هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، تعیین ایمنی و اثربخشی موادی به نام عوامل تامپوناد (tamponade) مورد استفاده در درمان جداشدگی شبکیه (RD) ناشی از ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) بود. PVR به رشد و اسکار شبکیه (retina) اشاره دارد.
پیام‌های کلیدی
انتخاب یک عامل تامپوناد باید برای هر بیمار جداگانه باشد. استفاده از C3F8 (یک نوع گاز) یا روغن سیلیکون استاندارد منطقی به نظر می‌رسد. روغن سیلیکون سنگین، که برای استفاده روتین بالینی در ایالات متحده آمریکا در دسترس نیست، هیچ مزیت یا فایده‌ای نسبت به روغن سیلیکون استاندارد ندارد.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
شبکیه درونی‌ترین بافت حس‌گر نور در قسمت پشتی چشم است (مشابه فیلم درون یک دوربین)، و عملکرد طبیعی آن بستگی به اتصال آن به لایه زیرین خود دارد. RD نوعی اختلال در چشم است که در آن شبکیه به‌طور فیزیکی از لایه زیرین بافت جدا می‌شود. ماکولا مرکزی‌ترین قسمت شبکیه است و وظیفه دید مرکزی، با وضوح بالا و رنگی را بر عهده دارد. بیماران مبتلا به RD که ماکولا را درگیر کرده، معمولا با از دست رفتن شدیدتر بینایی نسبت به بیمارانی بدون جدا شدن ماکولا روبه‌رو هستند. RD معمولا با جراحی درمان می‌شود، اما جراحی همیشه موفقیت‌آمیز نیست. در بعضی از بیماران، عمل جراحی در ابتدا موفقیت‌آمیز است، اما RD ممکن است ماه‌ها یا سال‌ها بعد عود کند. اغلب RDهای عود کننده، و برخی از RDهای اولیه، با رشد و اسکار شبکیه، تحت عنوان ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR)، همراه هستند. تنها درمان اثبات شده برای RD با PVR، جراحی بیشتر است، كه در آن غشاها از سطح شبكيه خارج شده و عوامل تامپوناد به داخل چشم تزریق می‌شوند تا شبكيه تازه متصل شده را در جای خود نگاه دارند. عمده عوامل تامپوناد که امروزه در دسترس هستند گازهای مختلف و روغن‌های سیلیکونی هستند. مشخص نیست که این عوامل تامپوناد مؤثر و بی‌خطر هستند یا خیر.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 601 شرکت‌کننده پیدا کردیم که عوامل مختلف تامپوناد را مقایسه کردند. تمام شرکت‌کنندگان تحت عمل جراحی برای درمان RD همراه با PVR قرار گرفتند.
به نظر نمی‌رسد تفاوت‌های عمده‌ای بین C3F8 (یک نوع گاز) و روغن سیلیکون از نظر وضوح دید (حدت بینایی) یا جدا شدن شبکیه از ماکولا، منطقه بیضی‌شکل در نزدیکی مرکز شبکیه، وجود داشته باشد. روغن سیلیکون ممکن است بهتر از SF6 (نوع دیگری از گاز) برای اتصال شبکیه به ماکولا و دیگر پیامدهای کوتاه‌مدت باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
محققان کاکرین برای یافتن مطالعاتی که تا 2 ژانویه 2019 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختند.
به نظر نمی‌رسد هیچ تفاوت عمده‌ای در پیامدها بین C3F8 و روغن سیلیکون وجود داشته باشد. روغن سیلیکون ممکن است برای اتصال ماکولا و دیگر پیامدهای کوتاه‌مدت از SF6 بهتر باشد. انتخاب یک عامل تامپوناد باید برای هر بیمار جداگانه باشد. به نظر می‌رسد استفاده از C3F8 یا روغن سیلیکون استاندارد برای بیشتر بیماران مبتلا به RD مرتبط با PVR قابل قبول‌تر باشد. روغن سیلیکون سنگین، که برای استفاده روتین بالینی در ایالات متحده آمریکا در دسترس نیست، هیچ مزیت و فایده‌ای نسبت به روغن سیلیکون استاندارد ندارد.
جداشدگی شبکیه (RD) با ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) اغلب نیاز به جراحی دارد تا آناتومی طبیعی بازگردد و بینایی تثبیت شود یا بهبود یابد. PVR معمولا در ارتباط با RD عود کننده (یعنی، پس از جراحی اولیه برای اتصال مجدد شبکیه) رخ می‌دهد، اما گاهی ممکن است با RD اولیه همراه باشد. در هر صورت، برای هر دو حالت، یک عامل تامپوناد (گاز یا روغن سیلیکون) در طول جراحی لازم است تا میزان عود RD پس از جراحی کاهش یابد.
هدف از این مرور، ارزیابی ایمنی و اثربخشی نسبی عوامل مختلف تامپوناد مورد استفاده در جراحی برای RD عارضه‌دار شده توسط PVR بود.
ما در CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین است) (کتابخانه کاکرین 2019، شماره 1)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا ژانویه 2019)؛ Embase (ژانویه 1980 تا ژانویه 2019)؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا ژانویه 2019)؛ متارجیستری کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT) (www.contrelled-trials.com)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en) به جست‌وجو پرداختیم. ما هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای آخرین بار در 2 ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور شرکت‌کنندگانی وارد کردیم که تحت عمل جراحی برای RD مرتبط با PVR قرار گرفته و عوامل مختلف تامپوناد را مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند. ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما چهار RCT (601 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که داده‌هایی را برای پیامدهای اولیه و ثانویه ارائه کردند. سه RCT در زمینه حدت بینایی، دو مورد در مورد اتصال ماکولا، یکی در مورد اتصال مجدد شبکیه و دو مورد دیگر در مورد عوارض جانبی مانند RD، بدتر شدن حدت بینایی و فشار داخل چشم، داده‌هایی را ارائه دادند.
