نقش آنتاگونیست‌های مو–اوپیوئید در مدیریت اختلال روده ناشی از مصرف اوپیوئیدها در افراد مبتلا به سرطان و افرادی که مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند

⁩پیشینه⁧

اوپیوئیدها (داروهای شبه-مورفین) برای درمان درد شدید استفاده می‌شوند. متاسفانه، آن‌ها عوارض جانبی ایجاد می‌کنند. اختلال عملکرد روده ناشی از مصرف اوپیوئید (opioid-induced bowel dysfunction; OIBD) اصطلاحی است که برای توصیف یبوست، تخلیه ناکامل روده‌ها، نفخ، و افزایش برگشت محتویات معده به کار می‌رود. OIBD ممکن است به قدری شدید باشد که فرد تصمیم بگیرد درمان اوپیوئیدی را محدود کند تا عملکرد روده‌اش بهبود یابد. OIBD در افراد مبتلا به سرطان و افرادی که مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند (مراقبت از افراد مبتلا به یک بیماری انتهایی در زمانی که ارائه درمان دیگری امکان‌پذیر نیست)، رایج است. مسهل‌ها (laxatives) اغلب اولین درمان انتخابی برای OIBD هستند. آن‌ها ممکن است همیشه هم عملکرد خوبی نداشته باشند. آنتاگونیست‌های مو–اوپیوئید (mu-opioid antagonist; MOA) داروهای مخصوص برای مدیریت درمانی OIBD هستند. دستورالعمل‌های بالینی ممکن است مصرف آن‌ها را زمانی که مسهل‌ها شکست می‌خورند، توصیه کنند.

⁩ویژگی‌های مطالعه⁧

هدف از این به‌روز‌رسانی مرور این بود که مشخص کنیم در مورد اثربخشی و ایمنی MOA برای مدیریت OIBDها در افراد مبتلا به سرطان و افرادی که مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند و برای کسانی که درمان با مسهل‌ها در آنها شکست‌ خورده، چه می‌دانیم. عارضه جانبی احتمالی یک MOA کاهش اثر تسکینی ناشی از اوپیوئیدها است؛ بنابراین، به تاثیر آن بر تسکین درد نگاه کردیم. ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم، که کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوبی هستند و بیش‌ترین شواهد قابل اعتماد را ارائه می‌دهند. انجام RCTها برای ارزیابی MOA، مانند داروهای نالدمدین (naldemedine)، متیل‌نالتروکسون (methylnaltrexone)، و نالوکسون (naloxone) مورد نیاز است. گروه‌های مقایسه‌ای کارآزمایی می‌توانند یک دارونما (placebo) (ماده‌ای بدون اثر فعال شناخته‌ شده)، مراقبت‌های معمول، یا یک درمان دیگر مانند نوع متفاوتی از MOA باشند.

⁩نتایج اصلی⁧

جست‌وجوی ما تا آگوست 2017 هشت کارآزمایی را با 1022 بزرگ‌سال یافت. MOA‌هایی که در افراد مبتلا به سرطان ارزیابی شدند، نالدمدین و نالوکسون خوراکی در ترکیب با یک درمان اوپیوئیدی (برای تسکین درد) بودند. متیل‌نالتروکسون تزریقی در مراقبت تسکینی ارزیابی شد که در آن بیش‌تر شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان پیشرفته بودند.

نتایج برای مقایسه نالدمدین یا متیل‌نالتروکسون با دارونما گزارش شدند. برای نالوکسون، آن‌ها در مقایسه با یک دارونما یا یک درمان اوپیوئیدی دیگر مقایسه شدند.

کیفیت شواهد مطالعات را در سطح بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی کردیم. سطح بسیار پائین به این معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. سطح بالا بدان معناست که در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. مشکلاتی در طراحی مطالعات، از جمله گزارش‌دهی محدود در مورد روش‌های انجام کارآزمایی وجود داشت.

⁩حرکات روده طی 24 ساعت و تا دو هفته⁧

شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نالدمدین باعث افزایش حرکات روده تا دو هفته شد. کارآزمایی‌ها، اثرات نالوکسون را روی حرکات روده‌ای در دو هفته اندازه‌گیری نکردند. متیل‌نالتروکسون حرکات روده یا نرم شدن مدفوع (laxation) را طی 24 ساعت و تا دو هفته (شواهد با کیفیت متوسط) افزایش داد.

⁩تسکین درد⁧

شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نالدمدین تسکین درد ناشی از مصرف اوپیوئیدها را تغییر نداد. کارآزمایی‌ها شدت درد را با نالدمدین اندازه‌گیری نکردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که نالوکسون به‌تنهایی تغییری را در تسکین درد ایجاد نکرد. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که تجویز نالوکسون با یک درمان اوپیوئیدی تسکین درد را تغییر نداد. شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین نشان داد که متیل‌نالتروکسون منجر به تغییر در وضعیت تسکین درد نشد.

