن؛ دو مطالعه) یا در رابطه با انواع مختلفی از موربیدیتی کوتاه‌-مدت میان گروه‌ها وجود نداشت. هیچ تفاوت معناداری در رابطه با عدم موفقیت در شیردهی از پستان (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.38؛ 2570 زن، یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا تعداد زنان با امتیاز بیشتر از 12 روی مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ (Edinbugh posnatal depression) (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.14؛ 2570 زن، یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) میان گروه‌ها وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری