سوال مطالعه مروری
درهم‌تو‌رفتگی روده (intussusception) چگونه به بهترین روش ممکن در کودکان مدیریت می‌شود؟
پیشینه
درهم‌تو‌رفتگی روده یک وضعیت اورژانس پزشکی در کودکان است که در این حالت بخشی از روده به‌صورت تلسکوپی (telescopes) در بخش‌های دیگر آن فرو می‌رود. این حالت منجر به ایجاد درد، حالت تهوع و انسداد شده، از عبور محتوای روده جلوگیری می‌کند. در صورت عدم درمان، روده می‌تواند دچار پارگی شده و در نتیجه محتوای داخل آن به داخل حفره شکمی وارد شود که در این صورت پیامدهای بعدی بروز خواهند کرد. در موارد نادر، این حوادث می‌توانند منجر به مرگ شوند. مدیریت و تشخیص به موقع، خطرات مرتبط با این حالت و نیاز را به جراحی کاهش می‌دهد.
اغلب پزشکان در صورت تشخیص درهم‌تو‌رفتگی روده، روی استفاده از انما (enema) به عنوان درمان اولیه توافق دارند. این رویه درمانی، شامل ورود یک ماده (هوا یا مایع) به درون روده، از طریق رکتوم با یک فشار خاص می‌شود که بخش‌های چسبیده را به حالت طبیعی باز می‌گرداند.
بحث درباره روش‌های درمانی به لحاظ نوع ماده‌ای که بهتر است برای انما استفاده شود، نحوه تصویر-سازی از ماده مورد استفاده در طول فرآیند درمان، استفاده از داروهای کمکی برای تسهیل درمان و نحوه اقدام در صورت موفقیت‌آمیز نبودن درمان و نیز بهترین رویکرد در مدیریت جراحی درهم‌تو‌رفتگی روده در کودکان کماکان ادامه دارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2016 به‌روز است. ما شش مطالعه تصادفی‌سازی شده را شامل مجموعا 822 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که به بررسی مدیریت درهم‌تو‌رفتگی روده در کودکان و ارزیابی انواع مختلفی از مداخلات پرداختند. ما همچنین سه کارآزمایی در حال اجرا را شناسایی کردیم.
نتایج اصلی
پیامد اصلی عبارت بود از تعداد کودکانی که درهم‌تو‌رفتگی روده در آن‌ها به‌طور موفقیت‌آمیزی کاهش یافت. به علاوه، پیامدهای دیگر عبارت بودند از تعداد کودکان مراجعه کننده با عود درهم‌تو‌رفتگی روده و ارزیابی مضرات (عوارض جانبی) حاصل از مداخلات.
شواهد به‌دست آمده از دو مطالعه نشان می‌دهد که استفاده از هوا برای انما برای کاهش درهم‌تو‌رفتگی روده نسبت به استفاده از مایع برای انما، ارجحیت دارد. شواهد به دست آمده از دو مطالعه نیز نشان می‌دهد که دادن یک داروی استروئیدی به کودک مبتلا به درهم‌تو‌رفتگی روده، از جمله دگزامتازون (dexamethasone)، ممکن است عود درهم‌تو‌رفتگی روده را فارغ از مایع یا هوا بودن ماده مورد استفاده برای انجام انما، کاهش دهد.
ما فقط اطلاعات پراکنده‌ای را درباره عوارض حین و پس از جراحی و نیز سایر عوارض جانبی شناسایی کردیم.
کیفیت شواهد
طبق بررسی ما تمام شش کارآزمایی شناسایی شده به دلیل عدم پرداختن به جزئیات در گزارش نحوه اجرای هر‌یک از مطالعات، به‌طور بالقوه دارای خطر سوگیری (bias) بودند. درباره نحوه تعریف و اندازه‌گیری پیامدها به ناهمگونی رسیدیم. تمامی مطالعات وارد شده به مطالعه مروری در معرض نگرانی‌های جدی در رابطه با عدم دقت (imprecision) به دلیل تعداد اندک حوادث، گسترده بودن فواصل اطمینان، یا بالا بودن خطر سوگیری قرار داشتند، در مجموع، نتیجه گرفتیم که کیفیت شواهد ارائه شده از سوی این مطالعه در سطح پائین بود، و این‌که اثرات واقعی ممکن است به‌طور معنی‌داری متفاوت از اثراتی باشند که در این مطالعات ارائه شده‌اند.
برای کمک به پزشکان در درک بهتر اثربخش‌ترین روش برای مدیریت درهم‌تو‌رفتگی روده در کودکان، به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.
این مطالعه مروری منجر به شناسایی تعداد کمی از کارآزمایی‌هایی شد که به ارزیابی مداخلات متنوعی پرداختند. تمامی کارآزمایی‌های وارد شده به مطالعه مروری، شواهدی را با کیفیت پائین ارائه کردند و در معرض نگرانی‌های جدی‌ای به لحاظ عدم-دقت، خطر سوگیری بالا، یا هر دوی این موارد قرار داشتند. انمای هوا ممکن است نسبت به انمای مایع در کاهش موفقیت‌آمیز درهم‌تو‌رفتگی روده در کودکان ارجحیت داشته باشد؛ با وجود این، این یافته بر مبنای تعداد اندک مطالعات با تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان استوار است. استفاده از دگزامتازون به‌عنوان یک درمان کمکی پس از انمای هوا یا مایع ممکن است در کاهش نرخ عود درهم‌تو‌رفتگی روده اثربخش‌تر باشد، اما این نتایج نیز بر پایه تعداد اندک مطالعات با تعداد محدودی از شرکت‌کنندگان استوار است. این مطالعه مروری نکات متعددی را آشکار کرد که نیاز است در مطالعات آتی مورد توجه قرار گیرند، که عبارتند از کاهش خطر سوگیری و پرداختن به پیامدهای مرتبط. به ویژه آنکه، کارآزمایی‌های جراحی وجود ندارند، و لازم است پژوهش‌های آتی این شکاف موجود را در شواهد مورد توجه قرار دهند.
درهم‌تو‌رفتگی روده (intussusception) یک وضعیت اورژانسی شکمی شایع در کودکان است که موربیدیتی (morbidity) قابل‌توجهی دارد. مدیریت و تشخیص به موقع، خطرات مرتبط و نیاز به مداخله جراحی را کاهش می‌دهد. علی‌رغم توافق روی استفاده از کنتراست انما برخلاف جراحی برای مدیریت اولیه در اغلب موارد، بحث درباره ماده کنتراست مناسب، مدالیته تصویربرداری، درمان دارویی کمکی، پروتکل تکرار انمای به تعویق‌افتاده (delayed repeat enema)، و بهترین رویکرد برای مدیریت جراحی برای درهم‌تو‌رفتگی روده در کودکان ادامه دارد.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی رویکردهای غیر-جراحی و جراحی در مدیریت درهم‌تو‌رفتگی روده در کودکان.
ما در بانک‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده در کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 8) در کتابخانه کاکرین، Ovid MEDLINE (1950 تا سپتامبر 2016)، Ovid Embase (1974 تا سپتامبر 2016)، Science Citation Index Expanded (via Web of Science) (1900 تا سپتامبر 2016)، و BIOSIS Previews (1969 تا سپتامبر 2016).
برای شناسایی مطالعات بیشتر، فهرست منابع تمامی کارآزمایی‌های واجد شرایط را بررسی کردیم. برای مکان‌یابی مطالعات منتشر نشده، با کارشناسان مطالعه تماس گرفتیم، در پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov (سپتامبر 2016) جست‌وجو کردیم و مجموعه مقالات نشست‌های انجمن جراحان کودکان انگلستان (British Association of Paedatric Surgeons; BAPS)، جامعه جراحی کودکان آمریکا (American Soceity of Pediatric Surgery) و کنگره جهانی جراحی کودکان (World Congress of Pediatric Surgery) را بررسی کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trial; RCT) را وارد مرور کردیم که به مقایسه ماده کنتراست، مدالیته‌های تصویربرداری، درمان‌های دارویی کمکی، پروتکل‌های تکرار انمای به تعویق‌افتاده، و/یا رویکردهای جراحی برای مدیریت درهم‌تو‌رفتگی روده در کودکان پرداختند. ما هیچ محدودیتی را به لحاظ زبان، تاریخ یا وضعیت انتشار مطالعات اعمال نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم با استفاده از یک فرم استاندارد شده، به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. هر زمان که لازم بود، اختلاف‌نظرات را از طریق توافق با یک نویسنده سوم مطالعه مروری برطرف کردیم. پیامدهای دو حالتی را به صورت خطرهای نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) گزارش کردیم. داده‌ها را بر مبنای قصد درمان (intention-to-treat) تجزیهوتحلیل کرده و کیفیت کلی شواهد پشتیبان پیامدها را با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را، مجموعا شامل 822 شرکت‌کننده، وارد مطالعه مروری کردیم. دو کارآزمایی به مقایسه انمای مایع (liquid enema) به علاوه گلوکاگون (glucagon) در مقابل انمای مایع به‌تنهایی پرداختند. یک کارآزمایی به مقایسه انمای مایع به علاوه دگزامتازون (dexamethasone) در مقابل انمای مایع به‌تنهایی پرداخت. کارآزمایی دیگر به مقایسه انمای هوا (air enema) به علاوه دگزامتازون در مقابل انمای هوا به‌تنهایی، و دو کارآزمایی به مقایسه استفاده از انمای مایع در مقابل انمای هوا پرداختند.
سه کارآزمایی در حال اجرا را شناسایی کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های وارد شده را به مطالعه مروری به دلیل نواقص مربوط به روش‌شناسی‌های گزارش شده، دارای خطر سوگیری ارزیابی کردیم. پنج کارآزمایی از شش کارآزمایی منتخب را به لحاظ خطر سوگیری در حداقل یکی از حیطه‌ها، در سطح بالا ارزیابی کردیم. بنابراین، کیفیت شواهد (GRADE) برای پیامدها، در سطح پائین بود. بیان مداخلات و داده‌ها به‌طور گسترده‌ای میان کارآزمایی‌ها متنوع بود؛ بنابراین انجام متاآنالیز برای بیشتر پیامدهای مطالعه مروری، امکان‌پذیر نبود.
انما به علاوه گلوکاگون در مقابل انما به‌تنهایی
تاثیر استفاده از گلوکاگون در مقایسه با انما به‌تنهایی، در کاهش موفقیت‌آمیز نرخ درهم‌تو‌رفتگی روده، با عدم قطعیت همراه است (گزارش شده در دو کارآزمایی؛ 218 شرکت‌کننده؛ RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.26؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها در این مقایسه تعداد کودکان مبتلا به پرفوراسیون روده یا تعداد کودکان با عود درهم‌تو‌رفتگی روده را گزارش نکردند.
انما به علاوه دگزامتازون در مقابل انما به‌تنهایی
استفاده از دگزامتازون به‌عنوان داروی کمکی (adjunct) در کنار انمای مایع یا هوا، ممکن است در کاهش عود درهم‌تو‌رفتگی روده مفید باشد (دو کارآزمایی؛ 299 شرکت‌کننده؛ RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.60؛ شواهد با کیفیت پائین). به این معنی که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی، 13 نفر است (95% CI؛ 8 تا 37). تاثیر استفاده از دگزامتازون به‌عنوان داروی کمکی در کاهش موفقیت‌آمیز نرخ درهم‌تو‌رفتگی روده در مقایسه با انما به‌تنهایی، با عدم قطعیت همراه است (گزارش شده در دو کارآزمایی؛ 356 شرکت‌کننده؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت پائین).
انمای هوا در مقابل انمای مایع
انمای هوا در مقایسه با انمای مایع ممکن است در کاهش درهم‌تو‌رفتگی روده موفقیت‌آمیزتر باشد (دو کارآزمایی؛ 199 شرکت‌کننده؛ RR: 1.28؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.49؛ شواهد با کیفیت پائین). به این معنا که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی، 6 نفر است (95% CI؛ 4 تا 19). هیچ یک از کارآزمایی‌ها در این مقایسه، تعداد کودکان مبتلا به پرفوراسیون روده یا تعداد کودکان را با عود درهم‌تو‌رفتگی روده یا هر نوع عارضه حین جراحی از جمله پرفوراسیون روده، یا سایر عوارض جانبی گزارش نکرد. فقط یک کارآزمایی عوارض حین جراحی را گزارش کرد، اما به دلیل روش گزارش‌دهی مورد استفاده، انجام تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) امکان‌پذیر نبود. ما هیچ مطالعه‌ای را که منحصرا مداخلات جراحی برای مدیریت درهم‌تو‌رفتگی روده ارزیابی کرده باشد، پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.