سوال پژوهشی
این خلاصه از مرور کاکرین آنچه را که از پژوهش‌های موجود در مورد تاثیر آلوپورینول (allopurinol) در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌هایی که سطح اسید اوریک را در درمان افراد مبتلا به نقرس مزمن کاهش می‌دهند، ارائه می‌کند. این مرور تا ژانویه 2014 به‌روز است.
پیشینه: نقرس مزمن و آلوپورینول چه هستند؟
نقرس مزمن یک نوع شایع از آرتریت التهابی است که به دلیل سطوح بالای اسید اوریک در خون رخ می‌دهد که منجر به تشکیل کریستال در مفاصل می‌شود. آلوپورینول دارویی است که به کاهش سطح اسید اوریک خون کمک می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
پس از جست‌وجوی همه مطالعات مرتبط، 11 مطالعه را یافتیم که شامل 4531 بزرگسال مبتلا به نقرس مزمن بودند. دو مطالعه دوزهای مختلف آلوپورینول (از 100 تا 300 میلی‌گرم در روز) را با دارونما؛ چهار مطالعه آلوپورینول را با فبوکسوستات (febuxostat)؛ دو مطالعه آلوپورینول را با بنزبرومارون (benzbromarone)؛ و یک مطالعه آلوپورینول را با کلشی‌سین (colchicine) یا پروبنسید (probenecid) مقایسه کردند. دو مطالعه دوزهای مختلف درمانی یا روش‌های تجویز آلوپورینول را مقایسه کردند. آلوپورینول را در مقایسه با دارونما به عنوان مقایسه اصلی در نظر گرفته و نتایج را به‌طور کامل در زیر ارائه می‌کنیم.
نتایج کلیدی
آلوپورینول با دوز 100 تا 300 میلی‌گرم در روز در برابر دارونما
حملات نقرس حاد
- از هر 100 نفر، 4 نفر کمتر دچار حمله نقرس حاد با آلوپورینول 100 تا 300 میلی‌گرم در روز در مقایسه با دارونما شدند ( کاهش مطلق 4%).
- از هر 100 نفر 8 نفر با آلوپورینول دچار حمله نقرس حاد شدند.
- از هر 100 نفر، 12 نفر با دارونما دچار حمله نقرس حاد شدند.
نسبتی از شرکت‌کنندگان که به اورات سرم هدف دست یافتند
- از 100 نفر، 96 نفر بیشتر با آلوپورینول به سطح اورات سرم هدف دست یافتند (96% افزایش مطلق).
- 96 نفر از 100 نفر با آلوپورینول به اورات سرم هدف دست یافتند.
- 0 نفر از 100 نفر با دارونما به اورات سرم هدف دست یافتند.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
- از هر 100 نفر، 2 نفر بیشتر به دلیل یک عارضه جانبی با آلوپورینول از مطالعه خارج شدند (2% افزایش مطلق).
- از هر 100 نفر، 6 نفر به دلیل یک عارضه جانبی با آلوپورینول مطالعه را ترک کردند.
- از هر 100 نفر، 4 نفر به دلیل یک عارضه جانبی با دارونما مطالعه را ترک کردند.
عوارض جانبی جدی
- از هر 100 نفر، 1 نفر بیشتر دچار یک عارضه جانبی جدی با آلوپورینول شد (1% افزایش مطلق).
- از هر 100 نفر، 2 نفر دچار یک عارضه جانبی جدی با آلوپورینول شدند.
- از هر 100 نفر، 1 نفر دچار یک عارضه جانبی جدی با دارونما شد.
درد، عملکرد و پسرفت توفوس با جزئیات کافی برای ارائه در نتایج، گزارش نشدند.
کیفیت شواهد
در افراد مبتلا به نقرس مزمن، شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که آلوپورینول (100 تا 300 میلی‌گرم در روز) در مقایسه با دارونما، احتمالا تعداد حملات نقرس حاد را کاهش نمی‌دهد، اما نسبت دستیابی به سطوح اورات سرم هدف را بدون افزایش موارد خروج از مطالعه به دلیل نرخ AEها یا عوارض جانبی جدی، بیشتر می‌کند. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این تخمین‌ها را تغییر خواهند داد. درد و پسرفت توفوس برای محاسبه تفاوت‌های گروهی به اندازه کافی گزارش نشدند. عملکرد بیمار اندازه‌گیری نشد.
در افراد مبتلا به نقرس مزمن، شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که آلوپورینول (100 تا 300 میلی‌گرم در روز) در مقایسه با فبوکسوستات (80 میلی‌گرم در روز)، ممکن است تعداد حملات نقرس حاد را کاهش ندهد، و می‌تواند در دستیابی به سطوح اورات سرم هدف، بدون افزایش موارد خروج از مطالعه به دلیل نرخ AEها یا عوارض جانبی جدی، کمتر موثر باشد. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این تخمین‌ها را تغییر خواهند داد. پسرفت توفوس برای محاسبه تفاوت‌های گروهی به اندازه کافی گزارش نشد. درد و عملکرد بیمار اندازه‌گیری نشدند.
در افراد مبتلا به نقرس مزمن، آلوپورینول (تا 600 میلی‌گرم در روز) در مقایسه با بنزبرومارون (تا 200 میلی‌گرم در روز)، ممکن است تعداد حملات نقرس حاد را کاهش ندهد (شواهد با کیفیت پائین)، احتمالا نسبت دستیابی به سطوح اورات سرم هدف، یا موارد خروج از مطالعه را به دلیل نرخ AEها یا عوارض جانبی جدی افزایش نمی‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط). انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این تخمین‌ها را تغییر خواهند داد. پسرفت توفوس برای محاسبه تفاوت‌های گروهی به اندازه کافی گزارش نشد و درد و عملکرد نیز اندازه‌گیری نشدند.
به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه که نشان دهنده وجود سوگیری بالقوه و عدم دقت (imprecision) احتمالی بود، سطح شواهد تنزل داده شد. تمام مقایسه‌های دیگر فقط توسط مطالعات کوچک و منفرد، که نتیجه‌گیری‌ها را محدود کردند، پشتیبانی شد.
این مرور شواهدی را با کیفیت پائین تا متوسط ارائه کرد که نشان دهنده تاثیرات مشابه بر خروج از مطالعه ناشی از AEها و SAEها و بروز حملات نقرس حاد هنگام مقایسه آلوپورینول (100 تا 600 میلی‌گرم در روز) با دارونما، بنزبرومارون (100 تا 200 میلی‌گرم در روز) یا فبوکسوستات (80 میلی‌گرم در روز) بود. زمانی که آلوپورینول با بنزبرومارون مقایسه شد، شواهدی با کیفیت متوسط مبنی بر وجود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبتی از شرکت‌کنندگان که به اورات سرم هدف دست یافتند، وجود داشت. با این حال، بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین، آلوپورینول نسبت به دارونما موفق‌تر به نظر می‌رسید و ممکن است نسبت به فبوکسوستات (80 میلی‌گرم در روز) در دستیابی به سطح سرمی اورات هدف (6 میلی‌گرم/دسی‌لیتر یا کمتر؛ 0.36 میلی‌مول/لیتر یا کمتر) موفقیت کمتری داشته باشد. مطالعات منفرد هیچ تفاوتی را در کاهش درد با آلوپورینول (300 میلی‌گرم در روز) در مقایسه با دارونما در طول 10 روز گزارش نکردند، هیچ تفاوتی در پسرفت توفوس با آلوپورینول (200 تا 300 میلی‌گرم در روز) در مقایسه با فبوکسوستات (80 میلی‌گرم در روز) نیز گزارش نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا ارزیابی کلی شرکت‌کنندگان از موفقیت درمان گزارشی را ارائه ندادند، و‌انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه مفید خواهد بود.
آلوپورینول (allopurinol)، یک مهار کننده گزانتین اکسیداز (xanthine oxidase)، یکی از موثرترین داروهای کاهش دهنده اورات (urate) است و اغلب در درمان نقرس (gout) مزمن استفاده می‌شود.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف آلوپورینول در مقایسه با دارونما (placebo) و دیگر درمان‌های کاهش دهنده اورات برای درمان نقرس مزمن.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE را تا 14 ژانویه 2014 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین چکیده مقالات کالج روماتولوژی آمریکا (ACR) و لیگ اروپایی علیه روماتیسم (EULAR) را از سال 2011 تا 2012، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و بانک‌های اطلاعاتی آژانس نظارتی بی‌خطری داروها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی‌های بالینی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (CCTs) که آلوپورینول را با دارونما یا یک درمان فعال در بزرگسالان مبتلا به نقرس مزمن مقایسه کردند.
داده‌ها را با استفاده از روش‌های استاندارد مرورهای کاکرین استخراج و آنالیز کردیم. پیامدهای اصلی مورد نظر عبارت بودند از فراوانی حملات نقرس حاد، نرمال شدن سطح اورات سرم، درد، عملکرد، پسرفت توفوس (tophus)، خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (AE) و عوارض جانبی جدی (SAE). کیفیت مجموعه شواهد مربوط به این پیامدها را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 11 کارآزمایی (4531 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که آلوپورینول (دوزهای مختلف) را با دارونما (دو کارآزمایی)؛ فبوکسوستات (febuxostat) (چهار کارآزمایی)؛ بنزبرومارون (benzbromarone) (دو کارآزمایی)؛ کلشی‌سین (colchicine) (یک کارآزمایی)؛ پروبنسید (probenecid) (یک کارآزمایی)؛ آلوپورینول پیوسته (continuous) را در برابر آلوپورینول متناوب (intermittent) (یک کارآزمایی) و دوزهای مختلف آلوپورینول (یک کارآزمایی) را مقایسه کردند. فقط یک کارآزمایی در تمام زمینه‌ها دارای خطر پائین سوگیری (bias) بود. آلوپورینول را در برابر دارونما به عنوان مقایسه اصلی و آلوپورینول را در برابر فبوکسوستات و در برابر بنزبرومارون به عنوان فعال‌ترین مقایسه‌های بالینی مرتبط در نظر گرفتیم و گزارش‌دهی را در اینجا محدود به این مقایسه‌ها کردیم.