ویژگی‌های مطالعه
مشخصات شرکت‌کنندگان در طول مطالعات و گروه‌های مداخله متفاوت بوده، دامنه سنی آنها بین 21 تا 89 سال، و بیشتر آنها مرد بودند. مطالعه سیلیکون (Silicone Study) در ایالات متحده آمریکا انجام و شامل دو RCT بود: (تامپوناد روغن سیلیکون در مقابل گاز سولفور هگزافلوراید (SF6)؛ 151 شرکت‌کننده) و (تامپوناد روغن سیلیکون در مقابل گاز پرفلوروپروپان (perfluropropane) (C3F8)؛ 271 شرکت‌کننده). سومین RCT روغن سیلیکون سنگین (مخلوطی از پرفلوئوروهگزیل‌اکتان (perfluorohexyloctane) (F6H8) و روغن سیلیکون) را با روغن سیلیکون استاندارد (1000 سنتی‌استوک (centistoke) یا 5000 سنتی‌استوک؛ 94 شرکت‌کننده) مقایسه کرد. RCT چهارم، روغن سیلیکون 1000 سنتی‌استوک را با 5000 سنتی‌استوک در 85 شرکت‌کننده مقایسه کرد. ما اکثر RCTها را در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) برای اغلب حوزه‌های «خطر سوگیری» ارزیابی کردیم.
یافته‌ها
اگرچه گزارش شده كه گاز SF6 نسبت به روغن سیلیکون با پیامدهای بدتر آناتومیکی و بینایی در یک سال همراه است (داده‌های کمّی (quantitative) گزارش نشد)، در دو سال، روغن سیلیکون در مقایسه با گاز SF6 هیچ شواهدی را از تفاوت در حدت بینایی نشان نداد (33% در مقابل 51%؛ نسبت خطر (RR): 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 2.66؛ یک RCT؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در یک سال، یک RCT دیگر، با مقایسه روغن سیلیکون و گاز C3F8، هیچ شواهدی را از تفاوت در حدت بینایی بین دو گروه نشان نداد (41% در مقابل 39%؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.31؛ یک RCT؛ 264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در سومین RCT، شرکت‌کنندگان تحت درمان با روغن سیلیکون استاندارد در مقایسه با افرادی که روغن سیلیکون سنگین دریافت کردند، نیز هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در تغییر در حدت بینایی در یک سال نشان ندادند، که در مقیاس logMAR اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین:0.03- logMAR؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.29؛ یک RCT؛ 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). RCT چهارم با مقایسه‌های 5000-سنتی‌استوک و 1000-سنتی‌استوک، داده‌ای را در مورد حدت بینایی گزارش نکرد.
برای اتصال ماکولا، شرکت‌کنندگان تحت درمان با روغن سیلیکون احتمالا پیامدهای مطلوب‌تری را در سال اول (داده های کمّی گزارش نشد) و سال دوم (58% در مقابل 79%؛ RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.86؛ یک RCT؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) نسبت به شرکت‌کنندگانی خواهند داشت که SF6 را دریافت کردند. در RCT دیگر، روغن سیلیکون در مقایسه با C3F8 در یک سال هیچ شواهدی را از تفاوت در اتصال ماکولا (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.15؛ یک RCT؛ 264 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) پیدا نکرد. یکی از RCTها که 5000 سنتی‌استوک را با 1000 سنتی‌استوک مقایسه کرد، گزارش داد که اتصال مجدد شبکیه در 67 شرکت کننده (78.8%) با جراحی اول و 79 شرکت‌کننده (9.92%) با عمل جراحی دوم موفقیت‌آمیز بود، و هیچ شواهدی از تفاوت بین گروهی (یک RCT؛ 85 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) پیدا نشد. چهارمین RCT که روغن سیلیکون استاندارد را با روغن سیلیکون سنگین مقایسه کرد، در مورد اتصال ماکولا گزارشی ارائه نکرد.
حوادث جانبی
در یک RCT (86 شرکت‌کننده)، افرادی که روغن سیلیکون استاندارد 1000 سنتی‌استوک را در مقایسه با آنهایی که روغن سیلیکون 5000 سنتی‌استوک دریافت کردند، هیچ شواهدی را از تفاوت در افزایش فشار داخل چشمی در 18 ماه (24% در مقابل 22%؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.94؛ شواهد با قطعیت پائین)، کاتاراکت قابل توجه از نظر بینایی (49% در مقابل 64%؛ RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.89؛ شواهد با قطعیت پائین) و بروز جداشدگی شبکیه پس از برداشتن روغن سیلیکون (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.67؛ شواهد با قطعیت پائین) نشان ندادند. RCT دیگری که روغن سیلیکون استاندارد را با روغن سیلیکون سنگین مقایسه کرد، تفاوتی را در جداشدگی شبکیه در یک سال گزارش نکرد (25% در مقابل 22%؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.48؛ یک RCT؛ 186 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). جداشدگی شبکیه در RCTهایی که روغن سیلیکون را در مقابل SF6 و روغن سیلیکون را در مقایسه با C3F8 مقایسه کردند، گزارش نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.