⁩خطر عوارض جانبی جدی (بستری شدن، تهدید کننده حیات، یا کشنده) و عوارض جانبی دیگر⁧

شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که نالدمدین و نالوکسون در ترکیب با یک درمان اوپیوئیدی موجب افزایش خطر عوارض جانبی جدی نشد. برای نالدمدین⁩،⁧⁩ پنج عارضه جانبی جدی در این کارآزمایی گزارش شد، هر چند که هیچ کدام از آن‌ها مرتبط با داروی مورد مطالعه نبودند. متیل‌نالتروکسون احتمالا خطر عوارض جانبی جدی را افزایش نداد (شواهد با کیفیت متوسط).

شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نالدمدین باعث افزایش خطر عوارض جانبی شد. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد تجویز نالوکسون با اکسی‌کدون (oxycodone) (یک مسکن اوپیوئیدی) خطر عوارض جانبی را افزایش نداد. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن بود که متیل‌نالتروکسون خطر کلی عارضه جانبی را افزایش نداد. متیل‌نالتروکسون منجر به افزایش خطر درد شکم و نفخ شکم شد.

⁩نتیجه‌گیری⁧

شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه نالدمدین عملکرد روده را در دو هفته در بزرگسالان مبتلا به سرطان و OIBD بهبود بخشید، اما خطر عوارض جانبی را هم افزایش داد؛ و متیل‌نالتروکسون باعث بهبود عملکرد روده در افرادی شد که مراقبت‌های تسکینی دریافت می‌کردند و شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که متیل‌نالتروکسون عوارض جانبی را افزایش نداد. نتایج این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند چون از شواهدی با کیفیت بالا به دست نیامدند. هیچ مطالعه‌ای در مورد کودکان وجود نداشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در این به‌روزرسانی، نتیجه‌گیری‌ها برای نالدمدین جدید هستند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد، نالدمدین خوراکی عملکرد روده را طی دو هفته در افراد مبتلا به سرطان و OIBD بهبود می‌بخشد اما خطر عوارض جانبی را هم افزایش می‌دهد. نتیجه‌گیری‌ها در مورد نالوکسون و متیل‌نالتروکسون تغییر نکرده‌اند. کارآزمایی‌ها در مورد نالوکسون اثر مسهل بودن آن را در 24 ساعت یا بیش از دو هفته ارزیابی نکردند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که متیل‌نالتروکسون عملکرد روده را در افرادی که مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند، در کوتاه‌-مدت و در بیش از دو هفته بهبود می‌بخشد، و شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که موجب افزایش عوارض جانبی نمی‌شود. نیاز به انجام کارآزمایی‌های بیش‌تر شامل ارزیابی بیش‌تر عوارض جانبی وجود دارد. هیچ یک از کارآزمایی‌های فعلی تاثیرات مداخله را در کودکان ارزیابی نکردند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مشخصه اختلال عملکرد روده ناشی از مصرف اوپیوئید (opioid-induced bowel dysfunction; OIBD) عبارت است از یبوست، تخلیه ناکامل، نفخ شکم و ریفلاکس معده. این وضعیت یکی از مهم‌ترین عوارض جانبی درمان با اوپیوئیدها برای تسکین درد در سرطان و در مراقبت تسکینی است که منجر به افزایش موربیدیتی و کاهش کیفیت زندگی بیمار می‌شود.

این به‌روزرسانی دو مرور کاکرین است. یکی از آن‌ها در سال 2011، شماره 1 روی مسهل‌ها و متیل‌نالتروکسون برای مدیریت یبوست در افرادی که مراقبت‌های تسکینی را دریافت می‌کردند، منتشر شد؛ این مورد در سال 2015 به‌روز شده و متیل‌نالتروکسون را حذف کرد. دیگری در سال 2008، شماره 4 در زمینه استفاده از آنتاگونیست‌های مو–اوپیوئید (mu-opioid antagonist; MOA) برای OIBD منتشر شد. در این مرور به‌روز شده، فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که روی MOA (از جمله متیل‌نالتروکسون) برای OIBD در افراد مبتلا به سرطان و افرادی که درمان تسکین‌بخش را دریافت کردند، انجام شدند.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی MOA برای OIBD در افراد مبتلا به سرطان و افرادی که مراقبت تسکینی دریافت می‌کنند.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و Web of Science را تا آگوست 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و وب‌سایت‌های نظارتی را جست‌وجو کردیم. با تولید کننده‌های MOA برای شناسایی اطلاعات بیش‌تر تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اثربخشی و ایمنی MOA را برای OIBD در افراد مبتلا به سرطان و افرادی که در مرحله تسکینی بودند، بدون توجه به نوع بیماری انتهایی، ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تناسب ترکیب داده‌ها از کارآزمایی‌ها بستگی به همگونی کافی در طول کارآزمایی‌ها داشت. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از شل شدن مدفوع، تاثیر بر تسکین درد، و عوارض جانبی. تاثیر بر تسکین درد یک پیامد اولیه بود، زیرا یک عارضه جانبی احتمالی MOA کاهش در تسکین درد ناشی اوپیوئیدها است. شواهد را در مورد این پیامدها با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