شواهدی با کیفیت متوسط از یک کارآزمایی (57 شرکت‌کننده) نشان داد که مصرف روزانه آلوپورینول 300 میلی‌گرم احتمالا نرخ حملات نقرس را کاهش نمی‌دهد (2/26 با آلوپورینول در برابر 3/25 با دارونما؛ خطر نسبی (RR): 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 3.52) اما نسبتی را از شرکت‌کنندگان که به اورات سرم هدف طی 30 روز دست می‌یابند، افزایش می‌دهد (25/26 با آلوپورینول در برابر 0/25 با دارونما، RR: 49.11؛ 95% CI؛ 3.15 تا 765.58؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 1). در دو مطالعه (453 شرکت‌کننده)، افزایش قابل‌توجهی در موارد خروج از مطالعه به دلیل AE (معادل 6% با آلوپورینول در برابر 4% با دارونما، RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.61 تا 3.08) یا SAE (معادل 2% با آلوپورینول در برابر 1% با دارونما، RR: 1.93؛ 95% CI؛ 0.48 تا 7.80) وجود نداشت. یک کارآزمایی هیچ تفاوتی را در کاهش درد یا پسرفت توفوس نشان نداد، اما داده‌های پیامد یا معیارهای واریانس را به اندازه کافی گزارش نکرد به همین دلیل نتوانستیم تفاوت‌های میان گروه‌ها را محاسبه کنیم. هیچ یک از کارآزمایی عملکرد را گزارش نکردند.
شواهدی با کیفیت پائین از سه کارآزمایی (1136 شرکت‌کننده) نشان داد که ممکن است هیچ تفاوتی در بروز حملات نقرس حاد با آلوپورینول تا 300 میلی‌گرم در روز در برابر فبوکسوستات 80 میلی‌گرم در روز طی هشت تا 24 هفته وجود نداشته باشد (21% با آلوپورینول در برابر 23% با فبوکسوستات، RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.1)؛ با این حال تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان ممکن است به سطح اورات سرم هدف (چهار کارآزمایی؛ 2618 شرکت‌کننده) با فبوکسوستات 80 میلی‌گرم در روز در برابر آلوپورینول 300 میلی‌گرم در روز دست یابند (38% با آلوپورینول در برابر 70% با فبوکسوستات، RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.65؛ NNTB با فبوکسوستات: 4). دو کارآزمایی هیچ تفاوتی را در پسرفت توفوس میان آلوپورینول و فبوکسوستات در یک دوره 28 تا 52 هفته‌ای گزارش نکردند؛ اما از آنجایی که نویسندگان کارآزمایی واریانس را ارائه ندادند، نتوانستیم تفاوت میانگین میان گروه‌ها را محاسبه کنیم. کارآزمایی‌ها کاهش درد یا عملکرد را گزارش نکردند. شواهدی با کیفیت متوسط از داده‌های تجمیع شده از سه کارآزمایی (2555 شرکت‌کننده) که آلوپورینول تا 300 میلی‌گرم در روز را در برابر فبوکسوستات 80 میلی‌گرم در روز مقایسه کردند، هیچ تفاوتی را در تعداد موارد خروج از مطالعه به دلیل AE (معادل 7% با آلوپورینول در برابر 8% با فبوکسوستات، RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.26) یا SAE (معادل 4% با آلوپورینول در برابر 4% با فبوکسوستات، RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.82) در یک دوره 24 تا 52 هفته‌ای نشان ندادند.
شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی (65 شرکت‌کننده) نشان داد که ممکن است هیچ تفاوتی در بروز حملات نقرس حاد با آلوپورینول تا 600 میلی‌گرم در روز در مقایسه با بنزبرومارون تا 200 میلی‌گرم در روز طی یک دوره چهار ماهه وجود نداشته باشد (0/30 با آلوپورینول در برابر 1/25 با بنزبرومارون، RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.58). بر اساس نتایج تجمعی دو کارآزمایی (102 شرکت‌کننده)، شواهدی با کیفیت متوسط مبنی بر عدم وجود تفاوت احتمالی در نسبتی از شرکت‌کنندگان که به سطح اورات سرم هدف با آلوپورینول در برابر بنزبرومارون دست یافتند، وجود داشت (58% با آلوپورینول در برابر 74% با بنزبرومارون، RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.11). شواهدی با کیفیت پائین از دو مطالعه نشان داد که ممکن است تفاوتی در تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل AE از درمان کناره‌گیری کردند با آلوپورینول در برابر بنزبرومارون طی یک دوره چهار تا نه ماه وجود نداشته باشد (6% با آلوپورینول در برابر 7% با بنزبرومارون، RR تجمعی: 0.80؛ 95% CI؛ 0.18 تا 3.58). هیچ موردی از SAE وجود نداشت. آنها پسرفت توفوس، درد و عملکرد را گزارش نکردند.
تمام مقایسه‌های دیگر فقط توسط مطالعات کوچک و منفرد، که نتیجه‌گیری‌ها را محدود کردند، پشتیبانی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.