رقیق کننده‌های خونی خوراکی در افراد مبتلا به سرطان

پیشینه
شواهد تحقیقاتی نشان می‌دهند که رقیق کننده‌های خونی (با نام ضدانعقادها) ممکن است نه‌تنها از تشکیل لخته‌های خونی تهدید کننده زندگی پیشگیری کنند، بلکه یک تاثیر مستقیم ضدسرطانی هم دارند. با این حال، رقیق کننده‌های خونی می‌توانند خطر خونریزی جدی و کشنده را نیز افزایش دهند. از این رو، مهم است که جوانب مثبت و منفی درمان درک شود تا بیماران و پزشکان‌شان بتوانند از تعادل خطرات و منافع درمان آگاه باشند.

ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی را برای یافتن مطالعات تجویز ضدانعقادها در افراد مبتلا به سرطان جست‌وجو کردیم. شواهد تا دسامبر 2017 به‌روز است.

نتایج کلیدی
ما هفت کارآزمایی را شامل 1486 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان وارد کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به انواع مختلف سرطان به خصوص سرطان ریه و پانکراس بودند. ما شش مطالعه را با وارفارین و یک مطالعه را با آپیکسابان (apixaban) پیدا کردیم. هنگامی که افراد مبتلا به سرطان را به‌طور کلی در نظر گرفتیم، وارفارین هیچ تاثیری بر مورتالیتی (نرخ مرگ) یا خطر لخته شدن خون نداشت. با این حال، وارفارین منجر به افزایش خطر خونریزی ماژور در 107 نفر بیشتر در هر 1000 نفر جمعیت و خونریزی جزئی در 167 نفر بیشتر در هر 1000 نفر جمعیت شد. آپیکسابان تاثیری بر مورتالیتی، عود لخته‌های خونی در رگ‌های خونی، خونریزی ماژور یا خونریزی جزئی نداشت؛ با این حال، این یافته‌ها بر مبنای فقط یک مطالعه بنا شده‌‌اند.

قطعیت شواهد
هنگامی که وارفارین با عدم تجویز وارفارین مقایسه شد، ما قطعیت شواهد (چقدر به یافته‌ها اطمینان داریم) را برای مورتالیتی در یک سال و خونریزی ماژور و جزئی در حد متوسط، برای ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار (لخته خون درون ورید عمقی، اغلب پاها) در سطح پائین و برای آمبولی ریوی (لخته خون در رگ‌های خونی ریه‌ها) بسیار پائین در نظر گرفتیم.

هنگامی که آپیکسابان با عدم تجویز آن مقایسه شد، ما قطعیت شواهد را برای مورتالیتی در سه ماه، خونریزی ماژور و جزئی، ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار و آمبولی ریوی، در سطح پائین قرار دادیم.

یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مرور به‌طور مستمر به‌روز می‌شود، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین مراجعه کنید.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود منفعتی را از آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی برای مورتالیتی در افراد مبتلا به سرطان نشان نمی‌دهد اما افزایش خطر خونریزی را پیشنهاد می‌دهد.

یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مرور است، که در آن مرور به‌طور مستمر به‌روز می‌شود، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا به پایگاه داده‌ای مرورهای نظام‌مند کاکرین برای بررسی وضعیت فعلی این مرور مراجعه کنید.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی ممکن است باعث بهبود بقای افراد مبتلا به سرطان از طریق اثر ضدتوموری و اثر آنتی‌ترومبوتیکی خود شوند، در عین حال افزایش خطر خونریزی وجود دارد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضدانعقاد خوراکی در افراد غیربستری مبتلا به سرطان که تحت شیمی‌درمانی، هورمون‌درمانی، ایمونوتراپی یا پرتودرمانی قرار گرفتند، اما به جز این موارد، هیچ اندیکاسیون استاندارد درمانی یا پروفیلاکتیک برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون ندارند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما جست‌وجوی جامعی را در منابع علمی در فوریه 2016 انجام دادیم که شامل جست‌وجوی عمده الکترونیکی در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (2016، شماره 1)، MEDLINE (OVID) و Embase (Ovid)؛ جست‌وجوی دستی در مجموعه مقالات کنفرانس، بررسی منابع مطالعات وارد شده؛ جست‌وجو برای مطالعات در حال انجام؛ و استفاده از ویژگی‌ «استناد مرتبط» در PubMed بود. به عنوان بخشی از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، در حال اجرای جست‌وجوهای مستمر هستیم و شواهد جدید پس از شناسایی به سرعت در آن ادغام خواهند شد. این به‌روزرسانی مرور سیستماتیک بر اساس یافته‌های به دست آمده از جست‌وجو در منابع علمی است که در تاریخ 14 دسامبر 2017 انجام شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) که به ارزیابی مزایا و مضرات آنتاگونیست ویتامین K؛ (VKA) یا آنتی‌کواگولانت‌های خوراکی مستقیم (DOAC) در افراد غیربستری مبتلا به سرطان پرداختند. این شرکت‌کنندگان به‌طور معمول تحت درمان ضدسرطان سیستمیک، احتمالا شامل شیمی‌درمانی، درمان هدفمند، ایمونوتراپی یا رادیوتراپی قرار داشتند، اما به جز این موارد، هیچ اندیکاسیون استاندارد درمانی یا پروفیلاکتیک برای دریافت درمان ضدانعقادی نداشتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