چهار کارآزمایی جدید را برای این به‌روزرسانی شناسایی کردیم که تعداد کل را در این مرور به هشت مورد ‌رساند. در مجموع، 1022 مرد و زن مبتلا به سرطان بدون توجه به مرحله بیماری یا در مرحله دریافت درمان تسکینی از هر نوع بیماری در سراسر این کارآزمایی‌ها تصادفی‌سازی شدند. MOAهای ارزیابی شده، نالدمدین خوراکی و نالوکسون (به تنهایی یا در ترکیب با اکسی‌کدون)، و متیل‌نالتروکسون زیر-جلدی بودند. کارآزمایی‌ها به مقایسه MOA با یک دارونما (placebo) یا با یک مداخله فعال با دوزهای مختلف یا در ترکیب با داروهای دیگر پرداختند. کارآزمایی نالدمدین و دو مطالعه نالوکسون در ترکیب با اکسی‌کدون در افراد مبتلا به سرطان بدون توجه به مرحله بیماری انجام شدند. کارآزمایی با محوریت فقط استفاده از نالوکسون در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته به انجام رسید. چهار کارآزمایی از متیل‌نالتروکسون در مرحله دریافت مراقبت تسکینی انجام شد که در آن بیش‌تر شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان بودند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند؛ چهار مورد در معرض خطر بالایی قرار گرفتند چرا که در هر بازوی درمانی کم‌تر از 50 شرکت‌کننده حضور داشتند.

در کارآزمایی نالدمدین در مقایسه با دارونما در 225 شرکت‌کننده، شل شدن خودبه‌خودی مدفوع در طول دو هفته درمان برای گروه مداخله بیش‌تر رخ داد (خطر نسبی (RR): 1.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 2.74؛ شواهد با کیفیت متوسط). دوزهای پائین‌تر در مقایسه با دوزهای بالاتر آن، شل شدن خودبه‌خودی کم‌تری را در مدفوع ایجاد کردند (0.1 میلی‌گرم در مقابل 0.2 میلی‌گرم: RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.95؛ 0.1 میلی‌گرم در مقابل 0.4 میلی‌گرم: RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.89؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نالدمدین تاثیری بر سندرم محرومیت از اوپیوئید نداشت. پنج مورد عارضه جانبی جدی گزارش شد. همه آنها در بیمارانی رخ دادند که نالدمدین دریافت کردند (شواهد با کیفیت پائین). افزایشی در وقوع دیگر عوارض جانبی (غیر-جدی) در گروه نالدمدین دیده شد (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.79؛ شواهد با کیفیت متوسط). شایع‌ترین عارضه جانبی، اسهال بود.

کارآزمایی‌های انجام شده روی نالوکسون که به‌تنهایی مصرف شد یا در ترکیب با اکسی‌کدون (یک اوپیوئید)، در مقایسه با اکسی‌کدون به‌تنهایی، شل شدن مدفوع را طی دو هفته اول تجویز ارزیابی نکردند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد نالوکسون به‌تنهایی، و شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از آن بود که اکسی‌کدون/نالوکسون هیچ تاثیری بر وضعیت بی‌دردی نداشتند. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که اکسی‌کدون/نالوکسون خطر وقوع عوارض جانبی جدی را افزایش نداد و شواهدی با کیفیت متوسط برای تائید عدم افزایش احتمال بروز عوارض جانبی به دست آمد.

در آنالیز ترکیبی از دو کارآزمایی با 287 شرکت‌کننده، دریافتیم که متیل‌نالتروکسون در مقایسه با دارونما در طول 24 ساعت، اثر شل کنندگی بیش‌تری بر مدفوع داشت (RR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.91 تا 4.04؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در آنالیزهای ترکیبی، به این نتیجه رسیدیم که متیل‌نالتروکسون موجب شل شدن بیش‌تر مدفوع در طول دو هفته شد (RR: 9.98؛ 95% CI؛ 4.96 تا 20.09؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). نسبتی از شرکت‌کنندگان که شل شدن بیش‌تر مدفوع را بدون دریافت درمان نجات (rescue) در طول 24 ساعت پس از مصرف دوز نخست نشان دادند، 59.1% در بازوی متیل‌نالتروکسون و 19.1% در بازوی دارونما بود. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نرخ علایم محرومیت از اوپیوئید تحت تاثیر قرار نگرفت. متیل‌نالتروکسون احتمال عوارض جانبی جدی را افزایش نداد؛ آنها در گروه مداخله کم‌تر رخ دادند (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.93؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). تفاوتی در نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عوارض جانبی شدند، وجود نداشت (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.45؛ I² = 74%؛ شواهد با کیفیت پائین)⁩. متیل‌نالتروکسون احتمال بروز درد شکمی و نفخ را افزایش داد.

دو کارآزمایی به مقایسه دوزهای بالاتر و پائین‌تر متیل‌نالتروکسون پرداختند. برای شل شدن زودهنگام مدفوع، شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که تفاوتی میان دوزها از نظر ضد-دردی و عوارض جانبی وجود نداشت. هر دو کارآزمایی شل شدن مدفوع را در طول 24 ساعت از تجویز اولین دوز اندازه گرفتند (کارآزمایی اول: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.66؛ کارآزمایی دوم: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.42).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری