پیام‌های کلیدی
درمان‌هایی که به لخته شدن خون کمک می‌کنند (به نام «درمان‌های هموستاتیک» (haemostatic therapies)) ممکن است به افرادی که به دلیل خونریزی در مغز (به نام «خونریزی داخل مغزی») دچار سکته مغزی می‌شوند، کمک کنند.
– ترانسفیوژن پلاکت احتمالا به افرادی که حین مصرف دارویی مانند آسپرین دچار خونریزی داخل مغزی شده‌اند، آسیب می‌رساند.
- تمام درمان‌های دیگر نه آسیبی را نشان دادند و نه مزیتی را.
- 13 مطالعه در حال انجام به بررسی درمان‌های هموستاتیک پس از خونریزی داخل مغزی می‌پردازند و نتایج آنها ممکن است نتیجه‌گیری‌ها را تغییر دهند.
خونریزی داخل مغزی چیست؟
بیش از یک دهم از تمامی سکته‌های مغزی ناشی از خونریزی داخل مغزی هستند. هرچه خونریزی بزرگتر باشد، بیشتر احتمال دارد باعث مرگ شود. تقریبا یک پنجم خونریزی‌های داخل مغزی به‌طور قابل توجهی بزرگ می‌شوند، بیشتر در سه ساعت نخست پس از شروع خونریزی.
چگونه درمان‌های هموستاتیک می‌توانند پیامد پس از خونریزی داخل مغزی را بهبود بخشند؟
درمان‌های هموستاتیک ممکن است سرعت خونریزی و آسیب مغزی را کاهش دهند، به ویژه اگر بلافاصله پس از شروع خونریزی انجام شوند، موجب نقاهت بهتری می‌شوند.
با این حال، درمان‌های هموستاتیک ممکن است عوارض جانبی ناخواسته‌ای را به دلیل لخته شدن خون ایجاد کنند، مانند حملات قلبی، سکته مغزی، و لخته شدن خون در ریه‌ها.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های هموستاتیک مانند ترانسفیوژن پلاکت، داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک (عمدتا ترانکسامیک اسید (tranexamic acid))، فاکتور انعقادی 7 یا کنسانتره کمپلکس پروترومبین باعث بهبود ریکاوری افراد مبتلا به سکته مغزی به دلیل خونریزی داخل مغزی می‌شوند یا خیر.
همچنین می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های هموستاتیک تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد کردند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی بودیم که شامل افراد مبتلا به خونریزی داخل مغزی بوده و درمان‌های هموستاتیک را با مراقبت‌های استاندارد، دارونما (placebo) (درمان ظاهری)، یا یک درمان جایگزین برای لخته شدن خون مقایسه کردند.
درمان‌ها را به چهار گروه تقسیم کردیم: فاکتور انعقاد 7 در برابر دارونما، داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک در برابر دارونما، ترانسفیوژن پلاکت در برابر مراقبت استاندارد برای افرادی که قبلا داروی آنتی‌پلاکت مصرف کردند (داروهایی که از تشکیل لخته‌های خونی پیشگیری می‌کنند مانند آسپرین) و پلاسمای تازه منجمد (یک فرآورده خونی ساخته‌شده از قسمت مایع خون کامل که برای درمان افراد دارای فاکتورهای انعقاد خون پائین استفاده می‌شود) در برابر کنسانتره کمپلکس پروترومبین (که باعث لخته شدن خون می‌شود) برای افرادی که قبلا وارفارین (warfarin) (دارویی که معمولا برای درمان و پیشگیری از لخته شدن خون استفاده می‌شود) مصرف کردند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند تعداد مطالعه، روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 20 کارآزمایی بالینی را شامل 4652 فرد مبتلا به خونریزی داخل مغزی پیدا کردیم.
فاکتور انعقادی 7 احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بهبودی نقاهت، کاهش خونریزی بیشتر، مرگ‌ومیر یا تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کند.
داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بهبودی نقاهت، کاهش جزئی در خونریزی بیشتر طی 24 ساعت؛ و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر، تاثیرات ناخواسته، خلق‌وخو، حافظه و کیفیت زندگی ایجاد می‌کنند.
ترانسفیوژن پلاکت احتمالا ریکاوری را در افرادی که قبلا داروی آنتی‌پلاکت مصرف می‌کردند بدتر می‌کند، اما تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خونریزی بیشتر، مرگ‌ومیر یا تاثیرات ناخواسته دارد.
شواهد در مورد تاثیر عوامل مختلف انعقاد خون برای افرادی که قبلا وارفارین مصرف می‌کردند، بسیار نامطمئن است و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان آنها از نظر بهبودی، خونریزی بیشتر، مرگ‌ومیر و تاثیرات ناخواسته وجود دارد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اگرچه 20 مطالعه را شامل 4652 نفر پیدا کردیم، آنها در چهار مقایسه مختلف از درمان‌های هموستاتیک پخش شدند. این بدان معناست که بسیاری از مطالعات به اندازه کافی دقیق نبودند و ممکن بود مزایای کوچک اما مهم را از دست داده باشند. دو مورد از مقایسه‌ها هرکدام فقط شامل یک مطالعه بودند. هشت مطالعه از دارونما استفاده کردند، اما در مطالعات دیگر این امر امکان‌پذیر است که افراد از درمان‌هایی که دریافت کردند، آگاه بوده‌اند، که ممکن است نتایج را دچار سوگیری (bias) کرده باشد. برخی از مطالعات داده‌هایی را در مورد تمام پیامدهایی که قصد ارزیابی آنها را داشتیم، ارائه نکردند. اطلاعات بیشتر از 13 مطالعه که در زمان این مرور در حال انجام بودند، در دسترس قرار خواهد گرفت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، در واقع مرور قبلی سال 2018 را به‌روز می‌کند. شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
در این مرور کاکرین به‌روز شده با حضور 20 RCT شامل 4652 شرکت‌کننده، rFVIIa احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کاهش مرگ‌ومیر یا وابستگی پس از ICH خودبه‌خودی با یا بدون جراحی می‌شود؛ داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کاهش میزان مرگ‌ومیر یا وابستگی پس از ICH خودبه‌خودی ایجاد می‌کنند، اما موجب کاهش جزئی در گسترش ICH طی 24 ساعت می‌شوند؛ ترانسفیوژن پلاکت احتمالا میزان مرگ‌ومیر یا وابستگی را پس از ICH مرتبط با آنتی‌پلاکت افزایش می‌دهد؛ شواهد در مورد تاثیر PCC در مقایسه با FFP بر مرگ‌ومیر یا وابستگی پس از ICH مرتبط با آنتی‌کوآگولانت بسیار نامطمئن است. سیزده RCT در حال انجام هستند و احتمالا قطعیت تخمین‌های ارائه شده را از تاثیر درمان افزایش می‌دهند.
پیامد پس از خونریزی داخل مغزی (intracerebral haemorrhage; ICH) خودبه‌خودی (غیر تروماتیک) حاد تحت تاثیر حجم هماتوم (haematoma) قرار می‌گیرد. گسترش ICH حدود 20% از افراد مبتلا به ICH حاد را درگیر می‌کند. درمان اولیه هموستاتیک (haemostatic therapy) ممکن است پیامد آن را با محدود کردن گسترش ICH بهبود بخشد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2006 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2018 به‌روز شد.
بررسی 1. تاثیرات کلاس‌های جداگانه درمان‌های هموستاتیک، در مقایسه با دارونما (placebo) یا کنترل باز، در بزرگسالان مبتلا به ICH خودبه‌خودی حاد، و 2. تاثیرات هر دسته از درمان‌های هموستاتیک با توجه به استفاده و نوع داروی آنتی‌ترومبوتیک پیش از شروع ICH.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی در کاکرین، CENTRAL (شماره 8، سال 2022)؛ MEDLINE Ovid، و Embase Ovid را در 12 سپتامبر 2022 جست‌وجو کردیم. در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشرشده، در حال انجام و منتشرنشده بیشتر، کتاب‌شناختی‌های (bibliography) مقالات مرتبط را غربالگری کرده و پایگاه‌های ثبت بین‌المللی RCTها را در سپتامبر 2022 جست‌وجو کردیم.
RCTهای مربوط به هر نوع مداخله هموستاتیک (یعنی درمان‌های پروکوآگولانت مانند کنسانتره‌های فاکتور لخته شدن خون (clotting factor concentrates)، داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک، ترانسفیوژن پلاکت، یا عواملی برای معکوس کردن عملکرد داروهای آنتی‌ترومبوتیک) را برای ICH خودبه‌خودی حاد، در مقایسه با دارونما، کنترل باز، یا یک مقایسه‌کننده فعال در این مرور گنجاندیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامد اولیه، مرگ‌ومیر/وابستگی (مقیاس اصلاح‌شده رنکین (modified Rankin Scale; mRS) از 4 تا 6) تا روز 90 بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از گسترش ICH در تصویربرداری از مغز پس از 24 ساعت، همه عوارض جانبی جدی، عوارض جانبی ترومبوآمبولیک، مرگ‌ومیر به هر علتی، کیفیت زندگی، خلق‌وخو، عملکرد شناختی، امتیاز شاخص بارتل (Barthel Index)، و مرگ‌ومیر یا وابستگی اندازه‌گیری شده بر اساس مقیاس پیامد گسترش بیماری گلاسکو (Extended Glasgow Outcome Scale) تا روز 90.
تعداد 20 RCT را شامل 4652 شرکت‌کننده وارد کردیم: نه RCT درباره فاکتور فعال نوترکیب هفت (recombinant activated factor VII; rFVIIa) در برابر دارونما/کنترل باز (1549 شرکت‌کننده)، هشت RCT درباره داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک در برابر دارونما/کنترل باز (2866 شرکت‌کننده)، یک RCT درباره ترانسفیوژن پلاکت در برابر کنترل باز (190 شرکت‌کننده)، و دو RCT درباره کنسانتره‌های کمپلکس پروترومبین (prothrombin complex concentrates; PCC) در برابر پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP) (47 شرکت‌کننده). چهار مورد (20%) از RCTها در تمام معیارها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند.
برای مصرف rFVIIa در برابر دارونما/کنترل باز برای ICH خودبه‌خودی با یا بدون جراحی، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر/وابستگی تا روز 90 وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.05؛ 7 RCT؛ 1454 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در گسترش ICH میان گروه‌ها یافتیم (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.16؛ 4 RCT؛ 220 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تمام عوارض جانبی جدی و مرگ‌ومیر به هر علتی میان گروه‌ها وجود داشت (همه عوارض جانبی جدی: RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.22؛ 2 RCT؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ مرگ‌ومیر به هر علتی: RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.08؛ 8 RCT؛ 1544 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
برای داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک در برابر دارونما/کنترل باز برای ICH خودبه‌خودی، هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر/وابستگی تا روز 90 دیده نشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.07؛ 5 RCT؛ 2683 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). کاهش جزئی را در گسترش ICH با داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک در ICH خودبه‌خودی در مقایسه با دارونما/کنترل باز مشاهده کردیم (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.76 تا 0.96؛ 8 RCT؛ 2866 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تمام عوارض جانبی جدی و مرگ‌ومیر به هر علتی میان گروه‌ها وجود داشت (همه عوارض جانبی جدی: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.39؛ 4 RCT؛ 2599 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا؛ مرگ‌ومیر به هر علتی: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.18؛ 8 RCT؛ 2866 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی، خلق‌وخو یا عملکرد شناختی وجود داشت (کیفیت زندگی: تفاوت میانگین (MD): 0؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ 2 RCT؛ 2349 شرکت‌کننده؛ خلق‌وخو: MD: 0.30؛ 95% CI؛ 1.98- تا 2.57؛ 2 RCT؛ 2349 شرکت‌کننده؛ عملکرد شناختی: MD: -0.37؛ 95% CI؛ 1.40- تا 0.66؛ 1 RCT؛ 2325 شرکت‌کننده؛ همگی دارای شواهد با قطعیت بالا).
ترانسفیوژن پلاکت در مقایسه با کنترل باز احتمالا میزان مرگ‌ومیر/وابستگی را تا روز 90 برای ICH مرتبط با آنتی‌پلاکت افزایش می‌دهد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.61؛ 1 RCT؛ 190 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در گسترش ICH میان گروه‌ها پیدا کردیم (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.92؛ 1 RCT؛ 153 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تمام عوارض جانبی جدی و مرگ‌ومیر به هر علتی میان گروه‌ها وجود داشت (همه عوارض جانبی جدی: RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.16؛ 1 RCT؛ 190 شرکت‌کننده؛ مرگ‌ومیر به هر علتی: RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.28؛ 1 RCT؛ 190 شرکت‌کننده؛ هر دو دارای شواهد با قطعیت متوسط).
برای PCC در برابر FFP برای ICH مرتبط با آنتی‌کوآگولانت، شواهد در مورد تاثیر آنها بر مرگ‌ومیر/وابستگی در روز 90، گسترش ICH، همه عوارض جانبی جدی و مرگ‌ومیر به هر علتی میان گروه‌ها بسیار نامطمئن بود (مرگ‌ومیر/وابستگی تا روز 90: RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.90؛ 1 RCT؛ 37 شرکت‌کننده؛ گسترش ICH: RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.22؛ 1 RCT؛ 36 شرکت‌کننده؛ همه عوارض جانبی جدی: RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.02 تا 3.74؛ 1 RCT؛ 5 شرکت‌کننده؛ مرگ‌ومیر به هر علتی: RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.56؛ 2 RCT؛ 42 شرکت‌کننده؛ همگی دارای شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.