با استفاده از یک فرم استاندارد شده، ما داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، شرکت‌کنندگان، پیامدهای مداخله مورد نظر و خطر سوگیری (bias) را دو بار استخراج کردیم. پیامدهای مورد نظر شامل مورتالیتی به هر علتی، ترومبوآمبولی وریدی (VTE) علامت‌دار، ترومبوز ورید عمقی (DVT) علامت‌دار، آمبولی ریوی (PE)، خونریزی عمده، خونریزی جزئی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) بود. ما از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (GRADE Handbook) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

از 8545 استناد شناسایی شده، شامل 7668 استناد تکی، 16 مقاله که 7 RCT را گزارش کرده بودند، واجد معیارهای ورود بودند. این کارآزمایی‌ها 1486 شرکت‌کننده را وارد کردند. ضدانعقادهای خوراکی، عبارت بودند از وارفارین در شش مورد از این RCTها و آپیکسابان (apixaban) در هفتمین RCT. مقایسه کننده عبارت بود از دارونما (placebo) یا عدم مداخله. یافته‌های متاآنالیز از مطالعات مقایسه کننده VKA با عدم تجویز آن، افزایش یا کاهش بالینی قابل توجهی را در مورتالیتی طی یک سال رد نکرد (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.03؛ تفاوت خطر (RD): 29 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 75 مورد کمتر تا 17 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک مطالعه تاثیر VKA را بر پیامدهای ترومبوتیک مورد بررسی قرار داد. این مطالعه افزایش یا کاهش بالینی قابل توجهی را در PE، هنگام مقایسه VKA با عدم تجویز آن، رد نکرد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.58؛ RD: صفر مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 6 مورد کمتر تا 98 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما دریافت که در مقایسه VKA با عدم تجویز آن، احتمالا بروز DVT کاهش می‌یابد (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.42؛ RD؛ 35 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 38 مورد کمتر تا 16 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین). VKA باعث افزایش در هر دو مورد خونریزی عمده (RR: 2.93؛ 95% CI؛ 1.86 تا 4.62؛ RD؛ 107 مورد بیشتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 48 مورد بیشتر تا 201 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) و خونریزی جزئی (RR: 3.14؛ 95% CI؛ 1.85 تا 5.32؛ RD؛ 167 مورد بیشتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 66 مورد بیشتر تا 337 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت متوسط) شد.

مطالعه‌ای که به بررسی اثر DOAC در مقایسه با عدم تجویز آن پرداخت، افزایش یا کاهش بالینی قابل توجهی را در مورتالیتی طی 3 ماه (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.02 تا 2.56؛ RD؛ 51 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 65 مورد کمتر تا 104 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، PE (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.91؛ RD؛ 28 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 33 مورد کمتر تا 97 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، DVT علامت‌دار (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.00 تا 1.32؛ RD؛ 93 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 100 مورد کمتر تا 32 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، خونریزی عمده (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.91؛ RD؛ 28 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 33 مورد کمتر تا 97 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین)، و خونریزی جزئی (RR: 4.43؛ 95% CI؛ 0.25 تا 79.68؛ RD؛ 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر، 95% CI؛ 0 مورد کمتر تا 8 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت پائین) رد نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save